周明書，伊 諾，曹彥君，衛(wèi)雅嫻，張震宇

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)指因分娩損傷、盆腔組織退行性改變等原因造成的盆底支撐組織缺損或松弛，進而導(dǎo)致盆腔臟器移位，主要表現(xiàn)為外陰部腫塊脫出，可伴排尿、排便紊亂及局部炎性反應(yīng)、出血等癥狀[1-2]。目前對于輕度POP且無特殊癥狀者，臨床以非手術(shù)治療為主；重度POP以手術(shù)治療為主，其中標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quanfitafion, POP-Q)分度為Ⅲ度或Ⅳ度的多部位聯(lián)合缺陷者則以盆底重建術(shù)為主[3-4]。Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)能有效提高盆底重建術(shù)的成功率，降低感染、磨損、排斥反應(yīng)的發(fā)生率[5]。本研究回顧性分析行Prolift盆底重建術(shù)治療的重度POP患者的臨床資料，觀察治療效果，探究預(yù)后影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2018年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行Prolift盆底重建術(shù)治療的重度POP 214例，其中年齡46～74(61.34±5.80)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)21.94～27.48(23.93±2.08)kg/m2；孕次1～6(3.02±0.34)次；產(chǎn)次1～5(2.10±0.26)次；POP-Q分度為Ⅲ度147例，Ⅳ度67例；病程1～6(2.37±0.90)年；脫垂部位為前盆腔91例，中盆腔67例，后盆腔56例；合并高血壓26例，糖尿病21例，甲狀腺功能亢進癥6例，壓力性尿失禁11例，子宮肌瘤16例，卵巢囊腫8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、婦科檢查、影像學(xué)檢查明確診斷為POP；②POP-Q分度為Ⅲ度或Ⅳ度；③有手術(shù)治療適應(yīng)證且自愿接受Prolift盆底重建術(shù)治療；④精神、認知功能正常，且隨訪1年；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①POP-Q分度為Ⅰ度或Ⅱ度者；②患生殖系統(tǒng)、膀胱、直腸等惡性腫瘤者；③有嚴(yán)重肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、代謝性疾病及精神疾病者；④臨床資料不全者。

1.2手術(shù)方法 所有患者均采用Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)行全盆底重建術(shù)，并根據(jù)患者自身情況及意愿決定是否保留子宮，同時對合并壓力性尿失禁患者行閉孔無張力尿道吊帶術(shù)，合并附件腫瘤者則行腹腔鏡切除術(shù)。全盆底重建術(shù)方法如下：①患者予以氣管插管全身麻醉，取截石位，在距離膀胱、宮頸附著1 cm處切開陰道前壁，沿穹隆切口潛行到尿道下橫溝；②將腎上腺素氯化鈉注射液注入陰道黏膜下以形成水墊，分離膀胱陰道筋膜至閉孔窩、直腸陰道筋膜至坐骨棘水平；③利用食指觸摸定位，行6點(尿道口水平、恥骨下支粗隆外、上切口外1 cm與下2 cm處、肛門兩側(cè)外3 cm與下3 cm)穿刺切口；④采用弧形穿刺針、配套保護套導(dǎo)入引線，分別引出6根固定帶，置入聚丙烯材料網(wǎng)片，將陰道穹隆、膀胱上托使之恢復(fù)生理解剖結(jié)構(gòu)，調(diào)整固定帶使網(wǎng)片走行于黏膜下；⑤根據(jù)實際情況，剪去網(wǎng)片遠端多余部分，調(diào)整網(wǎng)片張力，依次縫合陰道壁、皮膚切口，并于陰道內(nèi)留置碘仿紗條48 h。術(shù)后觀察患者陰道是否出血、下肢有無不適，常規(guī)留置導(dǎo)尿管5～8 d，預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)及隨訪情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道壁長度、網(wǎng)片暴露侵蝕情況、術(shù)后感染發(fā)生情況，觀察臨床療效，評價術(shù)前、術(shù)后1年P(guān)OP-Q分度、盆底功能障礙問卷-20(pelvic floor distress inventory-short form-20, PFDI-20)[6]評分、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷-12(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12, PISQ-12)[7]評分。

