王治，洪莉，李素廷，郝夢(mèng)磊

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)教育體系改進(jìn)是衛(wèi)生與健康事業(yè)的保障，醫(yī)學(xué)教育的改革與更進(jìn)需要準(zhǔn)確把握方向，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量［1-2］。近些年醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)在迅猛發(fā)展的同時(shí)，?？苹?、細(xì)分化現(xiàn)象越來(lái)越明顯，由此帶來(lái)的知識(shí)面重深入而輕整合的現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重［3-4］。知識(shí)面的狹窄將會(huì)導(dǎo)致診療過(guò)程中思考角度的局限，此種局勢(shì)的延續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)不利于衛(wèi)生和健康事業(yè)的發(fā)展，尋找合適的教育改革形式勢(shì)在必行。在2017年印發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》中，明確提出了醫(yī)學(xué)教育應(yīng)主動(dòng)推動(dòng)基礎(chǔ)與臨床融合、臨床與預(yù)防融合，鼓勵(lì)探索開(kāi)展整合式教學(xué)，這標(biāo)志著整合醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育改革中的重要發(fā)展趨勢(shì)。

整合醫(yī)學(xué)教育有助于打破學(xué)科障礙以及學(xué)科細(xì)分化帶來(lái)的弊端［5］。但是目前國(guó)內(nèi)有關(guān)整合醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐多在于基礎(chǔ)-基礎(chǔ)之前的橫向整合［6-7］，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生這個(gè)特殊群體而言，探索適合臨床醫(yī)學(xué)生教育的基礎(chǔ)-臨床的縱向整合教育具有極其重要的意義。隨著近些年信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，具有高效、實(shí)時(shí)、便捷等優(yōu)勢(shì)。尤其在18～26歲學(xué)生群體中，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是接受度最高的學(xué)習(xí)方式之一。微信平臺(tái)是網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的代表之一［8］，其具有交互性強(qiáng)、便捷高效等特點(diǎn)，其在教育領(lǐng)域的應(yīng)用極為廣泛。本研究通過(guò)將多領(lǐng)域理論知識(shí)與臨床實(shí)踐進(jìn)行整合推送，并聯(lián)合以問(wèn)題為中心的（problem-based learning，PBL）、病例導(dǎo)入式（case-based learning，CBL）教學(xué)模塊，構(gòu)建縱向整合醫(yī)學(xué)微信公共平臺(tái)，以80名輪流于婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的本科生為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)反饋信息進(jìn)行分析，旨在探討適宜推廣的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，為整合醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 微信縱向整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)搭建 由微信終端出發(fā)，申請(qǐng)微信公眾號(hào)，設(shè)立為“縱向整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)”構(gòu)建按圖1。

圖1 基于縱向整合醫(yī)學(xué)教育的婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)微信教學(xué)平臺(tái)構(gòu)建示意圖

1.2 模塊內(nèi)容推送 該平臺(tái)構(gòu)建后初步實(shí)施過(guò)程以婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)為目標(biāo)，為有機(jī)將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐進(jìn)行整合，該平臺(tái)推送模塊設(shè)置為以下3項(xiàng)：基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐、PBL/CBL學(xué)習(xí)。內(nèi)容設(shè)置有以下特點(diǎn)：（1）基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐模塊信息以PBL/CBL中的考點(diǎn)及案例設(shè)置為參考進(jìn)行推送；（2）考點(diǎn)及案例以教學(xué)大綱為準(zhǔn)，重點(diǎn)是為了教授知識(shí)的同時(shí)吸引本科實(shí)習(xí)生的主動(dòng)探索精神，為將來(lái)專科碩士醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提供條件；（3）課后作業(yè)為案例討論，學(xué)生進(jìn)行資料查閱后在線提交，負(fù)責(zé)老師進(jìn)行考核評(píng)閱；（4）其他領(lǐng)域技術(shù)知識(shí)以及其他學(xué)科臨床實(shí)踐的推送以案例設(shè)計(jì)的范圍為準(zhǔn)。具體內(nèi)容由負(fù)責(zé)教師決定，確保每批次試用學(xué)生所學(xué)習(xí)的考點(diǎn)及案例難度相似。

