醫(yī)療改革環(huán)境下公立醫(yī)院運營績效管理探析

郁佳雯

摘要：在我國醫(yī)療改革新時代下，隨著病種付費、自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)藥分開、陽光自主采購等新一輪政策的推行，市場支出與公益收入的矛盾愈加突出，醫(yī)院運營壓力陡增。至此，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理模式已無法滿足多維度和精細化的管理要求，轉(zhuǎn)而追求以效能為杠桿，公益性為目標的科學管理模式，進而倒逼公立醫(yī)院績效管理的改革。文章在分析醫(yī)療改革環(huán)境下公立醫(yī)院運營績效管理的重要性基礎(chǔ)上，深入探討了目前公立醫(yī)院運營績效管理現(xiàn)狀和存在的問題，并針對性的提出了優(yōu)化公立醫(yī)院運營績效管理的對策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革;公立醫(yī)院;運營績效;績效管理

一、引言

2018年伊始，中央全面深化改革會議審議通過《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，標志著我國公立醫(yī)院醫(yī)療改革進入嶄新的階段。隨著病種付費、自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)藥分開、陽光自主采購等新一輪政策的推行，市場支出與公益收入的矛盾愈加突出，醫(yī)院運營壓力陡增。至此，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理模式已無法滿足多維度和精細化的管理要求，轉(zhuǎn)而追求以效能為杠桿，公益性為目標的科學管理模式，進而倒逼公立醫(yī)院績效管理的改革。

另一方面，公立醫(yī)院的績效管理與其運營戰(zhàn)略互相影響和促進，醫(yī)院管理層唯有結(jié)合兩者深入分析，才可使公立醫(yī)院具有綜合競爭實力，推動醫(yī)院的良性發(fā)展。本文通過對醫(yī)院績效管理與運營結(jié)合分析，以期為提高醫(yī)院綜合發(fā)展質(zhì)量提供行之有效的參考依據(jù)。

二、目前公立醫(yī)院運營績效管理存在的問題

（一）公立醫(yī)院普遍對運營績效意識不清、重視不足

源于公司管理的“運營績效”旨在企業(yè)的經(jīng)營效益水平基礎(chǔ)上，評價經(jīng)營者及團隊對企業(yè)發(fā)展所做的貢獻。作為內(nèi)涵管理的一種先進手段，其本質(zhì)其實就是通過調(diào)動內(nèi)部或外部的所有資源來進行某個聚焦目標的整合后，達成一個目標的過程。這種將社會價值、組織價值和個人價值結(jié)合相融，互促互進的管理理念在現(xiàn)代醫(yī)院管理中具有重要的戰(zhàn)略和指導意義。

早在“十二五”期間，衛(wèi)生部就將公立醫(yī)院的績效制度與醫(yī)院運營目標相結(jié)合，將醫(yī)療均次費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等作為績效考核的重要目標，嚴禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院藥品和檢查收入掛鉤，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院績效的公益性原則。

隨著醫(yī)改的深入，各級公立醫(yī)院的在績效工作中不斷實踐和創(chuàng)新，也涌現(xiàn)諸多關(guān)于公立醫(yī)院績效管理的文獻，其中大部分是基于績效管理工具和績效評價的研究，鮮有將醫(yī)院績效與運營的相結(jié)合。

2017年，由人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，將公立醫(yī)院績效改革推向高潮。文件精神旨在實現(xiàn)以知識價值為導向的公立醫(yī)院薪酬制度，這給醫(yī)務(wù)工作者來說是如沐春風般的喜悅，同時也給醫(yī)院績效工作者帶來了任重而道遠的思索和職責。可見，醫(yī)院的績效工作已儼然成為運營管理的重要手段，如何立足公立醫(yī)院的角度，尋求質(zhì)量與效益的平衡，實現(xiàn)個人價值與醫(yī)院價值的共同成長，是運營績效目的所在。

（二）運營績效在實際開展中過于關(guān)注科室效益，缺乏遠見性

公立醫(yī)院普遍采取較傳統(tǒng)的科室效益考核模式，過于追逐短期利益，且核算方式粗放。涉及醫(yī)改導向以及醫(yī)院運營的績效指標僅在院領(lǐng)導層面考核，未在至科室績效和個人的績效中充分體現(xiàn)。這樣“孤島式”的核算方式造成整體與個體之間的目標不一致，甚至產(chǎn)生矛盾，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略的推進和實施。例如，在“醫(yī)改”明確指出提高傾斜兒科、急診等科室工作人員年相關(guān)收入，但在以效益優(yōu)先的考核體系下很難兼顧相關(guān)科室的利益。另外，醫(yī)院在試點聯(lián)合門診、病種收費等項目時，如僅考量規(guī)模或效益可能扼殺創(chuàng)新性。此外，隨著公立醫(yī)院的職能細化，醫(yī)院加大對科教研的投入，但相關(guān)成果的轉(zhuǎn)換并不是立竿見影，對于相關(guān)業(yè)務(wù)和個人的激勵缺乏針對性的考核指標。

（三）面對多元化運營目標，公立醫(yī)院缺乏富有彈性的績效工具

相較于企業(yè)的運營績效，公立醫(yī)院更具復雜性和開拓性，鑒于公益性考量，醫(yī)院是無法直接套用成熟的績效工具，來滿足政府、社會、醫(yī)院管理者和工作者多層次的需求。目前我國的公立醫(yī)院的運營績效都在指標考核、平衡計分卡等成熟的績效工具的基礎(chǔ)上摸索前行。此外，醫(yī)院的運營績效指標不得與直接反映醫(yī)療收入和公用成本的指標掛鉤，這給整個考核工作帶來極大的挑戰(zhàn)：一方面，實際工作中公立醫(yī)院還是受制于規(guī)模經(jīng)濟的思想，間接采納收支指標來反映運行情況。另一方面公立醫(yī)院在選取遠景目標時，對運作性和考核性考慮不周，導致指標和考核方法脫離實際的現(xiàn)象。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院運營績效管理的對策建議

