胡 磊，董紅軍，徐 浩，袁毅方，王耀華

1.張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；

2.張家港市人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600

聲門(mén)癌（喉癌）是原發(fā)于喉部或其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引發(fā)，以鱗狀細(xì)胞癌為主要病理學(xué)特點(diǎn)的腫瘤［1-2］。該病患者以咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)［3］。目前對(duì)聲門(mén)癌的臨床治療仍為手術(shù)治療，不同療法在不同文獻(xiàn)報(bào)道中的有效率存在較大差別，中國(guó)各醫(yī)院采用的主流治療方式分為開(kāi)放喉部切除術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下CO2激光顯微手術(shù)兩種［4］。喉部分切除術(shù)的切除范圍包括聲帶、垂直半喉等，牽涉范圍往往較大，目前對(duì)喉部手術(shù)切緣的寬度仍未達(dá)成共識(shí)，這導(dǎo)致部分患者在進(jìn)行聲門(mén)癌切除時(shí)部分正常組織被過(guò)度切除，從而引發(fā)患者術(shù)后功能受損［5］。本試驗(yàn)分別對(duì)喉部分切除術(shù)和經(jīng)口內(nèi)鏡CO2激光顯微手術(shù)治療前聯(lián)合陽(yáng)性早期聲門(mén)癌患者的療效進(jìn)行比較，為聲門(mén)癌的臨床治療提供更多理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年11月—2018年5月在張家港市中醫(yī)醫(yī)院就診的128例前聯(lián)合陽(yáng)性早期聲門(mén)癌患者為研究對(duì)象。病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷具體參照歐洲喉科協(xié)會(huì)制定的《聲門(mén)切除術(shù)的分型標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》。納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：患者年齡66歲以下；近期未進(jìn)行過(guò)霧化或抗感染治療；無(wú)凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病或重要臟器功能障礙；術(shù)前電子喉鏡和頸部增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)病灶均局限于聲門(mén)區(qū)，頸部淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移；手術(shù)和研究依從性均較好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者喉部患有其他感染性疾病或有手術(shù)史；腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。兩組患者基本情況構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均衡性好，可比性高（表1）。

表1 兩組患者基本情況Tab.1 Basic information of patients in the two groups［n (%)］

1.2 分組及治療方法

按住院?jiǎn)坞p日分為兩組，根據(jù)治療方式的不同分為試驗(yàn)組（經(jīng)口內(nèi)鏡CO2激光顯微手術(shù)）和對(duì)照組（喉部分切除術(shù)），每組64例。手術(shù)前兩組患者均取平臥位，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，全身麻醉效果滿(mǎn)意后在患者喉部置入支撐喉鏡，待支撐喉鏡使得聲門(mén)完全暴露后，固定支撐喉鏡，充分暴露喉腔，根據(jù)其病變范圍可隨時(shí)調(diào)整喉鏡的位置。所有手術(shù)均由本科室醫(yī)師操作完成。

⑴對(duì)照組（喉部分切除術(shù)）：患者取仰臥位，經(jīng)氣管切開(kāi)口內(nèi)插管后進(jìn)行全身靜脈復(fù)合麻醉。在患者頸部作U或I形切口，徹底切除腫瘤，切除后立即將室?guī)戮壓吐晭戮夁M(jìn)行縫合。

⑵試驗(yàn)組（經(jīng)口內(nèi)鏡CO2激光顯微手術(shù)）：術(shù)中患者進(jìn)行復(fù)合麻醉后，予以肌松處理，經(jīng)喉部置入支撐喉鏡，充分暴露喉腔病變位置后，用鹽水浸潤(rùn)紗布放置于聲門(mén)正下方，激光選擇點(diǎn)狀連續(xù)切割模式，并保持激光輸出功率在6 W左右，其中激光通過(guò)耦合器與顯微鏡進(jìn)行連接，在顯微鏡視野下徹底切除腫瘤。對(duì)于病變累及前聯(lián)合陽(yáng)性的患者，需要對(duì)前聯(lián)合處軟骨板進(jìn)行常規(guī)氣化處理。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

入院時(shí)采集患者的基本情況（性別、TNM分期、吸煙情況等）數(shù)據(jù)，記錄患者臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間），同時(shí)在治療前、治療后（術(shù)后5 d）分兩次分別對(duì)患者進(jìn)行臨床相關(guān)指標(biāo)評(píng)定或量表的檢測(cè)、評(píng)分，內(nèi)容如下。

1.3.1 嗓音聲學(xué)指標(biāo)

