項(xiàng)秀英, 盧杰

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病科(廣東廣州 510405); 2佛山市中醫(yī)院耳鼻咽喉科(廣東佛山 528000)

聲帶息肉是由于接觸刺激性因子、呼吸道感染、不良發(fā)聲習(xí)慣、用聲過(guò)度等導(dǎo)致的一種聲帶固有層淺層良性增生性嗓音疾病，其臨床以聲音嘶啞，甚者出現(xiàn)呼吸困難、窒息為主要表現(xiàn)[1-2]。研究表明，嗓音疾病發(fā)病率越來(lái)越高，其不僅造成患者發(fā)聲功能障礙，而且限制患者日常生活工作，降低生活質(zhì)量[3-4]。此外，由于聲帶息肉造成患者發(fā)音改變，工作交流等受限，極易誘發(fā)患者不同程度的心理狀態(tài)變化，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，進(jìn)一步加劇病情[5-6]。目前臨床常采用藥物療法、嗓音訓(xùn)練、手術(shù)療法等治療聲帶息肉，其中藥物療法療效有一定局限，而手術(shù)療法切除息肉是臨床較為常用的治療方法[7]。目前多數(shù)息肉可通過(guò)纖維喉鏡、電子喉鏡、支撐喉鏡輔助下手術(shù)切除[8-9]。然而，手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，加之手術(shù)方式、術(shù)者技術(shù)熟練程度、術(shù)后康復(fù)方案、息肉性質(zhì)等因素常常影響患者術(shù)后恢復(fù)效果，導(dǎo)致患者在選擇接受手術(shù)治療時(shí)常伴有較大心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間，術(shù)后聲帶功能恢復(fù)效果不盡如人意[10]。研究亦證實(shí)，聲帶息肉患者術(shù)前嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)評(píng)分中情感(emotional，E)、生理(physical，P)及功能(function，F(xiàn))得分均較高，而術(shù)后則有所降低，反映了聲帶疾患與心理及功能的相互影響[11]。中醫(yī)心理干預(yù)療法具有悠久的歷史，臨床發(fā)現(xiàn)該療法能夠緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，但該療法能否改善聲帶息肉患者圍手術(shù)期不良心理、促進(jìn)聲帶功能康復(fù)，目前相關(guān)研究尚較少見(jiàn)。本研究采用中醫(yī)心理干預(yù)圍手術(shù)期聲帶息肉患者，觀察該療法對(duì)聲帶功能及患者不良情緒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月1日至2017年3月1日就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門(mén)診、確診為聲帶息肉并有手術(shù)指征且接受手術(shù)治療的患者46例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)患者進(jìn)入本研究的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組23例，其中男8例，女15例；年齡28～52歲，平均(41.3±10.5)歲；病程3個(gè)月至2年。對(duì)照組23例，其中男10例，女13例；年齡20～53歲，平均(42.4±9.3)歲；病程3個(gè)月至2.5年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用耳鼻喉科學(xué)》[12]中“聲帶息肉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：(1)有過(guò)度用聲、不良發(fā)聲習(xí)慣、上呼吸道感染等病史；(2)臨床以聲音嘶啞，伴喉嚨干燥或瘙癢感或咳嗽咯痰或呼吸困難為主要癥狀；(3)鼻咽喉鏡示：一側(cè)或雙側(cè)聲帶邊緣有白色或粉紅色的半透明腫物，聲帶表面光滑，和(或)帶蒂；(4)病理檢查示：聲帶息肉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述“聲帶息肉”診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；(3)擬接受全麻支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)治療；(4)病程3～36個(gè)月；(5)年齡18～65歲；(6)所有患者均自愿參加并能自主配合中醫(yī)心理干預(yù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)、腎功能障礙、肝功能障礙、消化道系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重要臟器嚴(yán)重疾病者；(2)伴有艾滋病、結(jié)核病、肝炎等傳染性疾病者；(3)存在明顯的支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)禁忌證者；(4)伴明顯的凝血功能異常、近期存在感染性疾病且未治愈者；(5)既往存在明顯焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)者；(6)妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn) (1)試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，需要緊急處置者；(2)患者病情變化，需要?？苹蜣D(zhuǎn)院治療者；(3)術(shù)后病情不穩(wěn)定，伴較多并發(fā)癥者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)入組后未接受相應(yīng)組別的干預(yù)措施；(2)接受干預(yù)措施的療程不滿足預(yù)設(shè)時(shí)間者；(3)主要資料收集不全者。

