黃 娟, 龔放華

(1. 南華大學護理學院, 湖南 衡陽, 421001; 2. 湖南省人民醫(yī)院 護理部， 湖南 長沙， 410002)

全球口腔數(shù)據(jù)庫由世界衛(wèi)生組織(WHO)在1969年建立，并且全球口腔疾病流行趨勢報告會每年公示。美國、英國、法國、德國、日本、意大利等一些發(fā)達國家均成立了定期組織口腔健康流行病學調(diào)查的制度。根據(jù)2009 年的調(diào)查顯示，美國有牙醫(yī)保險的居民占57%，在這些居民中，會定期進行口腔檢查的占81%，而其他沒有保險的會定期檢查牙齒的僅占34%。根據(jù)一項來源于美國的調(diào)查研究顯示，受益于長期口腔檢查，65歲以上美國老年人發(fā)生牙齒脫落風險的比例大大降低，這個比例由20 年前的46%降低到26%[1]。因此，長期定時進行系統(tǒng)地口腔檢查對預防眾多口腔疾病如牙周病、齲齒、口腔癌等有重要作用。中國居民口腔保健意識相對淡薄，表現(xiàn)為重治療而輕預防，易引發(fā)多種口腔疾病和相關(guān)并發(fā)癥[2-3]。

國內(nèi)老齡化趨勢嚴重，老年人群口腔健康問題是醫(yī)護人員需要重點關(guān)注的問題。口腔是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分，其健康狀況與機體的整體健康狀態(tài)密切相關(guān)[3-4]。目前的研究已證實，多種全身性疾病，如患有心臟病[5]、糖尿病[6]、腎病[7]以及高血壓[8]等疾病的患者易發(fā)口腔疾病，且會相互影響。2009年，原國家衛(wèi)生部首次制定的《中國居民口腔健康指南》，明確提出了老年人應掌握口腔健康知識及行為[9]。成年人群中，齲齒和牙周炎是最常見的口腔疾病，也是造成老年人缺牙的最主要原因[10-11]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及社會經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟因素已不再是影響老年人缺牙發(fā)生的最關(guān)鍵因素，取而代之的是口腔健康意識的淡漠[12-13]?？谇涣餍胁W調(diào)查的主要目的在于了解區(qū)域內(nèi)人群口腔健康狀態(tài)及口腔疾病流行因素，從而提出有針對性的預防對策與健康措施[14-15]。人群的口腔健康狀況受社會經(jīng)濟發(fā)展、生活習慣等因素的影響，存在全國不同地區(qū)關(guān)于口腔健康狀況調(diào)查結(jié)果并不完全一致的情況[16-17]。目前，關(guān)于國內(nèi)老年人群口腔健康狀況的報道較少，因此，本研究對472例來自湖南省長沙市某三甲醫(yī)院口腔科就診的老年人進行了問卷調(diào)查，了解老年人口腔健康狀況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—7月湖南省長沙市某三甲醫(yī)院口腔科就診的符合標準的老年人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②臨床資料完整。排除標準：①拒絕參與本研究；②存在精神或意識障礙，無法客觀準確完成調(diào)查；③合并嚴重的基礎疾患，如心力衰竭、腎功能不全、腫瘤患者等。根據(jù)橫斷面研究樣本量計數(shù)公式，最終確定樣本數(shù)為472例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

