毛杰

【摘要】目的：分析總結(jié)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2016年7月～2019年7月我科應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者186例。結(jié)果：186例患者中162例一次碎石成功，成功率87.1 %;21例未能一次成功碎石，結(jié)石退回腎內(nèi)，術(shù)中放置雙J管，術(shù)后15例行體外沖擊波碎石，6例二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，均治療成功，6個(gè)月內(nèi)結(jié)石均排凈;3例因輸尿管迂曲、狹窄入輸尿管鏡失敗改常規(guī)開放手術(shù)治療。結(jié)論：輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全、有效，對(duì)組織損傷小，治療輸尿管上段結(jié)石療效確切，且隨著對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)的熟練掌握和改進(jìn)，手術(shù)成功率越來(lái)越高，并發(fā)癥少，是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法。

【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡;輸尿管上段結(jié)石;鈥激光

【中圖分類號(hào)】?R365??????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）03-095-01

我院于2007年開展輸尿管鏡碎石術(shù)，至今已治愈各類輸尿管結(jié)石患者近萬(wàn)例。剛開始由于技術(shù)不成熟和設(shè)備限制，只選擇輸尿管中下段的結(jié)石患者行氣壓彈道碎石治療。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的熟練和改進(jìn)，大膽嘗試并掌握了鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的技巧。2016年7月～2019年7月我院應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者186例，取得了滿意效果，現(xiàn)對(duì)其臨床應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有186例患者，其中男性127例，女性59例。年齡18～78歲，平均38.5歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石92例，右側(cè)輸尿管結(jié)石85例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石9例.其中伴有急性腎功能衰竭3例，合并發(fā)熱等泌尿系感染癥狀52例。術(shù)前常規(guī)行泌尿系B超、靜脈腎盂造影和泌尿系CT檢查，

1.2 治療方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取膀胱截石體位。輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，檢查膀胱后再找到患側(cè)輸尿管開口，插入斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，增大沖洗液壓力使輸尿管開口充分張開后入鏡。導(dǎo)絲不能入太深，適當(dāng)減少進(jìn)水量，避免將結(jié)石向上移位。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后減小沖洗液壓力或關(guān)閉。如有息肉或炎性肉芽組織，在不影響視野的前提下先處理結(jié)石，避免鉗息肉時(shí)出血影響視野。置入鈥激光光纖，設(shè)置功率為（1.0～1.2）J/（10～12）Hz，從結(jié)石邊緣開始碎石，將結(jié)石粉碎至3mm以下，常規(guī)放置5F雙J管，留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管于術(shù)后2d拔除，雙J管術(shù)后2至周拔除。

2 結(jié)果

186例患者中162例一次碎石成功，成功率87.1%;21例未能一次成功碎石，結(jié)石退回腎內(nèi)，術(shù)中放置雙J管，術(shù)后15例行體外沖擊波碎石，6例二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，均治療成功，6個(gè)月內(nèi)結(jié)石均排凈;3例因輸尿管迂曲、狹窄入輸尿管鏡失敗改常規(guī)開放手術(shù)治療。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，開放式手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已經(jīng)逐漸被各種微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)技術(shù)所取代。臨床上常根據(jù)結(jié)石部位、性質(zhì)、大小、數(shù)目、尿路梗阻程度、感染程度、腎功能情況及設(shè)備技術(shù)等條件采用不同方法。其中輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)顯示出良好的效果，但在以往治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，常出現(xiàn)結(jié)石漂移回腎內(nèi)，降低了術(shù)中碎石成功率。近年來(lái)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的熟練和改進(jìn)，我們摸索出一套防止結(jié)石漂移的技巧，再配合ESWL和輸尿管軟鏡技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，大幅度提高了碎石、取石的成功率?，F(xiàn)分析如下：

首先，術(shù)前與患者及家屬說(shuō)明病情，充分溝通并取得理解。輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石，首要的目的是解除輸尿管梗阻、減輕腎臟積水，保護(hù)腎功能。如果術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石漂移回腎內(nèi)，視情況改變手術(shù)方式，可術(shù)中改為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，或者留置雙J管，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)、ESWL，對(duì)于輸尿管條件較好的病人，可直接行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

其次，手術(shù)前對(duì)患者輸尿管和結(jié)石要有足夠的認(rèn)識(shí)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，了解輸尿管的走行和通暢情況，對(duì)于結(jié)石較小，術(shù)前IVP檢查造影劑能越過(guò)結(jié)石者，說(shuō)明結(jié)石位置不穩(wěn)定，術(shù)中易漂移。手術(shù)成功的關(guān)鍵是如何提高置鏡技術(shù)，成功置鏡與術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)有著密切的關(guān)系。現(xiàn)總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①找到患側(cè)輸尿管口后，先插入導(dǎo)絲引導(dǎo)，但導(dǎo)絲入輸尿管應(yīng)不超10cm，避免結(jié)石向上移位。將輸尿管鏡正位位置旋轉(zhuǎn)鏡體180°，采用上挑法用鏡鞘前端突出部分挑起輸尿管開口，當(dāng)鏡頭貼緊輸尿管口時(shí)，視野會(huì)變模糊不清，可加大沖洗液壓力使輸尿管口充分張開，繼續(xù)向前向上進(jìn)鏡約1cm后慢慢退鏡，此時(shí)視野會(huì)變清晰且可見(jiàn)隧道樣的輸尿管，將鏡體轉(zhuǎn)正，沖洗液壓力調(diào)小，以能保持手術(shù)視野清晰為宜，避免將結(jié)石沖走。進(jìn)鏡動(dòng)作要輕柔，不能使用暴力或盲視下進(jìn)鏡，以免損傷輸尿管，甚至發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫。如果進(jìn)鏡阻力較大，甚至出現(xiàn)“抱鏡”現(xiàn)象，切忌情緒急躁，可以加深麻醉，向輸尿管鏡進(jìn)水通道注入利多卡因和石蠟油，注射山莨菪堿，邊旋轉(zhuǎn)鏡身，邊上下左右擺動(dòng)，緩慢退鏡。②改變患者體位，取頭高臀低位并使患側(cè)側(cè)向健側(cè)，抬高患側(cè)腎臟位置，盡可能減少結(jié)石上移。③如發(fā)現(xiàn)結(jié)石旁有息肉，應(yīng)先擊碎石，再處理息肉，避免息肉出血，視野模糊。④碎石時(shí)先由結(jié)石邊緣開始，采用蠶蝕法，逐漸往中心靠，緩慢粉碎結(jié)石。當(dāng)碎石操作到有縫隙可以通過(guò)導(dǎo)線時(shí)，可將導(dǎo)絲從縫隙送入并讓導(dǎo)絲盤繞在結(jié)石上方擋住結(jié)石。盡量使結(jié)石靠近輸尿管壁，光纖壓住結(jié)石碎石，避免結(jié)石在粉碎過(guò)程中移動(dòng)太多。⑤碎石時(shí)，在保證視野清晰下，停止灌注或間斷灌注，防止結(jié)石上移。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)石上移時(shí)，不要盲目進(jìn)鏡追擊，可適當(dāng)后退輸尿管鏡，回抽出水孔，使結(jié)石隨腎內(nèi)積液向下移位。也可用取石鉗將結(jié)石抓回原部位或以下再次碎石，將結(jié)石粉碎至3mm以下，術(shù)后常規(guī)放置雙J管，可起至支撐引流的作用，保證輸尿管創(chuàng)傷后修復(fù)，利于術(shù)后排出結(jié)石，防止輸尿管梗阻、狹窄。

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)的熟練掌握和技術(shù)的改進(jìn)，加之經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效確切，是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法。

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