董照剛， 鄭喜勝， 馮永利， 常新會， 白斌， 杜玉明

1南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(河南南陽 473000)； 2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(河南鄭州 450000)

膿毒癥迄今為止仍是重癥醫(yī)學(xué)最大挑戰(zhàn)和最致命的疾病之一，是重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的主要原因之一[1-2]。膿毒癥早期炎癥反應(yīng)過于激烈，可造成嚴(yán)重的組織損傷和多器官功能衰竭，隨著病情的進(jìn)展代償性抗炎反應(yīng)增強(qiáng)，正常的免疫平衡被打破，宿主喪失對感染的正常抵御能力，繼發(fā)更嚴(yán)重的感染，造成患者的高病死率[3]。膿毒性休克是嚴(yán)重膿毒癥的特殊類型，由嚴(yán)重感染引起的循環(huán)功能衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍不能逆轉(zhuǎn)的組織低灌注和低血壓，病死率高達(dá)40%以上[4-5]。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)和序貫器官衰竭評分(SOFA)為膿毒癥的傳統(tǒng)評估方法，雖然客觀但評估過程較為繁瑣。因此，尋找更為簡單有效的生物學(xué)標(biāo)記物是目前研究的熱點(diǎn)。肝素結(jié)合蛋白(HBP)有研究顯示可增強(qiáng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管屏障功能失調(diào)，造成器官功能紊亂，參與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展[6]。LL-37為內(nèi)源性抗菌多肽類物質(zhì)的成員之一，可調(diào)節(jié)非免疫細(xì)胞和免疫細(xì)胞釋放的炎癥因子，具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的功能[7]。在肺結(jié)核、支氣管哮喘、冠心病和卵巢癌中均有研究[8-11]。HBP和LL-37在膿毒癥預(yù)后評估中的價值還研究較少，且患者外周血中HBP、LL-37的檢測具有簡單便捷的優(yōu)點(diǎn)，可隨時檢測并關(guān)注其水平變化。故本研究通過檢測HBP和LL-37在膿毒癥患者中的表達(dá)水平，以期為膿毒癥預(yù)后評估提供一定的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，收集2016年1月至2018年12月在我院ICU接受治療的膿毒癥患者(膿毒癥組，46例)和膿毒性休克患者(膿毒性休克組，27例)，及同時期在我院健康體檢者(對照組，30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會膿毒癥和膿毒性休克的最新定義)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有慢性心功能不全、急性心肌梗死或心房顫動的患者；(2)年齡未滿18歲，或超過80歲的患者；(3)有免疫缺陷病毒感染；(4)有惡性腫瘤的患者；(5)有吸入性肺炎或活動性肺結(jié)核的患者。依據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克指南(2014)》對膿毒癥和膿毒性休克患者制定治療計(jì)劃，以患者入院時間為研究的起點(diǎn)，治療28 d后、病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房或死亡為本研究的終點(diǎn)。根據(jù)治療28 d后患者的存活情況分為存活組和死亡組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集 記錄患者的性別、年齡、入院時間、入院24 h內(nèi)的血培養(yǎng)結(jié)果和器官衰竭情況。入院時和研究結(jié)束時抽取的靜脈全血采用散射比濁法測定降鈣素原、血乳酸和C-反應(yīng)蛋白的水平以及APACHEⅡ、SOFA評分。

1.3 HBP和LL-37的檢測 入院時和研究終點(diǎn)時使用含有乙二胺四乙酸(EDTA-K2)抗凝真空采血管抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，放入低溫離心機(jī)中以1 500 r/min，離心15 min，收集上清液，放置于-80℃冰箱中待用。待所有患者的血清收集完畢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者血清中HBP和LL-37的水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 對照組、膿毒癥組和膿毒性休克組患者在性別和年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒性休克組與膿毒癥組相比血培養(yǎng)陽性率較高，器官衰竭患者較多(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目對照組(n=30)膿毒癥組(n=46)膿毒性休克組(n=27) 2/F值P值性別(例)0.7120.700 男172215 女132412年齡(歲)52.7±8.955.6±10.453.5±9.42.1350.098血培養(yǎng)陽性[例(%)]4(8.7)13(48.1)4.8050.028器官衰竭[例(%)]28(60.9)27(100)14.0230.000

2.2 臨床檢測指標(biāo)的比較 膿毒癥組和膿毒性休克組降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血乳酸、APACHEⅡ、SOFA評分和HBP、LL-37的水平均高于對照組，且隨著感染程度的加重呈逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

項(xiàng)目對照組(n=30)膿毒癥組(n=46)膿毒性休克組(n=27)F/U值P值降鈣素原[M(P25,P75)mg/L]0.05(0.01,0.07)1.51(0.26,4.37)6.54(2.37,15.65)12.0130.000C反應(yīng)蛋白(mg/L)2.73±0.5276.40±12.5105.30±21.656.4170.000血乳酸(mmol/L)0.34±0.151.56±0.824.37±1.2510.2540.000APACHEⅡ評分6.27±1.0513.56±4.0523.14±5.7813.4710.000SOFA評分0.07±0.155.24±2.139.36±4.1215.2430.000HBP(μg/L)10.45±4.3278.42±21.47156.48±42.5678.4120.000LL-37(μg/L)846.70±235.41 045.20±264.41 251.70±345.664.1750.000