1.3 微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)試用對(duì)象及分組 以2018年3—11月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科輪流實(shí)習(xí)的2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生為研究對(duì)象，研究共納入80名，以抽簽法隨機(jī)將其分為微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)試用實(shí)習(xí)組（試驗(yàn)組，32名）及傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組（對(duì)照組48 名）。其中對(duì)照組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)之外相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)以帶教老師口頭講述以及教材學(xué)習(xí)為主；試驗(yàn)組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)之外的學(xué)習(xí)以婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)微信教學(xué)平臺(tái)為主。兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前的基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)限無(wú)明顯差別，80名納入學(xué)生均按時(shí)完成在婦產(chǎn)科為期1月的實(shí)習(xí)。

1.4 試用效果評(píng)估方式 通過(guò)對(duì)兩組學(xué)生的出科考試成績(jī)?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自制調(diào)查問(wèn)卷測(cè)評(píng)試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)試用的滿意度調(diào)查，綜合評(píng)估微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)試用效果評(píng)估，問(wèn)卷調(diào)查通過(guò)匿名方式進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)型變量采用表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分類變量采用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績(jī)對(duì)比 實(shí)習(xí)結(jié)束后80名同學(xué)均按時(shí)參加出科考試，考試嚴(yán)格遵循隨機(jī)雙盲原則。出科考試筆試項(xiàng)目由問(wèn)答題及病例分析題構(gòu)成，兩組學(xué)生出科考試試題難度相似，對(duì)照組出科考試筆試成績(jī)?yōu)椋?8.06±0.89）分，試驗(yàn)組成績(jī)?yōu)椋?0.67±0.71）分，試驗(yàn)組出科考試筆試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.31，P＝0.024）。

出科臨床技能考核抽查項(xiàng)目成績(jī)?nèi)绫? 所示，結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床技能學(xué)習(xí)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組學(xué)生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)完成后學(xué)生臨床技能考核得分（滿分100分）情況（/分，）

表1 兩組學(xué)生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)完成后學(xué)生臨床技能考核得分（滿分100分）情況（/分，）

2.2 平臺(tái)試用滿意度調(diào)查及使用效果反饋 實(shí)習(xí)結(jié)束后，參加試用的32 名學(xué)生均完成匿名問(wèn)卷調(diào)查。統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2，3。

表2 微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)設(shè)置滿意度問(wèn)卷調(diào)查/例（%）

表3 微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)使用效果反饋/例（%）

絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科實(shí)行的微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)的使用比較滿意，特別是對(duì)于PBL/CBL 教學(xué)模塊的認(rèn)可度高達(dá)93.7%。理論知識(shí)推送以及臨床實(shí)踐推送模塊少數(shù)人（分別為34.4%和21.9%）持中立或不滿意態(tài)度，此兩模塊內(nèi)容推送以及考核形式有待進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查后加以改善。試驗(yàn)組所有人均認(rèn)為使用該平臺(tái)能夠促進(jìn)臨床思維及分析能力的鍛煉，大部分人認(rèn)為可以加強(qiáng)獨(dú)立思考能力以及問(wèn)題解決能力的培養(yǎng)；但在其他問(wèn)卷設(shè)計(jì)中的方面如理論知識(shí)理解、知識(shí)面的拓展、問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)能力的提高、表達(dá)能力的鍛煉還有學(xué)習(xí)興趣激發(fā)以及文獻(xiàn)閱讀能力培養(yǎng)方面的反饋效果不佳，雖然支持者過(guò)半，但仍有很大比例學(xué)生持反對(duì)意見(jiàn)。

