趙振英，周 婷，田 會，曹云麗

隨著我國人群生活質(zhì)量的提高，各類交通運(yùn)輸工具的數(shù)量和速度也不斷提升，交通事故的發(fā)生率逐年增高，膝關(guān)節(jié)周圍骨折的發(fā)病率也隨之增加[1-2]。膝關(guān)節(jié)周圍骨折是運(yùn)動系統(tǒng)較常見的骨折類型，包括股骨遠(yuǎn)端骨折(股骨髁上骨折、股骨髁間骨折)、髕骨骨折、脛骨平臺骨折等，多由高能量損傷所致[3-4]，臨床常采用手術(shù)治療，治療原則是復(fù)位、固定和功能鍛煉[5]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效消除膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)下肢力線，糾正畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能[6-8]，但術(shù)后早期患者仍感覺疼痛，不敢進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉及筋膜攣縮、關(guān)節(jié)韌帶彈性降低、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等癥狀，引發(fā)膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙[9-10]。骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(continuous passive motion， CPM)于1970年首次提出并在臨床應(yīng)用。隨著CPM機(jī)的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)其能改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度，亦對降低關(guān)節(jié)粘連、修復(fù)組織損傷、改善關(guān)節(jié)活動度有良好效果[11-12]。然而，CPM機(jī)屬于關(guān)節(jié)被動活動，無法替代主動活動，關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果有限，臨床療效無法達(dá)到最大，且術(shù)后遠(yuǎn)期效果仍存在一定爭議[13]。迄今為止，臨床尚未制定一種規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)方法，且綜合康復(fù)治療仍是未來發(fā)展方向，即患者主動活動結(jié)合機(jī)器和康復(fù)師被動活動。本研究觀察運(yùn)動療法聯(lián)合CPM促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能康復(fù)效果，從而為患者制定合理方案，促進(jìn)術(shù)后功能早期恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月—2018年11月石家莊市第二醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)周圍骨折101例作為研究對象，其中男54例，女47例；年齡22～68(50.12±6.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)19.89～28.75(25.37±3.06)kg/m2；受傷部位為左膝52例，右膝49例；骨折類型為脛骨平臺骨折19例，髕骨骨折23例，股骨遠(yuǎn)端骨折59例；受傷原因?yàn)榻煌üぞ邆?4例，高空墜落傷27例，跌傷20例；病程7～25(14.83±1.77)d；手術(shù)時間65～125(97.24±10.36)min；術(shù)中出血量50～244(120.15±28.82)ml；手術(shù)方法為股骨髁上骨折予切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，髕骨骨折予切口復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，脛骨平臺骨折給予切口復(fù)位單鋼板或雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)術(shù)后治療方法的不同，分為觀察組(n=49)與對照組(n=52)。兩組性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)確診為膝關(guān)節(jié)周圍骨折；②符合手術(shù)治療指征，且均行手術(shù)治療；③單側(cè)病變；④患者依從性良好；⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②有嚴(yán)重心血管、肝、腎等疾病；③可能或存在對本研究所涉及的器械或藥物過敏者；④不能配合完成調(diào)查及提供完整資料者。

1.3治療方法 兩組均在術(shù)后身體狀況穩(wěn)定后給予足底靜脈泵、CPM等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，其中足底靜脈泵(北京恒邦科技開發(fā)有限責(zé)任公司生產(chǎn))治療在引流管未拔除之前進(jìn)行，而四肢循環(huán)泵(北京海富達(dá)科技有限公司生產(chǎn))治療則在引流管拔除后第2日進(jìn)行，均為每日2次，每次30 min，直至出院；患者術(shù)后2周內(nèi)即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM，以促進(jìn)關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)，有助于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生與修復(fù)，CPM機(jī)購自北京海富達(dá)科技有限公司。CPM具體方法為開始角度0～40°，每日2次，每次30～60 min，隨后可逐漸增加5～10°，持續(xù)2～4周，均在患者可耐受范圍內(nèi)增加角度活動，且以膝關(guān)節(jié)無疼痛或微感疼痛為宜。在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合運(yùn)動療法，包括足踝運(yùn)動、直腿抬高活動、伸膝活動、膝關(guān)節(jié)屈伸活動、行走訓(xùn)練，具體操作如下：①足踝運(yùn)動：術(shù)后第1日，患者一般狀態(tài)良好的情況下于臥位下進(jìn)行主動或被動足踝背伸運(yùn)動及股四頭肌舒縮運(yùn)動，患肢抬高至心臟水平以上，每日10～15次，每次2～3 min，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓生成；②直腿抬高活動：術(shù)后第2日，患者采取仰臥位，伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，下肢抬離床面于適當(dāng)高度，維持10 s左右，并隨后增加維持時間，可適當(dāng)給予一定阻力，以增加股四頭肌肌力，減輕關(guān)節(jié)面壓力與磨損，每日200次；③伸膝活動：術(shù)后第2日，于患者踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，使足跟懸空，先幫助其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸運(yùn)動，并逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，隨后盡量使患者屈伸膝關(guān)節(jié)至接觸床墊，抑或患者坐在床邊或凳子上使小腿自然下垂，以緩慢進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，每日200次；④膝關(guān)節(jié)屈伸活動：術(shù)后2～4周，于患者小腿遠(yuǎn)端處用手或沙袋施加適當(dāng)壓力進(jìn)行屈伸活動，每日150次；⑤行走訓(xùn)練：術(shù)后5～7日，患者在家屬陪同下借助步器或雙拐下床行走，術(shù)后2周行坐位起立屈膝運(yùn)動，并逐步在扶物下行蹲起立屈膝運(yùn)動，術(shù)后4周可拄拐上下樓梯，以膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛為宜，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，同時注意安全，若患者病情嚴(yán)重可推遲4～6周，每日15～20 min。