2.3 存活組和死亡組患者臨床檢測指標(biāo)的比較 臨床治療28 d以后，膿毒癥組存活19例(70.4%)，死亡8例(29.6%)，膿毒性休克組存活20例(43.5%)，死亡26例(56.6%)。根據(jù)患者的不同臨床轉(zhuǎn)歸，將其分為存活組(29例)和死亡組(34例)。臨床指標(biāo)檢測結(jié)果顯示，死亡組和存活組中血清中降鈣素原和C反應(yīng)蛋白的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組患者的血乳酸水平高于存活組(P<0.05)。死亡組APACHEⅡ和SOFA評分與存活組相比，均較高(P<0.001)。另外，死亡組患者血清中HBP和LL-37的水平均高于存活組(P<0.001)。見表3。

項(xiàng)目存活組(n=29)死亡組(n=34)t/U值P值降鈣素原[M(P25,P75)mg/L]4.27(3.15,7.36)6.25(5.34,8.56)-1.1040.083C反應(yīng)蛋白[M(P25,P75)mg/L]86.23(56.21,98.54)93.6(65.7,126.4)-1.3210.068血乳酸[M(P25,P75)mmol/L]1.23(0.56,2.23)3.65(1.21,5.64)-2.5430.018APACHEⅡ評分12.54±3.12 25.45±6.738.4210.000SOFA評分3.05±1.0712.92±3.4214.2630.000HBP(μg/L)89.47±23.54179.42±36.5023.4710.000LL-37(μg/L)115.71±235.42823.16±179.4334.6480.000

2.4 HBP、LL-37單獨(dú)及聯(lián)合檢測對膿毒癥患者預(yù)后的評估價值 HBP單獨(dú)檢測最佳截?cái)嘀禐?5.6 μg/L，AUC為0.82， 95%CI為0.654～0.897，敏感度為75.4%，特異度為70.2%。LL-37單獨(dú)檢測最佳截?cái)嘀禐?.1 μg/L，AUC為0.704， 95%CI為0.512～0.904，敏感度為62.4%，特異度為71.4%。HBP聯(lián)合LL-37檢測AUC為0.847，95%CI為0.745～0.947，敏感度為90.7%，特異度為63.5%。HBP聯(lián)合LL-37檢測對膿毒癥患者預(yù)后評估價值高于單獨(dú)檢測。見圖1。

3 討論

膿毒癥病情兇險，引起發(fā)病的因素復(fù)雜，早期診斷和評估預(yù)后是ICU面臨的主要難題。近年來對膿毒癥的發(fā)病機(jī)制和治療策略研究雖有所進(jìn)展，但其發(fā)病率和病死率并未得到很好的控制[12-13]。目前膿毒癥患者的高風(fēng)險識別仍是一大研究熱點(diǎn)，準(zhǔn)確預(yù)測膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及監(jiān)測治療反應(yīng)可有效協(xié)助臨床治療。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞為膿毒癥患者常規(guī)檢測的炎癥指標(biāo)，反映是否存在全身性炎癥反應(yīng)，但在生存組和死亡組之間卻無明顯差異，說明其不能用來反映膿毒癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后情況[14]。降鈣素原和C反應(yīng)蛋白是臨床上常用的生物標(biāo)記物，有大量文獻(xiàn)證實(shí)降鈣素原與感染性疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，降鈣素原比C反應(yīng)蛋白判斷膿毒癥的靈敏度更高[15-16]。在本研究中膿毒癥組和膿毒性休克組中降鈣素原比C反應(yīng)蛋白的水平均高于對照組。但在存活組和死亡組中降鈣素原比C反應(yīng)蛋白的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不推薦其為評估膿毒癥預(yù)后的檢測指標(biāo)。

圖1HBP、LL-37單獨(dú)及聯(lián)合檢測對膿毒癥患者預(yù)后評估的ROC曲線

HBP可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度，造成細(xì)胞形態(tài)的改變，誘發(fā)血管滲漏和組織損傷，可作為診斷膿毒性休克發(fā)生的有效指標(biāo)[17-18]。近期有研究顯示，HBP在膿毒癥患者中明顯提高，且對膿毒性休克患者的進(jìn)展有一定的評估作用[19]。在本研究中HBP在膿毒癥和膿毒性休克組中均升高，且膿毒癥休克組中HBP的水平高于膿毒癥組，與Linder等[19]的研究結(jié)果相一致。LL-37是一種活躍的人體抗菌肽，有研究顯示，嚴(yán)重感染后LL-37可以轉(zhuǎn)錄至細(xì)胞核內(nèi)，作為一種轉(zhuǎn)錄因子控制膿毒癥介質(zhì)的基因表達(dá)，表明抗菌肽參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展[20]。LL-37在許多感染性疾病中表達(dá)水平較高，在尿路感染時尿液中LL-37的表達(dá)水平明顯增加，可協(xié)助尿路感染的診斷。LL-37在呼吸衰竭患者血清和肺泡灌洗液中的表達(dá)水平均有升高[21]，但在膿毒癥患者中的表達(dá)變化和對其預(yù)后的評估價值還未明確。在本研究中LL-37在膿毒癥組和膿毒性休克組中的水平均高于對照組，且在膿毒癥休克組中的水平高于膿毒癥組?？赡芴崾驹谀摱景Y早期LL-37有升高的趨勢，且隨著感染的嚴(yán)重程度增加而進(jìn)一步升高。膿毒癥等感染性疾病伴隨LL-37的分泌增加，可能是機(jī)體抵御病原微生物的固有免疫反應(yīng)。在經(jīng)過28 d的臨床治療，膿毒性休克組患者病死率為56.6%，明顯高于膿毒癥組29.6%。死亡組患者血清中HBP和LL-37的水平也均高于存活組，且HBP和LL-37聯(lián)合預(yù)測膿毒癥預(yù)后的敏感度高于單獨(dú)檢測。

綜上所述，HBP和LL-37的聯(lián)合檢測評估膿毒癥預(yù)后的敏感度高，且方法簡單，有望成為評估膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)。