3 討論

3.1 整合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及優(yōu)勢(shì) 整合醫(yī)學(xué)教育理念的產(chǎn)生源于人們?yōu)榱藨?yīng)對(duì)學(xué)科細(xì)分化帶來(lái)的負(fù)面影響，從19世紀(jì)中葉赫爾巴特和斯賓塞提出的心理整合論，到齊勒在此基礎(chǔ)上提出的以歷史、文學(xué)和宗教為中心的“學(xué)科整合法”，再到20世紀(jì)初杜威和基爾帕特里克主張的整合課程，由此掀起的整合教育浪潮蔓延整個(gè)西方國(guó)家。整合醫(yī)學(xué)理念在我國(guó)發(fā)展速度仍舊緩慢［9］?；凇罢厢t(yī)學(xué)”為主題的專家共識(shí)2009 年11 月于北京達(dá)成，直到2012 年，“整合醫(yī)學(xué)”的概念才由時(shí)任中國(guó)工程院副院長(zhǎng)的樊代明正式提出。

整合教育相對(duì)于傳統(tǒng)教育模式強(qiáng)調(diào)全方位、整體、立體學(xué)習(xí)等，這種教學(xué)模式有利于整合思維和綜合解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)［10］。現(xiàn)代教育推崇的其他教育模式如轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)［11］、循證醫(yī)學(xué)［12］以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)［13］理念等，是教育模式探索中進(jìn)步的舉證。但是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)如路、循證醫(yī)學(xué)如線、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)如標(biāo)，他們都無(wú)法統(tǒng)一為一個(gè)整體。整合醫(yī)學(xué)概念的提出如同一輛行駛的車輛，沿著路，順著線，朝著目標(biāo)，最終促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

3.2 微信用于整合醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢(shì) 移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)在于其巨大的信息承載量以及交互模式，在滿足學(xué)習(xí)者的自主選擇需求的同時(shí)能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［14］。整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)的橫向貫穿以及基礎(chǔ)與臨床的相互滲透，這種教育模式與微信相結(jié)合，不僅有助于改變教學(xué)策略，而且有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情以及滿足其碎片化學(xué)習(xí)需求?；谖⑿牌脚_(tái)的整合醫(yī)學(xué)教育具有完整性、精準(zhǔn)性、互動(dòng)性、及時(shí)性等優(yōu)勢(shì)［15］，其靈活的知識(shí)結(jié)構(gòu)安排以及交互的學(xué)習(xí)模式，能夠更加高效的達(dá)成PBL/CBL 下的教學(xué)目標(biāo)。這種師、生多邊的交互形式以及及時(shí)的信息收集、處理、共享能夠幫助教學(xué)及時(shí)的更新與改進(jìn)［16］?；谖⑿沤换テ脚_(tái)的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式將基礎(chǔ)與臨床，單科與多科，PBL 與CBL 進(jìn)行有效整合，能夠幫助學(xué)生打破大單科學(xué)習(xí)思維，有助于整合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

3.3 總結(jié)及展望 整合醫(yī)學(xué)教育是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向，我們國(guó)家的整合醫(yī)學(xué)教育尚處于模仿和借鑒階段。以器官為基礎(chǔ)的橫向整合以及基礎(chǔ)與臨床的縱向整合能夠打破傳統(tǒng)學(xué)科界限，這是有效學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的關(guān)鍵，是培養(yǎng)卓越醫(yī)生的必經(jīng)之路［17-18］。在微信整合醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)構(gòu)建中，我們有效利用微信平臺(tái)以及結(jié)合其他流行的教學(xué)手段PBL/CBL學(xué)習(xí)方式，在學(xué)習(xí)中整合基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，廣泛覆蓋，交錯(cuò)相互，遵循學(xué)習(xí)規(guī)律，對(duì)學(xué)生進(jìn)行目的性、系統(tǒng)性、科學(xué)性的訓(xùn)練［19］。帶著問(wèn)題與興趣去探索，這極大的促進(jìn)了知識(shí)學(xué)習(xí)的有效性。本研究初步檢測(cè)了該平臺(tái)構(gòu)建的有效性。問(wèn)卷反饋顯示，大多數(shù)學(xué)生滿意于該平臺(tái)的使用，但在某些方面如知識(shí)的有效銜接以及考核模塊仍有待進(jìn)一步改進(jìn)。最終探索出有效的以網(wǎng)絡(luò)為主體的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供支撐。