李 斌，楊建峰，高 紹，許興鋼

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 放射科，浙江 紹興312000)

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率逐步提高，但肺部小結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷一直是臨床的難點(diǎn)，尤其對(duì)于單發(fā)小結(jié)節(jié)(≤2.0 cm)[1]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能夠在微創(chuàng)下獲取病灶標(biāo)本，從而明確組織病理及分型，定位準(zhǔn)確、確診率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，具有纖支鏡和胸腔鏡無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肺部占位性病變的診斷與鑒別診斷[2]。由于肺小結(jié)節(jié)穿刺過(guò)程中需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多次CT掃描，其輻射危害愈發(fā)引起關(guān)注。減少輻射暴露、實(shí)現(xiàn)輻射劑量最優(yōu)化一直是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[3-4]。本研究采用低劑量CT引導(dǎo)下行肺小結(jié)節(jié)穿刺術(shù)，探討其對(duì)圖像質(zhì)量、穿刺效果及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年12月在紹興市立醫(yī)院行CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢的患者66例。所有患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)為肺內(nèi)≤2.0 cm孤立性小結(jié)節(jié)，術(shù)前痰細(xì)胞學(xué)、胸水、纖支鏡等檢查未能明確病灶性質(zhì)，排除嚴(yán)重的心肺功能障礙、凝血異常(INR>1.5)等。本組男37例、女29例，年齡34～75歲、平均(51.6±5.4)歲，肺部結(jié)節(jié)直徑0.8～2.0 cm、平均(1.4±0.3)cm，病灶部位：右上肺葉17例、右中肺葉10例、右下肺12例、右肺門旁6例、左上肺9例、左下肺12例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組和常規(guī)劑量組，各33例。低劑量組男17例、女16例，年齡34～72歲、平均(51.7±5.6)歲，肺部結(jié)節(jié)直徑0.8～2.0 cm、平均(1.5±0.3)cm，病灶部位：右上肺葉7例、右中肺葉6例、右下肺7例、右肺門旁3例、左上肺4例、左下肺6例；常規(guī)劑量組男20例、女13例，年齡36～75歲、平均(51.2±5.1)歲，肺部結(jié)節(jié)直徑0.9～2.0 cm、平均(1.3±0.4)cm，病灶部位：右上肺葉10例、右中肺葉4例、右下肺5例、右肺門旁3例、左上肺5例、左下肺6例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 CT檢查 采用西門子SIMENS SOMATOM Definition AS 64排CT，德國(guó)Optimed公司生產(chǎn)的分體式切割活檢槍、Vitesee穿刺活檢針，直徑分別為16 G(長(zhǎng)10 cm)、18 G(長(zhǎng)15 cm)。常規(guī)劑量組的掃描參數(shù)：管電壓130 kV，管電流150 mA，螺距16 mm/rot，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描周期1.0 s；低劑量組管電流30 mA，螺距23 mm/rot，其他掃描參數(shù)均與常規(guī)劑量組相同。穿刺掃描步驟為：①定位像掃描：根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果定位穿刺體位，對(duì)結(jié)節(jié)所在區(qū)域進(jìn)行體外標(biāo)記，然后行定位像掃描，期間患者需盡量保持平靜呼吸；②靶區(qū)預(yù)掃描：圍繞肺結(jié)節(jié)以層厚3 mm進(jìn)行預(yù)掃描，選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，注意避開(kāi)肋骨，并在體表相應(yīng)位置放置鉛柵標(biāo)記；③消毒麻醉：采用2%利多卡因5 mL局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)留置針頭后再次掃描，進(jìn)一步明確穿刺位置與角度；④調(diào)整掃描：緩慢進(jìn)針至適當(dāng)深度，再次掃描后調(diào)整角度后繼續(xù)進(jìn)針，直至穿刺針尖到達(dá)結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的適當(dāng)位置；⑤終掃描：連接活檢槍柄取出活檢組織，抽出穿刺針后再次掃描，記錄出血、氣胸等穿刺并發(fā)癥的發(fā)生情況，并及時(shí)進(jìn)行處理。活檢組織用10%福爾馬林固定后送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 輻射劑量 從系統(tǒng)中獲取受檢患者的劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product，DLP)，根據(jù)國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)提出的蒙特卡羅(Monte Carlo)有效輻射劑量(effective dose，ED)轉(zhuǎn)換公式：ED=k×DLP計(jì)算ED，其中胸部劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)k=0.014 mSv/mGy·cm[5]。