臨床療效評估[8]：①客觀治愈：術(shù)后1年盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)基本復(fù)位或未見脫垂，POP-Q分度<Ⅱ度；②主觀治愈：術(shù)后1年自覺癥狀消失或存在輕微癥狀，但未影響生活，PFDI-20各項評分均≤1分；③無效：術(shù)后6周內(nèi)再次發(fā)生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度；④復(fù)發(fā)：術(shù)后6周后再次發(fā)生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度。將客觀治愈者及主觀治愈者作為預(yù)后良好組，將無效者及復(fù)發(fā)者作為預(yù)后不良組，計算總治愈率?？傊斡?(客觀治愈例數(shù)+主觀治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及隨訪情況 214例手術(shù)時間為69～112(86.28±10.16)min；術(shù)中出血量71～124(98.46±15.42)ml；術(shù)后陰道壁長度≥5 cm 94例，<5 cm 120例。8例術(shù)后出現(xiàn)網(wǎng)片暴露侵蝕情況，經(jīng)局部麻醉下修剪、高錳酸鉀坐浴及應(yīng)用雌激素軟膏后癥狀消失，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)陰道長期流血、局部竇道形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，未影響手術(shù)治療效果。所有患者均未發(fā)生與修復(fù)材料相關(guān)的術(shù)后嚴(yán)重感染。隨訪1年，預(yù)后良好組186例，預(yù)后不良組28例，總治愈率86.92%。

2.2POP-Q分度、PFDI-20評分、PISQ-12評分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后1年P(guān)OP-Q分度、PFDI-20評分降低，PISQ-12評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 采用Prolift盆底重建術(shù)治療的重度盆腔器官脫垂214例POP-Q分度、PFDI-20評分、PISQ-12評分比較

注：POP-Q指標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量，PFDI-20指盆底功能障礙問卷-20，PISQ-12指盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷-12

2.3影響重度POP預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、病程、BMI、術(shù)前POP-Q分度、脫垂部位、術(shù)后陰道壁長度是影響重度POP患者預(yù)后的相關(guān)因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 影響Prolift盆底重建術(shù)治療的重度盆腔器官脫垂患者預(yù)后的單因素分析

注：POP-Q指標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量

2.4影響重度POP預(yù)后的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，BMI≥24.00 kg/m2、術(shù)前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術(shù)后陰道壁長度≥5 cm是影響重度POP患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 影響Prolift盆底重建術(shù)治療的重度盆腔器官脫垂患者預(yù)后的多因素logistic分析

注：POP-Q指標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量

3 討論

POP多見于中老年女性，隨著人口老齡化加劇，發(fā)病率呈上升趨勢，已成為影響中老年女性健康及生活質(zhì)量的常見疾病[9-11]。手術(shù)治療是重度POP患者唯一有效的治療方式。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，10%以上的女性需接受POP手術(shù)治療，其中30%的患者需行兩次及以上手術(shù)治療，表明重度POP有著較高的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率[12]。傳統(tǒng)陰式修補術(shù)治療重度POP具有切口大、組織損傷大、不利于盆底功能張力恢復(fù)等不足之處，同時對術(shù)后排尿、性生活有一定不良影響，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[13]。