評(píng)估參數(shù)包括基頻（Fo）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）、諧噪比（harmonics to noise ratio，HNR）。要求患者在相對(duì)安靜環(huán)境（噪聲小于43 dB）下進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)讓患者口腔距擴(kuò)音器約9 cm，左右平穩(wěn)發(fā)音5次（每次持續(xù)4 s左右），使用Dr.Speech 4.0軟件（美國(guó)Tiger公司）對(duì)嗓音數(shù)據(jù)進(jìn)行頻譜分析［7］。

1.3.2 吞咽功能和生活質(zhì)量

吞咽功能的評(píng)定采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)分法，對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查（包括意識(shí)、呼吸、喉功能、咽反射和自主咳嗽等），叮囑患者緩慢吞咽大約5 mL體積的飲用水，反復(fù)飲用3次，觀察患者有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)喘鳴、吞咽后喉功能有無(wú)異常，同時(shí)記錄患者吞咽所需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽等，綜合評(píng)分越高表示患者吞咽功能相對(duì)越差。生活質(zhì)量評(píng)定則采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）量表對(duì)患者進(jìn)行量化評(píng)分，評(píng)分維度包括食欲、精神、睡眠、疼痛等方面，該量表評(píng)分越好表示患者生活質(zhì)量相對(duì)越佳。

1.3.3 臨床療效

治療結(jié)束后對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)定，分為：顯效（指患者臨床癥狀完全或基本消失，喉部功能恢復(fù)正常）；有效（指大部分癥狀消失或緩解，患者喉部功能基本恢復(fù)）；無(wú)效（患者臨床癥狀無(wú)減輕、甚至惡化，喉部功能無(wú)任何好轉(zhuǎn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，嗓音聲學(xué)指標(biāo)、SSA評(píng)分、QOL評(píng)分在治療前和治療后結(jié)果的比較用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后嗓音聲學(xué)指標(biāo)的比較

治療前比較，兩組患者嗓音聲學(xué)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后比較，試驗(yàn)組患者Jitter、Shimmer指標(biāo)顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05），試驗(yàn)組患者NNE、HNR指標(biāo)顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.05，表2）。

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能和生活質(zhì)量評(píng)分的比較

治療前比較，兩組患者吞咽功能和生活質(zhì)量評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后比較，試驗(yàn)組患者SSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05，表3）。

2.3 兩組患者臨床資料的比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05，表4）。

2.4 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者臨床療效比較，試驗(yàn)組治愈人數(shù)顯著高于對(duì)照組患者（Z=6.671，P=0.036，表5）。

表2 兩組患者治療前后嗓音聲學(xué)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of voice acoustic indexes between the two groups before and after treatment()

表2 兩組患者治療前后嗓音聲學(xué)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of voice acoustic indexes between the two groups before and after treatment()

表3 兩組患者治療前后吞咽功能和生活質(zhì)量評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of scores of swallowing function and quality of life between the two groups before and after treatment()

表3 兩組患者治療前后吞咽功能和生活質(zhì)量評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of scores of swallowing function and quality of life between the two groups before and after treatment()

表4 兩組患者臨床資料的比較Tab.4 Comparison of clinical data between the two groups()

表4 兩組患者臨床資料的比較Tab.4 Comparison of clinical data between the two groups()