（一）建立以運營績效為導向的評價體系，立足長遠，深謀遠慮

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中明確指出，強化績效考核導向，推動醫(yī)院落實公益性，實現(xiàn)預算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率。因此，績效指標必須與醫(yī)院運營相融相通，由“孤島”式考核逐步向戰(zhàn)略性服務(wù)平臺轉(zhuǎn)變，從而使得考核體系與預算執(zhí)行、成本考核、職工發(fā)展、病人滿意度等運營評價體系沒有有效整合，形成利益相關(guān)者層面、實現(xiàn)路徑層面以及保障措施層面為考量的縱向體系。

如圖1所示，運營績效需要對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中的核心內(nèi)容重點突出，戰(zhàn)略任務(wù)全覆蓋，形成績效評價中的常規(guī)維度，同時針對醫(yī)療業(yè)務(wù)的多元性，可以區(qū)分為：增值醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療公益業(yè)務(wù)、教研業(yè)務(wù)等，并選取相應(yīng)的目標績效。

（二）運營績效必須緊跟政策導向，立足于公益，兼顧統(tǒng)籌

“醫(yī)改”政策頻出倒逼著醫(yī)院運營績效的改革，傳統(tǒng)運營績效的考核強調(diào)收入規(guī)模的增幅與擴張，如今“新醫(yī)改”卻要破處醫(yī)院的“趨利性”，提出收入增長不得超過10%作為院長考核目標。可見運營績效考核儼然成為“大政治”，需要在政策的指導下對利益進行二次調(diào)整和分配，兼落實公益性并兼顧激勵性。特別是醫(yī)保支付進入均次考核機制，部分醫(yī)院甚至會出現(xiàn)“做得多，倒賠多”的現(xiàn)象。

因此，“醫(yī)改”新元年下的醫(yī)院要勇于拋棄“收入持續(xù)增長”的執(zhí)念，回歸到運營成本控制以及使用效率。其中，公用成本的控制需要健全的制度來保障支出的合理性，特別在采購和物資管理環(huán)節(jié)，涉及支出金額龐大且流程復雜，是成本控制的重中之重。資產(chǎn)效率方面，醫(yī)院應(yīng)摒棄“大鍋飯“的安逸思想，盡管公立醫(yī)院不存在投融資壓力，但在項目資金存量、醫(yī)保清單承擔額、績效工資改革的客觀因素下，醫(yī)院資金流受到一定程度的挑戰(zhàn)，從而影響整體運營和職工利益。

（三）運用適合公立醫(yī)院運營環(huán)境的計分制考核工具

目前，企業(yè)管理中較成熟的績效工具包括杠桿管理、關(guān)鍵績效指標、平衡計分卡。其中，平衡計分卡由于使用計分設(shè)計，規(guī)避了與收入的直接掛鉤，同時對政策環(huán)境更具有彈性，因此計分制的運營績效管理更具優(yōu)勢。不過，我國與西方國家在公共組織環(huán)境等方面存在明顯差異，起源于西方公共部門的平衡計分卡框架不能在我國事業(yè)單位中生搬硬套。

此外，近年來部分公立醫(yī)院推行病種成本核算，并取得一定的成效。因此在運營績效的指標體系中也應(yīng)增設(shè)諸如醫(yī)療項目風險難度系數(shù)（RBRVS）以及病種風險難度系數(shù)（DRG），相關(guān)評價指標的選取標志著運營績效從粗放式的規(guī)模收入晉級到質(zhì)量效益的考量。因此計分制考核工具可圍繞效能做文章，真實反映出運營績效的牽引力和多維度。

在體系建設(shè)方面，可推行“院一級、職二級、科三級、崗四級”的縱向考核，按照科室及崗位價值系數(shù)、科室貢獻率、病患滿意度、個人資歷系數(shù)等實行綜合指數(shù)分配績效，兼顧不同臨床學科之間的平衡，做到激勵有力的同時，體現(xiàn)公平與公益。

（四）加強信息化建設(shè)，保證考核的客觀性

毋庸置疑，運營績效是一項龐大復雜的管理工作，僅靠歷史數(shù)據(jù)的簡單對比以及職能部門責任人的主觀意見是很難保證數(shù)據(jù)的真科學性、實性、準確性和客觀性。同時精細化管理要求績效體系是多方位和全覆蓋的，包括與醫(yī)院成本核算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)等銜接和聯(lián)絡(luò)。可見，醫(yī)院必須加強信息化建設(shè)，勇于在大數(shù)據(jù)時代大幅前行，為運營績效管理的開展保駕護航。

除了大數(shù)據(jù)外，信息化滲入的另一個作用就是保證數(shù)據(jù)接口的統(tǒng)一和規(guī)范。在績效軟件實施推進中，醫(yī)院必須采用科學統(tǒng)一的疾病編碼、手術(shù)編碼、科室代碼、項目編碼等，并按照信息化規(guī)范通過標準接口采集數(shù)據(jù)。

四、總結(jié)

在“醫(yī)改”的滾滾浪潮中，醫(yī)院的運營績效管理能站得更“高”，同時管的更“細”，起到提升醫(yī)院質(zhì)量，兼顧效益。

參考文獻：

[1]梁永來.公立醫(yī)院加強績效管理的思考[J].中國市場，2017（16）.

[2]高艷麗.平衡計分卡在公立醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用研究[J].中國管理信息化，2018（20）.

（作者單位：上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院）