Prolift盆底重建術(shù)是以盆底整體理論為指導(dǎo)的手術(shù)方式，并且Prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)為一種聚丙烯材料，其組織相容性、力學(xué)彈性均較好。本文術(shù)中通過6點定位穿刺法將網(wǎng)片前部固定帶、后部固定帶分別固定于膀胱底部、直腸前方以進行無張力襯托，能有效托起盆腔器官和脫垂陰道，加固、支撐薄弱組織，加之網(wǎng)片采用單纖維、單股連環(huán)編織，孔徑大，可使成纖維細胞、巨噬細胞等細胞通過，既有利于“骨架”結(jié)構(gòu)形成，進一步穩(wěn)固盆底結(jié)構(gòu)，也有利于預(yù)防感染，提高POP治愈率[14]。有研究指出，Prolift盆底重建術(shù)較傳統(tǒng)陰式修補術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、治愈率更高、術(shù)后恢復(fù)更好的特點[15-16]。本研究結(jié)果顯示，214例重度POP術(shù)后1年總治愈率達86.92%，與陳梅等[17]報道一致。本研究術(shù)后1年P(guān)OP-Q分度、PFDI-20評分低于術(shù)前，PISQ-12評分高于術(shù)前，表明Prolift盆底重建術(shù)治療重度POP效果良好，對改善患者癥狀、性生活質(zhì)量有顯著作用，原因為Prolift盆底重建術(shù)能完整保留子宮、維護宮頸環(huán)境及保留陰道生理長度[18]。

值得注意的是，Prolift盆底重建術(shù)存在血管、神經(jīng)、膀胱、腸道損傷等風(fēng)險，要求術(shù)者操作嫻熟、熟悉解剖結(jié)構(gòu)及穿刺關(guān)鍵性骨性標(biāo)志，同時術(shù)中注意解剖結(jié)構(gòu)異常情況，謹慎操作，減少誤傷。此外，感染、網(wǎng)片暴露侵蝕等是術(shù)后較常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致局部竇道形成，直接影響手術(shù)治療效果，因此，術(shù)前應(yīng)充分做好陰道準(zhǔn)備，術(shù)后及時幫助患者處理傷口感染，適當(dāng)延遲抗菌藥物使用時間，同時囑患者術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活，如出現(xiàn)異常情況及時就診[19]。本研究僅8例出現(xiàn)網(wǎng)片暴露侵蝕情況，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，未影響手術(shù)療效，表明Prolift盆底重建術(shù)安全性較好，與譚青青等[20]報道相符。

本研究28例預(yù)后不良，經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI≥24.00 kg/m2、術(shù)前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術(shù)后陰道壁長度≥5 cm是影響重度POP患者預(yù)后的獨立危險因素。有報道認為肥胖能造成盆底不可逆損傷，是POP發(fā)生的危險因素，且隨著BMI上升，POP發(fā)病率亦增加，推測減重能阻止脫垂程度及癥狀加重[21]。本研究結(jié)果顯示，BMI≥24.00 kg/m2可導(dǎo)致重度POP患者預(yù)后不良，可能與肥胖引發(fā)腹內(nèi)壓增加、盆底負荷升高有關(guān)，提示臨床應(yīng)加強體質(zhì)量控制以減少POP復(fù)發(fā)。POP-Q分度Ⅳ度屬于最嚴(yán)重的POP，其預(yù)后不良可能與病情重、手術(shù)治療效果及盆底功能改善不佳有關(guān)。前盆腔子宮脫垂患者盆底肌肉缺乏直接有力的支撐，陰道前壁較后壁薄弱，術(shù)后易發(fā)生陰道前壁膨出等情況，可能導(dǎo)致預(yù)后不良。術(shù)后陰道壁長度越長，意味著陰道損傷越顯著、陰道肌肉張力越下降，易出現(xiàn)陰道壁下垂，進而影響預(yù)后。楊琳等[22]報道術(shù)后POP-Q分度、前盆腔脫垂、術(shù)后陰道壁過長是Prolift盆底重建術(shù)后POP復(fù)發(fā)的危險因素。通過上述危險因素分析，筆者認為，對于初次治療效果不佳的POP患者，應(yīng)積極尋找其他治療手段以改善預(yù)后；對于POP復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，應(yīng)加強健康教育，嚴(yán)密隨訪，積極干預(yù)，減少復(fù)發(fā)率。

綜上所述，Prolift盆底重建術(shù)治療重度POP的臨床療效顯著，明顯改善了患者生活質(zhì)量，并且積極對BMI≥24.00 kg/m2、術(shù)前POP-Q分度Ⅳ度、脫垂部位為前盆腔、術(shù)后陰道壁長度≥5 cm的重度POP患者進行干預(yù)可有效改善預(yù)后。