1.7 干預(yù)措施 對(duì)照組：所有患者均接受全麻下支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)，所有患者手術(shù)均由同一組麻醉師、醫(yī)師及護(hù)士執(zhí)行。術(shù)后均予常規(guī)護(hù)理及對(duì)癥支持治療。觀察組：所有患者均接受全麻下支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)，具體操作方法同對(duì)照組，且全部患者手術(shù)均由對(duì)照組的同一組麻醉師、醫(yī)師及護(hù)士執(zhí)行。所有患者圍手術(shù)期(術(shù)前1周至術(shù)后1周)均接受中醫(yī)心理干預(yù)，具體方法如下：(1)術(shù)前，采用順情從欲法、移情易性法、安慰開(kāi)導(dǎo)法、疏神開(kāi)心法等中醫(yī)心理干預(yù)手段，熱情接待患者，了解患者心理狀態(tài)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，詳細(xì)解答患者所擔(dān)心的問(wèn)題，解釋治療流程，告知術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，以及治療過(guò)程中可能發(fā)生的情況及相應(yīng)處理措施。并根據(jù)患者辨證，遵循“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐”原則，采用情志相勝法、以情制情法等中醫(yī)情志療法，囑患者晚睡前聽(tīng)相應(yīng)的五行音樂(lè)并配合腹式呼吸，30 min/次，每晚1次。(2)術(shù)后，采用順情從欲法、安慰開(kāi)導(dǎo)法等中醫(yī)心理干預(yù)手段，疏導(dǎo)患者心理負(fù)擔(dān)，并告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的不適，囑其盡量禁聲，指導(dǎo)患者術(shù)后1周每天行頸前經(jīng)絡(luò)按摩，囑睡前聽(tīng)相應(yīng)的五行音樂(lè)及腹式呼吸，30 min/次，每晚1次。

1.8 觀察指標(biāo) (1)自我主觀嗓音障礙評(píng)定：于干預(yù)前1周、干預(yù)結(jié)束1周后分別應(yīng)用Jacobson等[13]研制的VHI評(píng)定嗓音疾患對(duì)患者心理、生理及功能等的影響。VHI量表主要包括P、E及F三大部分，總體評(píng)價(jià)為T(mén)(total, T)，每部分包含10個(gè)問(wèn)題，相對(duì)應(yīng)的答案為癥狀發(fā)生的頻率(0分代表沒(méi)有，1分代表很少，2分代表有時(shí)，3分代表經(jīng)常，4分代表總是)，每部分總分為0～40分，最后把三大部分分值相加得出總分(T)。如果每一部分分值越高則表示嗓音疾患對(duì)患者某一方面影響較大，而總分越高則表示患者發(fā)聲障礙的主觀評(píng)估越嚴(yán)重[14]。(2)抑郁狀態(tài)評(píng)定：于干預(yù)前1周、干預(yù)結(jié)束1周后(術(shù)后1周)分別使用Zung教授[15]研制的抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)評(píng)估患者抑郁程度變化。SDS量表主要評(píng)價(jià)內(nèi)容為患者軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙、精神性情感狀態(tài)、抑郁心理狀態(tài)等特異性癥狀，其能夠直接評(píng)估患者的抑郁主觀感受。SDS量表由20個(gè)子條目構(gòu)成，每個(gè)子條目根據(jù)癥狀發(fā)生的頻率有相應(yīng)的答案(沒(méi)有或很少時(shí)間、小部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間)，每個(gè)子條目相應(yīng)的正向得分為1～4分，反向得分為4～1分。標(biāo)準(zhǔn)分=所有子條目得分之和乘以1.25的整數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)分<50分，代表患者無(wú)抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分為50～59分，代表患者輕度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分為60～69分，代表患者中度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥70分，代表患者重度抑郁。(3)焦慮程度評(píng)定：于干預(yù)前1周、干預(yù)結(jié)束1周后分別使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)評(píng)估患者焦慮程度變化。HAMA量表由Hamilton于1959年研制，是臨床上用于焦慮癥診斷及病情程度劃分的重要依據(jù)[16]。HAMA總分≥29分，提示嚴(yán)重焦慮可能；21～28分，提示肯定有明顯焦慮；14～20分，提示肯定有焦慮；7～13分，提示可能有焦慮；≤6分，提示無(wú)焦慮癥狀。(4)安全性指標(biāo)：觀察干預(yù)前后兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)的改變，并記錄試驗(yàn)過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者VHI評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者VHI量表P、E、F、T得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。干預(yù)后，兩組患者VHI量表P、E、F、T得分較干預(yù)前均明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者VHI量表P、E、T得分較對(duì)照組同期均明顯更低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后VHI評(píng)分比較 分

注：* 與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對(duì)照組干預(yù)后比較P<0.05

2.2 干預(yù)前后患者SDS、HAMA評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者SDS、HAMA量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。干預(yù)后，兩組患者SDS、HAMA量表得分較干預(yù)前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者SDS、HAMA量表得分較對(duì)照組同期均明顯更低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SDS、HAMA評(píng)分比較 分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05； △與對(duì)照組干預(yù)后比較P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 治療的整個(gè)過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)患者因干預(yù)措施而退出本研究。

