周愛蓮，陳艷

(韶關(guān)市婦幼保健院，韶關(guān) 512026)

薄型子宮內(nèi)膜(Thin endometrium，TE)多發(fā)生在繼發(fā)性不孕人群中，在輔助生殖治療周期中的發(fā)生率約2%～3%[1]。TE患者助孕妊娠率顯著下降，尤其在凍融胚胎移植(FET)助孕周期中。TE患者FET助孕內(nèi)膜準備方案的選擇成為輔助生殖領(lǐng)域的棘手難題，各種內(nèi)膜準備方案較多，有效性存在爭議。我們比較了2種不同的子宮內(nèi)膜準備方案對TE患者FET助孕結(jié)局的影響，以期探索TE患者更佳的FET內(nèi)膜準備方案。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2016年10月至2019年4月在我院行FET助孕的TE患者的臨床資料，共150個周期。根據(jù)內(nèi)膜準備方案分為：GnRH-a全量降調(diào)節(jié)后激素替代治療(HRT)方案組(GnRHa-HRT組，82個周期)和GnRH-a全量降調(diào)節(jié)后促排卵方案組(GnRHa-促排卵組，68個周期)。

納入標準：目前TE的定義暫無統(tǒng)一標準，大部分研究認為TE是以自然周期排卵前或HCG注射日內(nèi)膜厚度小于 7～9 mm 作為閾值，多數(shù)文獻推薦內(nèi)膜厚度≤7 mm時被稱為TE。本研究TE納入者均為前次長方案或者超長方案IVF/ICSI超促排卵周期HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm。排除標準：未行宮腔鏡檢查者、重度宮腔粘連未經(jīng)宮腔粘連分粘術(shù)、嚴重子宮畸形者、重度子宮內(nèi)膜異位癥、嚴重子宮腺肌癥/子宮肌瘤導致宮腔形態(tài)失常者、經(jīng)免疫組化診斷的子宮內(nèi)膜炎未經(jīng)治療者、疤痕子宮者。

2.內(nèi)膜準備方案：(1)GnRH-a全量降調(diào)節(jié)后HRT方案：月經(jīng)周期第2～5天肌注3.75 mg GnRH-a(醋酸曲普瑞林，益普生，法國)后30～60 d，開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳，德國)1 mg，bid×4 d，同時涂抹雌二醇凝膠(武漢健民)2.5 g，bid×4 d；用藥第5天開始補佳樂2 mg，bid×4 d，同時涂抹雌二醇凝膠3.75 g，bid×4 d；用藥第9天開始補佳樂3 mg，bid×4 d，同時涂抹雌二醇凝膠5.0 g，bid×4 d；用藥第13天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，如子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，測量宮腔容積，并當天抽血化驗LH、E2、孕酮(P)，當天開始肌注黃體酮(浙江仙琚)60 mg，qd×3 d。如子宮內(nèi)膜厚度仍<7 mm，可延長激素替代用藥天數(shù)，補佳樂及雌二醇凝膠用量均不變，3～7 d后再次B超測量子宮內(nèi)膜厚度、容積，并抽血化驗LH、E2、P，給予肌注黃體酮60 mg，qd×3 d，補佳樂及雌二醇凝膠用法同轉(zhuǎn)化前。(2)GnRH-a全量降調(diào)節(jié)后促排卵方案組：月經(jīng)周期第2～5天肌注3.75 mg GnRH-a降調(diào)節(jié)后30～60 d，開始肌肉注射75～150 U/d尿促卵泡素(HMG，珠海麗珠)，5～6 d后復查B超，根據(jù)卵泡大小及內(nèi)膜厚度調(diào)整HMG劑量，可原量或者增加少量HMG，當優(yōu)勢卵泡平均直徑達18 mm時肌注HCG(珠海麗珠)6 000～10 000 IU誘導排卵，肌注HCG第2天和/或第3天行B超檢查及抽血化驗LH、E2、P，根據(jù)激素水平判斷排卵日，以排卵日為轉(zhuǎn)化日，從轉(zhuǎn)化日開始予肌注黃體酮60 mg，qd×3 d，排卵日第4天上午解凍卵裂期胚胎進行移植。如促排卵期間出現(xiàn)多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，為避免中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生，當子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，當天B超及抽血，開始轉(zhuǎn)化，可直接肌注黃體酮60 mg，qd×3 d轉(zhuǎn)化。

