池一陽，胡南松，呂偉勝

(永康市中醫(yī)院 骨傷科，浙江 永康 321300)

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)是指因腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂后髓核向后方突出或至椎板內(nèi)壓迫組織而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡下治療LDH已經(jīng)得到快速發(fā)展，技術(shù)日趨成熟，臨床上常見的兩種體位分別是俯臥位和側(cè)臥位[2]。側(cè)臥位下進(jìn)行麻醉比較安全，可以在操作中行直腿抬高試驗(yàn)，有利于隨時(shí)掌握患側(cè)神經(jīng)根的松解情況，但是術(shù)者只能對(duì)患者進(jìn)行單側(cè)操作，有一定的局限性。在臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為相對(duì)于側(cè)臥位，俯臥位術(shù)式操作空間更大，能避免損傷不必要的組織結(jié)構(gòu)。本研究對(duì)兩種體位的利弊權(quán)衡進(jìn)行系統(tǒng)的綜合性比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月在永康市中醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者78例，均行經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)，其中42例行俯臥位(觀察組)、36例采用側(cè)臥位(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：①患者主訴、臨床表現(xiàn)及查體結(jié)果符合腰椎間盤突出癥，根據(jù)2004年郝定均等提出的“6分Ⅴ型法”[3]，均為IV型和V型患者；②均有單側(cè)坐骨神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)，有或無腰痛癥狀，無脊柱畸形、無黃韌帶鈣化，腰椎X片，MRI檢查符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)保守治療癥狀無緩解。排除既往有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病史、有腰椎滑脫或不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)、有腰椎管狹窄或脊髓損傷的患者。對(duì)照組中男 22例，女 14例，平均年齡 (53.09±2.48) 歲，腰椎間盤突出節(jié)段L3 22例、L4/5 24例、L5/S1 14例，臨床癥狀持續(xù)1月者3例、1月～1年者25例、1年以上者8例，疼痛放射至左側(cè)腿者20例，放射至右側(cè)腿者16例；觀察組中男24例，女 18 例，平均年齡 (58.51±3.36)歲，椎間盤突出節(jié)段L3 22例、L4/5 31例、L5/S1 11例，臨床癥狀持續(xù)1月者5例、1月～1年者31例、1年以上者6例，疼痛放射至左側(cè)腿者18例、右側(cè)腿者24例；2組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù) 術(shù)前常規(guī)消毒、鋪單，觀察組患者采取俯臥位，對(duì)照組患者采取側(cè)臥位，術(shù)中輔以C臂機(jī)透視定位并進(jìn)行穿刺，使用利多卡因與生理鹽水混合液行表面麻醉，采用芬太尼透皮貼輔助止痛。術(shù)中經(jīng)外側(cè)入路穿刺進(jìn)入椎間孔并行椎間盤造影。在內(nèi)窺鏡直視下行椎間盤髓核摘除術(shù)+纖維環(huán)形成術(shù)，從而進(jìn)行神經(jīng)根減壓。I類切口，術(shù)后不常規(guī)使用抗生素，囑患者在床上行腰背肌肉鍛煉和是腿抬高實(shí)驗(yàn)。術(shù)后48 h下床，4～6周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況，評(píng)估術(shù)后1月、3月和6月的VAS疼痛評(píng)分和SF-36中文版質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期基本情況比較 2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組VAS疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后，觀察組出現(xiàn)感染、術(shù)后肢體感覺遲鈍各1例；對(duì)照組中出現(xiàn)感染1例、腰背痛2例、肢體感覺遲鈍4例；2組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS評(píng)分情況

2.2 術(shù)后患者生活質(zhì)量情況 術(shù)后1月、3月，觀察組患者SF-36評(píng)分為(509.44±145.51)分、(510.92±155.06)分；對(duì)照組患者SF-36評(píng)分為(513.79±163.51)分、(523.38±137.04)分，2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6月，觀察組SF-36評(píng)分為(598.74±185.76)分，對(duì)照組為(508.92±122.54)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.475，P=0.016)。

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸發(fā)展成為日趨成熟的脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式，它將傳統(tǒng)的開放式椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)緊密結(jié)合，手術(shù)療效顯著，并發(fā)癥少[4]。手術(shù)中選擇體位，需要考慮手術(shù)安全性、患者體驗(yàn)感、操作者的手術(shù)習(xí)慣等問題。目前臨床上行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)主要采用俯臥位和側(cè)臥位。俯臥位術(shù)式時(shí)因胸腹部前有較大空間，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)可以達(dá)到最大化的前屈，腰椎前屈度減小，椎間隙擴(kuò)大，使術(shù)者有更大的操作空間，手術(shù)進(jìn)行更加順暢；同時(shí)，俯臥位時(shí)椎間孔鏡在探查對(duì)側(cè)神經(jīng)根時(shí)呈左右水平操作，相對(duì)側(cè)臥位，操作角度更廣泛，更易避開生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的阻礙。Matsumoto等[5]認(rèn)為側(cè)臥位時(shí)硬膜囊受重力因素的影響向手術(shù)對(duì)側(cè)下降，術(shù)中不易損傷神經(jīng)，從一定程度上保證了手術(shù)操作的安全性；同時(shí)，側(cè)臥位下術(shù)中可囑患者行直腿抬高試驗(yàn)，測(cè)試患側(cè)神經(jīng)根松解情況，有利于術(shù)中迅速了解手術(shù)療效。

本組78例患者中出現(xiàn)了2例胸腰背部疼痛患者，術(shù)后查胸腰椎 MRI可排除髓核殘留等，Hirano 等[6]認(rèn)為這可能與生理鹽水沖洗液沖洗時(shí)間過長、導(dǎo)致顱內(nèi)高壓有關(guān)，本研究認(rèn)為出現(xiàn)胸腰背部疼痛可能還與顱內(nèi)高壓有相關(guān)性，故還應(yīng)結(jié)合沖洗液的高度，將患者的體位做適當(dāng)調(diào)整。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)時(shí)，合并腰椎間盤突出巨大或病變節(jié)段出現(xiàn)上位神經(jīng)根損傷癥狀者，俯臥位會(huì)加重患者的不適感，影響手術(shù)進(jìn)程[7]，因此我們可靈活采取側(cè)臥體位。

本研究表明，不同手術(shù)體位患者的圍手術(shù)期基本情況相差不顯著，但采取俯臥位體位下的手術(shù)治療患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。在臨床工作中我們需要根據(jù)患者的不同情況，進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)方案制定，以達(dá)到最佳的治療效果。