一次性口腔器械盤、熱牙膠棒、打火機與酒精燈、清潔用品(無菌棉簽、醫(yī)用口罩、檢查手套、洗手液與快速手消毒液、漱口杯)、手電筒、記錄用筆等。

1.2.2 調(diào)查量表

1.2.2.1 牙缺失情況相關(guān)調(diào)查表： 牙缺失情況調(diào)查表包括調(diào)查人群的一般資料和牙缺失發(fā)生的健康意識、知識、行為因素調(diào)查。調(diào)查人群的一般資料：包括患者性別、生活區(qū)域、年齡、基礎疾病(糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中)等指標，通過現(xiàn)場調(diào)查詢問，客觀記錄。牙缺失發(fā)生的健康意識、知識、行為因素調(diào)查：問卷主要參照WHO提出的《口腔健康調(diào)查基本方法(第四版)》內(nèi)容[9]，咨詢口腔專家后進行了本土化修訂，包括口腔健康知識、意識與行為3個維度14個條目。①口腔健康知識維度：調(diào)查老年患者對常見牙周疾病知識的了解程度。②口腔健康意識維度：調(diào)查老年患者對出現(xiàn)的牙齒有洞、牙痛、牙齦出血的態(tài)度。③口腔健康行為維度：調(diào)查老年患者刷牙方式、單次刷牙時間、刷牙頻率、牙線使用頻率等口腔衛(wèi)生行為。量表的Cronbach'α系數(shù)為0.916，各因子的Cronbach'α系數(shù)分別為0.936、0.895、0.927，具有良好的信效度。

1.2.2.2 口腔檢查表： 口腔檢查表包括牙齒缺失情況和口腔義齒修復情況2個維度，符合中國老年人口腔情況，由專業(yè)的口腔醫(yī)生檢查并填寫。牙缺失標準：牙列中有一顆牙到全口無牙，但不涉及第3恒磨牙(智齒)。進行一致性檢驗后發(fā)現(xiàn)，受檢者本身Kappa值=0.93，檢查者與參考檢查者之間Kappa值=0.86，可靠度高，具有可行性。

1.2.3 調(diào)查方法

1.2.3.1 調(diào)查員培訓： 調(diào)查員在上崗前接受至少3次以上的集中培訓，培訓的主要內(nèi)容包括：調(diào)查訪問的基本禮儀、態(tài)度、方式及方法；熟悉問卷內(nèi)容及產(chǎn)生背景；掌握口腔多發(fā)疾病的檢查方法，按照統(tǒng)一標準填寫調(diào)查表。

1.2.3.2 預調(diào)查： 在門診隨機選取30例老年人群為檢查對象，由檢查者和參考檢查者共同檢查人群牙缺失狀況，獨立紀錄，第2天，再次對受檢者進行相同檢查并記錄。

1.2.3.3 現(xiàn)場調(diào)查： 向體檢老人耐心解釋調(diào)查的目的及意義，在取得同意后進行調(diào)查。對理解能力較差和視力不好的老年人，由調(diào)查員多次耐心讀題講解后協(xié)助其填寫問卷。調(diào)查結(jié)束后，立即對問卷進行現(xiàn)場核實，對訪問過程中位作答或未明確作答的問題，及時確認并追問。剔除不合格問卷29份，最終有效回收443份，有效回收率為93.86%。

1.2.3.4 數(shù)據(jù)錄入： 所有數(shù)據(jù)均采用Epidata 3.0軟件錄入。為確保所有數(shù)據(jù)準確無誤在重復錄入、核查、糾錯中均由雙人完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的描述性研究

443例老年人群中，存在牙缺失270(60.95%)例，75歲以上人群牙缺失比例最高，為74.40%(93/125)；60～65歲、66～70歲、71～75歲3個年齡段人群的牙缺失率分別為42.86%(45/105)、54.05%(60/111)，70.59%(72/102)。調(diào)查人群中合并基礎疾患較多，牙缺失患者中的糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病率分別為17.78%(48/270)、12.59%(34/270)、35.56%(96/270)、7.41%(20/270)。

2.2 影響老年人群牙缺失發(fā)生的人口學因素

單因素分析結(jié)果顯示，性別、生活地區(qū)、年齡、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)均是影響老年人群牙缺失發(fā)生的危險因素，見表1。

表1 影響老年人群牙缺失發(fā)生的人口學因素

2.3 影響老年人群牙缺失發(fā)生的口腔健康知識、意識、行為因素

在口腔健康知識相關(guān)指標中，與無牙缺失組相比，牙缺失組對“刷牙時牙齦出血是否正常”、“牙齦出血是否需要治療”、“牙齒不痛但有洞是否需要治療”3項指標的認知更為消極；在口腔健康意識相關(guān)指標中，牙缺失患者更傾向于“沒有必要定期檢查口腔”、“牙齒健康與日常行為關(guān)系不大”；在口腔健康行為相關(guān)指標中，牙缺失組患者的“單次刷牙時間”、“刷牙頻率”、“牙線使用頻率”均較小。見表2。