表5 兩組患者臨床療效的比較Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n (%)］

3 討 論

喉是人體最重要的呼吸器官、發(fā)聲器官，對(duì)于人體生活功能和交流互動(dòng)具有重要影響，同時(shí)該器官在阻止食物和其他異物進(jìn)入呼吸道方面也發(fā)揮著重要作用。喉癌患者在早期可能有嘶啞、咳嗽等癥狀，由于癥狀并不典型，大部分患者入院體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)疾病，嚴(yán)重影響到其生活質(zhì)量。隨著喉癌患者病情發(fā)展，可能出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息的危險(xiǎn)［8-9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，試驗(yàn)組患者噪音聲學(xué)指標(biāo)Jitter（0.95%±0.14%）、Shimmer（3.7 2%±2.1 3%）顯著低于對(duì)照組患者（1.59%±0.12%）、（8.56%±2.87%）；NNE、HNR指標(biāo)顯著高于對(duì)照組患者。上述指標(biāo)均證實(shí)，試驗(yàn)組患者經(jīng)臨床治療后喉部組織功能得到相對(duì)更好的恢復(fù)。從解剖學(xué)角度分析，聲門(mén)癌病變組織對(duì)聲門(mén)處甲狀軟骨的黏膜和前聯(lián)合腱進(jìn)行了全面覆蓋，這種浸潤(rùn)性增生將導(dǎo)致患者發(fā)聲時(shí)無(wú)法較好地發(fā)揮聲門(mén)功能［9-11］。具體分析經(jīng)口內(nèi)鏡CO2激光顯微手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，該方法利用激光快速地將腫瘤黏附表面進(jìn)行清除或剝脫，最終保留局部組織的黏膜固有層來(lái)實(shí)現(xiàn)聲門(mén)組織形態(tài)和固有功能的恢復(fù)。CO2激光切除可以觀察到腫瘤浸潤(rùn)的深度，使切緣熱凝固，腫瘤細(xì)胞無(wú)法附著在激光上進(jìn)行播散活動(dòng)，且術(shù)后創(chuàng)面不進(jìn)行縫合使散在的腫瘤細(xì)胞隨創(chuàng)面的凝固物一同脫落［12］。在手術(shù)過(guò)程中，顯微鏡下CO2激光治療充分暴露喉部腫瘤，用鹽水浸潤(rùn)紗布放置于聲門(mén)正下方，保護(hù)好氣管及氣管內(nèi)的插管，仔細(xì)切除安全邊界腫瘤周?chē)? mm左右，各切緣進(jìn)行常規(guī)冰凍，此操作能較好地保留喉部結(jié)構(gòu)和功能的完整性，避免頸部手術(shù)出現(xiàn)瘢痕及氣管切開(kāi)導(dǎo)致病毒、細(xì)菌等感染［13-14］。但是，利用CO2激光治療聲門(mén)癌患者時(shí)，也需注意防范手術(shù)操作不當(dāng)帶來(lái)的意外風(fēng)險(xiǎn)。由于激光可以瞬間產(chǎn)生局限性高溫，狹小空間內(nèi)操作時(shí)極易導(dǎo)致非手術(shù)區(qū)域受到意外灼傷，進(jìn)而造成聲帶黏連等更嚴(yán)重的不良事件。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者SSA評(píng)分（20.34±3.37）顯著低于對(duì)照組（23.52±3.40），該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，試驗(yàn)組采用的手術(shù)方法相對(duì)更好地恢復(fù)了患者正常生理功能。且試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組患者，可能是由于CO2的止血作用與顯微器械的切割穩(wěn)定性，在手術(shù)中起切割作用的為CO2激光所產(chǎn)生的熱能，熱能可使周?chē)＝M織內(nèi)的蛋白質(zhì)和膠原蛋白凝固，快速封閉創(chuàng)傷面，從而促進(jìn)手術(shù)腔不被皮瓣覆蓋［15-16］。同時(shí)，試驗(yàn)組采用的手術(shù)方法可通過(guò)調(diào)節(jié)CO2激光的輸出功率和時(shí)間等條件，從而改變激光作用于組織上的熱能，可在手術(shù)過(guò)程中達(dá)到無(wú)血操作與精確切割，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，保證患者術(shù)后呼吸、吞咽及發(fā)聲功能恢復(fù)良好［17-19］。且喉癌手術(shù)可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，如癌瘺復(fù)發(fā)、咽部瘺、傷口感染、頸動(dòng)脈破裂、氣管造口狹窄等，影響術(shù)后恢復(fù)，有的甚至可能有生命危險(xiǎn)。隨著手術(shù)理念和技術(shù)的進(jìn)展，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)喉癌手術(shù)結(jié)局的關(guān)注不僅僅局限于組織器官的保留問(wèn)題，越來(lái)越多的醫(yī)師更為重視手術(shù)給喉部生理功能造成的長(zhǎng)期影響。各種臨床修復(fù)方法實(shí)際的目的也在于保持喉的發(fā)聲和吞咽兩大功能［9-11］。但是有學(xué)者提出，喉切除手術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)比較明顯的聲音嘶啞，呼吸及發(fā)音功能受到損害，有一部分患者可能短期內(nèi)需要戴氣管套管，所以無(wú)論采取何種手術(shù)操作方式，均需嚴(yán)格關(guān)注患者預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，通過(guò)嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控手段來(lái)降低各類(lèi)不良事件的發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，比較兩組患者臨床療效，試驗(yàn)組治愈人數(shù)顯著高于對(duì)照組，原因可能是試驗(yàn)組在術(shù)中予以常規(guī)氣化處理前聯(lián)合處軟骨板，對(duì)于術(shù)中視野暴露相對(duì)困難的患者，經(jīng)切除部分室?guī)лo助盡可能擴(kuò)大手術(shù)切除范圍使視野暴露良好，以上措施可能在一定程度上降低前聯(lián)合受累患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，使其生活質(zhì)量較高，甚至完全恢復(fù)術(shù)前的正常生活與工作［20-21］。綜上所述，經(jīng)口內(nèi)鏡CO2激光顯微手術(shù)治療前聯(lián)合陽(yáng)性早期聲門(mén)癌的患者，其療效較傳統(tǒng)喉部分切除術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。但本研究為單中心臨床研究，納入的兩種手術(shù)操作方式并非最新的臨床技術(shù)，后續(xù)研究中需對(duì)更大的樣本量、更多類(lèi)型的操作技術(shù)進(jìn)行綜合比較和分析。