3 討論

聲帶息肉的形成是由于超負(fù)荷的發(fā)聲造成了喉黏膜的損傷，引起了黏膜組織的增生、水腫及滲出[17]。研究發(fā)現(xiàn)[18]，不良的心理狀態(tài)可使喉部肌肉過(guò)分緊張，聲韌帶因外張力過(guò)高，引起聲門(mén)負(fù)壓增大，使得任克間隙積聚滲液，形成聲帶息肉。術(shù)后聲帶出現(xiàn)水腫充血，在恢復(fù)期過(guò)程中患者可出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難，而尚未痊愈的創(chuàng)面使得患者擔(dān)憂說(shuō)話，導(dǎo)致聲帶負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)氣息聲，進(jìn)而限制聲帶恢復(fù)，加劇患者焦慮狀態(tài)[19]。盡管許多患者并未意識(shí)到自己可能伴隨不同程度的焦慮、抑郁等消極情緒，但VHI量表可從側(cè)面反映患者心理感受及反應(yīng)，VHI分值越高表示心理狀態(tài)越不理想。

中醫(yī)認(rèn)為，情志是人類(lèi)機(jī)體的精神狀態(tài)，是人對(duì)外界食物和現(xiàn)象所做的情緒反應(yīng)，屬狹義之神的范疇，為“情”和“志”的合稱，包括“七情”和“五志”[20]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”等，說(shuō)明了中醫(yī)對(duì)精神心理、情緒、氣機(jī)等因素與人形神健康相關(guān)性的重視。從內(nèi)因而言，機(jī)體出現(xiàn)精神不能內(nèi)守與性格及發(fā)展水平有密切的關(guān)系。在辨證論治過(guò)程中，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“形神合一”，認(rèn)為中醫(yī)心理干預(yù)對(duì)疾病預(yù)后發(fā)展起著十分重要的作用。

中醫(yī)心理干預(yù)源于中醫(yī)傳統(tǒng)心理療法，是基于整體觀并通過(guò)借助言語(yǔ)、行為及特定的場(chǎng)景調(diào)動(dòng)患者防病治病的積極性，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的一種心理療法，屬于中醫(yī)情志學(xué)范疇[21]。中醫(yī)心理干預(yù)所強(qiáng)調(diào)的是身心合一的整體狀態(tài)，是體現(xiàn)了人與自然的相互聯(lián)系。其中，情志療法最能體現(xiàn)辨證論治的核心，既保留了傳統(tǒng)中醫(yī)治療疾病的思路，又與現(xiàn)代心理療法有所區(qū)別。人的情志活動(dòng)是五臟精氣活動(dòng)的產(chǎn)物，而五臟六腑的功能又依賴氣機(jī)的協(xié)調(diào)?，F(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，七情可通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)及激素水平和作用，降低機(jī)體免疫功能而引起發(fā)病[22]。然而，深入探討情志的病因病機(jī)與臟腑的關(guān)系，以提高有效防治情志病，仍是目前研究的難點(diǎn)，而解決此問(wèn)題關(guān)鍵在于明晰情志的概念和界定情志病的內(nèi)涵[23]。這也提示了在運(yùn)用情志法治療不良情緒患者的過(guò)程中，醫(yī)者可依靠的重點(diǎn)仍在中醫(yī)整體觀與辨證論治的結(jié)合，但需要更多的探索及辨析中醫(yī)傳統(tǒng)心理干預(yù)的內(nèi)涵，以拓寬治療身心疾病的思路。

臨床上，醫(yī)者不僅關(guān)注疾病發(fā)生發(fā)展，也逐漸認(rèn)識(shí)到心理與疾病相互關(guān)系，在疾病治療過(guò)程中減少因疾病帶來(lái)的不良情緒或心理可促進(jìn)疾病的恢復(fù)。中醫(yī)心理干預(yù)結(jié)合了辯證整體觀、五行理論，從行為指導(dǎo)、認(rèn)知指引及情緒梳理入手，聲帶息肉患者在手術(shù)前可了解手術(shù)的方式、可能引起的不適及緩解過(guò)于緊張的情緒，通過(guò)辯證音樂(lè)有針對(duì)性的個(gè)體化方案，讓患者可以保持更好的情緒狀態(tài)及睡眠質(zhì)量，同時(shí)頸部按摩舒緩頸部肌肉、減少喉部肌肉對(duì)聲帶的拉伸，讓術(shù)后的聲帶可盡快恢復(fù)。本研究初步證實(shí)，在圍手術(shù)期采用中醫(yī)心理干預(yù)可明顯提高聲帶息肉患者術(shù)后恢復(fù)速度、緩解不良情緒，鞏固術(shù)后的治療效果。