表2 影響老年人群牙缺失發(fā)生的口腔健康知識、意識、行為因素

2.4 影響老年人群牙缺失發(fā)生的多因素分析

以牙缺失請況為因變量，根據(jù)單因素分析的結(jié)果，將性別、生活地區(qū)、年齡、基礎疾患(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)、刷牙時牙齦出血是否正常、牙齦出血是否需要治療、牙齒不痛但有洞是否需要治療、定期檢查口腔是否必要、牙齒健康與日常行為關(guān)系、單次刷牙時間、刷牙頻率、牙線使用頻率15個變量作為自變量，進行逐步回歸分析。變量賦值情況說明詳見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、基礎疾患(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)、口腔健康知識(刷牙時牙齦出血是否正常)、口腔健康行為(刷牙頻率、牙線使用頻率)是影響老年人群牙缺失發(fā)生的危險因素，見表4。

表3 影響老年人群牙缺失發(fā)生的多因素分析賦值表

表4 影響老年人群牙缺失發(fā)生的多因素分析

3 討論

3.1 老年人口腔健康現(xiàn)狀

老齡化趨勢的加重，在客觀上造成了老年人群慢性疾病的增多，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等[18]?？谇坏慕】禒顩r與人群年齡呈明顯的負相關(guān)關(guān)系，年齡越大，個體的口腔健康狀況越差。老年人牙齦出現(xiàn)生理性萎縮，造成牙縫隙增寬、食物嵌塞，齲病高發(fā)[19]。同時，合并存在的慢性基礎疾患，一方面影響了老年人對口腔健康的重視，另一方面，可與口腔疾病相互作用，從而很大程度上影響老年人的生活質(zhì)量。研究[20-21]報道稱，齲齒、牙周組織受損、粘膜組織不良、牙列缺失是影響老年身心健康最主要的牙周疾病。老年人的口腔健康重在預防，但由于老年人的知識文化水平存在普遍偏低、接受新事物的能力普遍較差，對生硬的健康宣傳教育接受度不佳。若能在了解老年人對口腔健康知識的基礎上，采取有針對性的宣傳，或能有效提高老年的對口腔健康知識的接受度。因此，本研究對472名健康體檢老人進行了問卷調(diào)查，了解老年人對口腔健康意識、行為等的了解狀況，以期為進一步針對性干預提供依據(jù)。

3.2 影響老年人口腔健康的人口學因素

3.2.1 性別： 本研究結(jié)果顯示，女性缺牙風險顯著高于男性，且性別差異是影響牙缺失發(fā)生的獨立因素。分析原因有：①絕經(jīng)后，由于內(nèi)分泌和免疫力下降，在骨密度流失方面，女性比男性更為嚴重[21]。②女性生理素質(zhì)比男性差。③女性更愛吃軟糯米飯、甜食等。所以女性老年人要在專家指導下適當補充鈣劑和微量元素；在飲食上忌貪軟甜食，并保持良好的口腔衛(wèi)生習慣(飯后及時漱口，早晚正確刷牙，學會正確使用間隙刷和沖牙器等)；也應保持適當運動，提高身體抵抗力。

3.2.2 年齡： 本研究結(jié)果顯示，75歲以上的老年人牙缺失率最高，這可能是因為年齡越大，牙齦進行性地出現(xiàn)生理性萎縮，牙槽骨吸收，造成牙縫隙增寬、食物嵌塞，齲病高發(fā)[21]。此外，老年人依從性較年輕人差，口腔保健意識薄弱，口腔衛(wèi)生情況差，且老年人感知能力差，對新事物的接受能力差，均可引發(fā)口腔疾病。