1.3.2 圖像質(zhì)量 根據(jù)CT圖像對(duì)穿刺術(shù)的影響程度進(jìn)行分級(jí)，共分為A～D四級(jí)。A級(jí)：病變區(qū)域及周圍結(jié)構(gòu)邊緣銳利且無(wú)明顯偽影，針尖位置、深度、角度及其與病灶關(guān)系清晰可見(jiàn)；B級(jí)：病變區(qū)域及周圍結(jié)構(gòu)邊緣略模糊，但無(wú)明顯偽影，針尖位置、深度、角度及其與病灶關(guān)系尚可判斷；C級(jí)：病變區(qū)域及周圍結(jié)構(gòu)模糊不清，伴有階梯狀偽影，影響病灶區(qū)域判斷與進(jìn)針；D級(jí)：病變區(qū)域結(jié)構(gòu)顯示不清，難以進(jìn)行準(zhǔn)確CT定位與穿刺。由2位高年資的穿刺醫(yī)師對(duì)CT圖像質(zhì)量進(jìn)行盲法判斷，不一致者經(jīng)雙方討論后達(dá)成一致，其中A、B級(jí)視作圖像可以行穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 穿刺成功率 觀察穿刺次數(shù)、穿刺成功率，每位患者的穿刺數(shù)不超過(guò)3次，3次以上仍未成功時(shí)放棄穿刺。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察患者穿刺過(guò)程及術(shù)后1周氣胸、肺內(nèi)局部出血、咳血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輻射劑量比較 低劑量組DLP和ED均低于常規(guī)劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者掃描輻射劑量比較

2.2 CT圖像質(zhì)量比較 低劑量組1例患者圖像質(zhì)量為C級(jí)而放棄穿刺，2組患者CT圖像質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.29，P=0.319)，見(jiàn)表2、圖1。

表2 兩組患者CT圖像質(zhì)量比較 [n(%)]

2.3 穿刺成功率及穿刺次數(shù)比較 低劑量組1例患者經(jīng)3次穿刺失敗后放棄，穿刺成功率為96.9%。2組患者的穿刺成功率和穿刺次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組穿刺成功率及穿刺次數(shù)比較

2.4 并發(fā)癥比較 穿刺過(guò)程及術(shù)后1周，2組患者氣胸、肺內(nèi)局部出血、咳血發(fā)生比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

肺部具有相對(duì)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，B超、MRI引導(dǎo)下通常難以實(shí)現(xiàn)有效引導(dǎo)定位穿刺。臨床上多采用CT引導(dǎo)下穿刺，但其需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行定位像掃描、靶區(qū)預(yù)掃描、定位后掃描、調(diào)整掃描及終掃描等多次反復(fù)掃描，導(dǎo)致受檢者的甲狀腺、乳腺等重要器官受到射線傷害[6]。有研究數(shù)據(jù)顯示[7]，約0.6%～3.2%的惡性腫瘤可能與影像輻射有關(guān)，影像輻射劑量的增加可進(jìn)一步增加惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)也指出，X線照射劑量每增加1 mSv，惡性腫瘤的發(fā)病率將增加5/10萬(wàn)[8]。

目前，臨床篩查愈發(fā)傾向于采用低劑量CT檢查技術(shù)，且范圍逐漸擴(kuò)大至CT引導(dǎo)下穿刺活檢[9-10]。管電流與掃描時(shí)間是CT輻射劑量的決定因素，管電流的降低對(duì)于陰極發(fā)射電子數(shù)的減少最為明顯，繼而引起撞擊陽(yáng)極靶面形成的射線劑量相應(yīng)減少。管電流的降幅控制在一定范圍內(nèi)并不會(huì)改變射線的穿透力[11-12]。本研究通過(guò)減小管電流、加大螺距的方式減少掃描時(shí)間，結(jié)果顯示，與常規(guī)劑量組比較，低劑量組DLP和ED均較常規(guī)劑量組顯著降低，但兩組的CT圖像質(zhì)量比較，穿刺成功率和穿刺次數(shù)比較，氣胸、肺內(nèi)局部出血、咳血發(fā)生比例和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示在CT引導(dǎo)下的穿刺活檢中，通過(guò)犧牲一部分圖像質(zhì)量可為患者產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)，與“合理使用低劑量原則”契合[13]；30 mA低劑量CT掃描仍能保證肺窗、縱膈窗結(jié)構(gòu)的顯示度，血管、肌肉及骨骼邊緣銳利且不受偽影干擾。Rotolo等[14]研究認(rèn)為，低劑量CT掃描(管電流<30 mA)可清晰顯示直徑≥5 mm的肺結(jié)節(jié)，雖結(jié)節(jié)特征的顯示不如常規(guī)劑量CT，但超過(guò)80%的病例的檢查結(jié)果與常規(guī)劑量CT結(jié)果一致。

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，需要多次進(jìn)針才能達(dá)到理想的活檢位置，低劑量CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)操作時(shí)，進(jìn)針時(shí)需緩慢且漸進(jìn)；對(duì)于毗鄰心包或較大血管的肺部病灶，術(shù)前需增強(qiáng)掃描明確病灶區(qū)域與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[15]。若需要直接判斷病變性質(zhì)及密度或患者對(duì)穿刺的耐受性較差而要求提高穿刺成功率時(shí)，可能需要采取常規(guī)劑量進(jìn)行CT引導(dǎo)穿刺[16]。

綜上所述，合適的低劑量CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)穿刺可保證穿刺準(zhǔn)確性、成功率及安全性，能有效減少輻射劑量。