3.FET及黃體支持：(1)胚胎移植個數(shù)：<35歲的患者移植1～2個胚胎，≥35歲患者可移植1～3個胚胎：如患者已經(jīng)生育或者僅要求移植1個胚胎或者僅有1個冷凍胚胎，移植1個胚胎；如有2個優(yōu)質(zhì)胚胎，最多移植2個優(yōu)質(zhì)胚胎；如胚胎均為非優(yōu)質(zhì)胚胎，可移植2～3個胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎標準：解凍后觀察胚胎：細胞數(shù)為7細胞/8細胞/9細胞，且胚胎評為1級/2級。移植時機：肌注黃體酮第4天上午解凍卵裂期胚胎進行移植。(2)黃體支持：從移植日開始兩組均予肌注黃體酮60 mg，qd×14 d行黃體支持，生化妊娠后繼續(xù)黃體支持。

4.觀察指標及判定標準：移植后12～16 d驗血HCG，HCG>20 U/L判定為生化妊娠，移植后28～32 d超聲下見到孕囊判定為臨床妊娠。統(tǒng)計兩組的一般情況及轉(zhuǎn)化日的激素水平、轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜厚度及宮腔容積，隨訪并統(tǒng)計兩組的臨床妊娠率、著床率、早期流產(chǎn)率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)÷移植周期數(shù)×100%；著床率=著床胚胎數(shù)÷胚胎移植數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)÷臨床妊娠周期數(shù)×100%。

二、結(jié)果

1.一般情況比較：兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型(原發(fā)性不孕、繼發(fā)性不孕)、不育因素(輸卵管因素、男方因素、雙方因素、不明原因)構(gòu)成比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組內(nèi)膜準備方案FET結(jié)局的比較：兩組FET轉(zhuǎn)化日LH、E2、P、移植胚胎數(shù)及早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，GnRHa-促排卵組轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、子宮容積、胚胎著床率、臨床妊娠率顯著高于GnRHa-HRT方案組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表2 兩組患者結(jié)局的比較[(±s)，%]

注：與GnRHa-HRT組相比，*P<0.05

三、討論

決定輔助生殖助孕成功的重要因素是胚胎和子宮內(nèi)膜。針對非高齡的患者，絕大多數(shù)患者都能獲得個數(shù)較理想的優(yōu)質(zhì)胚胎；在后續(xù)的凍融周期移植中，改善子宮內(nèi)膜容受性 (Endometrial receptivity，ER)可明顯增加累計妊娠率。我們發(fā)現(xiàn)不少TE患者，嚴重影響胚胎著床率，個別患者無論何種內(nèi)膜準備方案，黃體酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度3～4 mm，始終不能實現(xiàn)臨床妊娠的愿望。目前公認TE影響凍融移植的結(jié)局。本研究中TE入選者均為前次長方案或者超長方案IVF/ICSI助孕HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm。在TE患者FET周期中，如何提高ER顯得尤為重要。

為了提高TE患者的妊娠率，國內(nèi)外生殖醫(yī)學學者做了很多的研究，首先是藥物治療：(1)雌激素類藥物及其各種給藥途徑，甚至各種給藥途徑之間相互聯(lián)合應(yīng)用；(2)促排卵藥物，通過促排卵增加人體內(nèi)源性雌激素水平；(3)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的應(yīng)用；(4)改善內(nèi)膜血流的藥物：西地那非、小劑量阿司匹林、小劑量生長激素；(5)中醫(yī)藥[2-3]。其次是子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)、盆腔物理療法及宮腔灌注藥物，甚至子宮移植技術(shù)和內(nèi)膜干細胞技術(shù)。目前有報道7例患者利用干細胞移植技術(shù)，5例患者內(nèi)膜達7 mm以上，3例獲得成功妊娠[4]。但是干細胞移植技術(shù)目前仍處于臨床實驗階段。高昂的治療費、技術(shù)過程復雜使之難以臨床推廣。

許多研究表明：GnRH-a降調(diào)節(jié)有利于改善ER。其主要機制：(1)子宮內(nèi)膜上存在GnRH-a受體，因此GnRH-a作用于子宮內(nèi)膜，抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)的分泌，降低纖維粘連的形成；(2)通過磷酸化、調(diào)節(jié)細胞因子、抑制局部炎癥反應(yīng)、降低NK細胞的細胞毒性，改善子宮、盆腔內(nèi)環(huán)境而利于胚胎著床[5]；(3)GnRH-a通過降調(diào)節(jié)作用，降低體內(nèi)雌激素水平，減少雌激素對子宮內(nèi)膜受體的影響；(4)使用GnRH-a降調(diào)后，內(nèi)膜中整合素、胞飲突數(shù)量增多，HOXA10表達上調(diào)?？傊珿nRH-a可能通過增加部分ER標志物的表達從而改善ER，提高胚胎種植率[6-9]。借鑒GnRH-a的應(yīng)用有助于改善ER[10]的原理，本研究中針對難治性TE患者，全部采用全量降調(diào)節(jié)。