3.2.3 生活區(qū)域： 本研究通過單因素卡方檢驗比較不同地區(qū)牙缺失的差異，結(jié)果顯示，城市牙缺失率明顯低于農(nóng)村，這可能的原因與城市老人獲取口腔健康知識的途徑更多，健康意識更強，受周圍人群影響更大，經(jīng)濟文化水平和醫(yī)療水平更高，對于口腔疾患更重視，治療更及時有關(guān)。

3.2.4 基礎疾患： 本研究通過單因素卡方檢驗比較不同基礎疾患牙缺失的差異，結(jié)果顯示，在缺牙人群中，糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中的發(fā)病率分別為17.78%(48/270)、12.59%(34/270)、35.56%(96/270)、7.41%(20/270)。糖尿病與牙周炎有明確的影響關(guān)系，隨著糖尿病病情日益惡化，患者骨流失也越來越嚴重，牙槽骨等骨性支持結(jié)構(gòu)破壞更加嚴重，牙周炎治療較困難[22]。因此，糖尿病患者在牙種植術(shù)前要嚴格控制血糖<8 mmol/L，術(shù)后靜脈抗炎，長期隨訪，以確保種植成功率。高血壓會導致患者牙周微循環(huán)障礙，病程越長，高血壓程度越重，微循環(huán)障礙越明顯。牙周組織血液屬于末梢血供，對外周微循環(huán)變化十分敏感[23]。柳鋒等[24]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者群罹患牙周疾病的風險是健康人群的1.85倍。因此術(shù)前血壓應保持穩(wěn)定，盡量避免手術(shù)應激狀態(tài)下血壓波動，降低手術(shù)風險。腦卒中對患者口腔健康的影響主要來于生活自理能力下降。腦卒中因活動不便，刷牙頻率下降，偏癱側(cè)齒間易存留食物殘渣，導致細菌寄生。國內(nèi)外多項研究[25-26]均表明，腦卒中是影響牙周病發(fā)生的獨立性危險因素。老年人群中，口腔疾病往往不是獨立存在的，多與全身基礎疾患相互影響，相互促進。因此在進行種植手術(shù)前，必須嚴格控制基礎疾患，以降低手術(shù)風險。

3.3 影響老年人口腔健康狀況的口腔健康知識、意識、行為因素

本次研究結(jié)果顯示，與無牙缺失組相比，牙缺失組對“刷牙時牙齦出血是否正常”、“牙齦出血是否需要治療”、“牙齒不痛但有洞是否需要治療”3項指標的認知較為消極；在口腔健康意識相關(guān)指標中，牙缺失患者更傾向于認為“沒有必要定期檢查口腔”、“牙齒健康與日常行為關(guān)系不大”；在口腔健康行為相關(guān)指標中，牙缺失組患者的“單次刷牙時間”、 “刷牙頻率”、 “牙線使用頻率”均較小。這表明，老年人群，尤其已經(jīng)存在缺牙的老年人，對口腔健康知識的認知率較低，這種消極的認知會進一步引導錯誤的口腔健康行為，加重口腔疾病。牙齦出血是牙周疾病最常見的信號，若不及時處理，病變向牙根等深部組織發(fā)展，逐漸形成牙周袋，若進一步侵蝕牙槽骨，致使牙齒愈加松動，最終可導致牙齒脫落[23]。老年患者不良的口腔健康行為，會導致諸多牙周問題，更有研究[27-28]證明，牙周問題會加快骨流失，直接影響種植愈后穩(wěn)定。

3.4 影響老年人口腔健康的多因素分析

本研究開展的Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、基礎疾患、“刷牙時牙齦出血是否正?！?、刷牙頻率、牙線使用頻率是影響老年人群牙缺失發(fā)生的獨立性危險因素。可見，老年人群口腔健康狀況不容樂觀，牙缺失比例較高，口腔健康知識缺乏，口腔健康行為差。護理人員在開展健康教育時，除了分析性別、年齡、基礎疾病等方面對老年人口腔健康的影響，還可針對刷牙頻率、牙線使用頻率、口腔健康知識掌握情況等口腔健康行為進行健康宣教。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。