部分學者認為HRT方案有助于提高FET助孕的妊娠率并且該方案方便患者及醫(yī)生，明顯減少患者就診次數(shù)[11]；且在降調(diào)節(jié)后行HRT方案FET助孕結(jié)局更理想[12]。但本研究針對TE患者，在GnRH-a 3.75 mg降調(diào)節(jié)后HRT方案行FET內(nèi)膜準備中，同時回顧其長方案或者超長方案IVF/ICSI超促排卵過程中的子宮內(nèi)膜情況發(fā)現(xiàn)：部分患者GnRH-a 3.75 mg降調(diào)節(jié)后HRT方案內(nèi)膜似乎欠理想(與超促排卵過程中內(nèi)膜厚度、形態(tài)、內(nèi)膜容積相比)，因此本研究進行了GnRH-a全量降調(diào)節(jié)后促排卵方案與HRT方案的對照研究。本研究結(jié)果顯示：在GnRH-a降調(diào)節(jié)后促排卵方案組中，黃體酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、胚胎著床率、臨床妊娠率均高于GnRH-a降調(diào)節(jié)后HRT方案組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析GnRH-a降調(diào)節(jié)后促排卵方案組著床率及妊娠率高的原因：(1)轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度及子宮容積增高有利于提高ER；(2)在促排卵方案中可能因為是單個或者多個卵泡發(fā)育，由卵泡發(fā)育過程中產(chǎn)生的雌激素/孕激素完成子宮內(nèi)膜增殖期和分泌期的轉(zhuǎn)化，特別是在已排卵周期，內(nèi)源性激素具有更合適的比例，使子宮內(nèi)膜的增殖及轉(zhuǎn)化更充分，內(nèi)膜更“成熟”，內(nèi)膜中各種有利于著床的因子表達更協(xié)調(diào)，提高了ER[13]；(3)可能由于促排卵過程中卵泡的發(fā)育與內(nèi)膜發(fā)育的同步性，存在于子宮內(nèi)膜上皮細胞中的細胞因子、黏附因子、激素及其受體、生長因子等ER標志物同步表達，各種促進著床因子作用時間段更合適，從而促進受精卵定位、黏附、植入等過程，最終提高著床率；(4)在本研究中促排卵組轉(zhuǎn)化日 E2水平較低，子宮內(nèi)膜局部P/E2比值上升，從而改善了ER。在FET各種內(nèi)膜準備方案中，有研究顯示在正常排卵患者中，相比HRT，自然周期排卵方案的妊娠率更高[14-16]，與本研究結(jié)果相似。

總結(jié)及啟發(fā)：本研究針對TE患者FET內(nèi)膜準備方案進行了回顧性分析，TE大多發(fā)生在繼發(fā)性不孕人群中。采用GnRH-a全量降調(diào)節(jié)后促排卵方案FET助孕結(jié)局更佳?？赡芴崾荆横槍E患者，在促排卵方案中因卵泡發(fā)育產(chǎn)生的內(nèi)源性雌激素更有利于胚胎著床，而外源性雌激素的反應(yīng)性欠佳。要注意的是在FET助孕過程中的促排卵HMG劑量要合適，太小啟動劑量可能導致促排卵時間過長，患者肌注HMG天數(shù)過長；過大啟動劑量可能出現(xiàn)多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，引起腹脹腹痛等OHSS高危癥狀乃至需取消凍融周期移植。

在妊娠率的比較上，降調(diào)節(jié)后促排卵方案優(yōu)于降調(diào)節(jié)后HRT方案，且早期流產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異，提示醫(yī)生如果疑診TE患者在使用降調(diào)節(jié)方案IVF/ICSI助孕過程中應(yīng)該全力爭取做新鮮胚胎移植，在新鮮周期超促排卵過程中通過合適的Gn啟動劑量及啟動時機，避免因卵巢過度刺激高危而取消新鮮周期移植，同時盡量避免其他因素取消新鮮胚胎移植。避免TE患者行FET再次降調(diào)節(jié)及促排卵，縮短患者首次就診至妊娠時間，節(jié)約患者的助孕治療費用及時間，提高助孕效率。

綜上所述，針對難治性TE患者，在FET的內(nèi)膜準備方案中，推薦使用全量降調(diào)節(jié)后30～60 d開始促排卵的方案，盡管助孕時間較長、費用較高且肌注HMG給患者帶來一定的痛苦及不便，但提高助孕妊娠率是我們醫(yī)患共同的目標。