表1 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后兩組一般資料比較

注：對照組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，觀察組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動聯(lián)合運(yùn)動療法

1.4觀察指標(biāo) 評估兩組術(shù)前與術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能改善情況、膝關(guān)節(jié)臨床癥狀、膝關(guān)節(jié)活動情況，比較兩組術(shù)前與術(shù)后10 d炎性因子相關(guān)指標(biāo)變化，記錄兩組術(shù)后3個月的臨床療效。

采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery， HSS)制定的膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[14]評定患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越良好；應(yīng)用分級量化表[15]對膝關(guān)節(jié)臨床癥狀疼痛、腫脹、淤斑和乏力進(jìn)行評分，從輕到重分別計(jì)為0～3分；參考Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分表[16]對膝關(guān)節(jié)伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度進(jìn)行評分，其中膝關(guān)節(jié)伸直缺失程度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度的分?jǐn)?shù)越低表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好，而膝關(guān)節(jié)活動度分?jǐn)?shù)越高則表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

兩組于術(shù)前及術(shù)后10 d分別采集清晨空腹靜脈血5 ml，離心并留取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor， TNF)-α水平，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。兩組于術(shù)前及術(shù)后10 d分別采集清晨空腹枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2 ml，利用魏氏法測定血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)。

臨床療效評估[14]：①顯效：治療后膝關(guān)節(jié)臨床癥狀消失，且臨床癥狀評分下降幅度超過80%；②好轉(zhuǎn)：治療后臨床癥狀明顯改善，且臨床癥狀評分下降幅度不足80%，但高于30%；③無效：治療后臨床癥狀未改善，臨床癥狀評分下降幅度不足30%?？傆行?顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1HSS評分比較 兩組術(shù)前HSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后3個月HSS評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組術(shù)前比較，觀察組、對照組術(shù)后3個月HSS評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-19.910、P<0.001，t=-21.527、P<0.001)。見表2。

2.2臨床癥狀評分比較 兩組術(shù)前疼痛、腫脹、淤斑、乏力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后3個月疼痛、腫脹、淤斑、乏力評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組術(shù)前比較，兩組術(shù)后3個月疼痛、腫脹、淤斑、乏力評分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對照組：t=4.790、P<0.001，t=8.600、P<0.001，t=15.389、P<0.001，t=16.163、P<0.001；觀察組：t=16.129、P<0.001，t=17.944、P<0.001，t=23.313、P<0.001，t=28.662、P<0.001)。見表3。

表2 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后兩組HSS評分比較分)

注：對照組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，觀察組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動聯(lián)合運(yùn)動療法；與本組術(shù)前比較，bP<0.01；HSS指特種外科醫(yī)院

表3 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后兩組臨床癥狀評分比較分)

注：對照組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，觀察組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動聯(lián)合運(yùn)動療法；與本組術(shù)前比較，bP<0.01

2.3膝關(guān)節(jié)活動情況比較 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度評分下降，膝關(guān)節(jié)活動度評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組術(shù)前比較，兩組術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度評分降低，膝關(guān)節(jié)活動度評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對照組：t=11.469、P<0.001，t=8.425、P<0.001，t=-17.165、P<0.001；觀察組：t=13.290、P<0.001，t=12.929、P<0.001，t=-25.224、P<0.001)。見表4。

表4 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)活動情況比較分)

注：對照組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，觀察組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動聯(lián)合運(yùn)動療法；與本組術(shù)前比較，bP<0.01

2.4炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前CRP、ESR、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后10 d CRP、ESR、TNF-α水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組術(shù)前比較，兩組術(shù)后10 d CRP水平降低，ESR、TNF-α水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對照組：t=13.538、P<0.001，t=-31.715、P<0.001，t=-12.589、P<0.001；觀察組：t=16.289、P<0.001，t=-30.623、P<0.001，t=-8.663、P<0.001)。見表5。

表5 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后兩組炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

注：對照組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，觀察組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動聯(lián)合運(yùn)動療法；與本組術(shù)前比較，bP<0.01

2.5臨床療效比較 對照組、觀察組治療總有效率分別為75.00%、91.84%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.109，P=0.043)。見表6。

表6 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后兩組臨床療效比較[例(%)]

注：對照組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，觀察組予骨關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動聯(lián)合運(yùn)動療法；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折已成為骨科發(fā)病率較高的疾病之一[16]。由于膝關(guān)節(jié)周圍骨折部位與膝關(guān)節(jié)的距離近，較難固定，易發(fā)生組織壞死、感染和功能障礙，給臨床醫(yī)師治療帶來一定的困難[17]。根據(jù)調(diào)查顯示，關(guān)節(jié)外肌肉痙攣及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連是造成膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能障礙的主要原因。目前臨床治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的方法較多，但單一外固定的治療效果有限。因此，骨折固定和早期功能康復(fù)鍛煉成為膝關(guān)節(jié)周圍骨折主要的治療方法[18-19]。

隨著CPM機(jī)的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)其對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙有一定的改善作用[11]，但仍無法替代主動活動，關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果有限，術(shù)后遠(yuǎn)期效果存在爭議[13,20]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過運(yùn)動療法聯(lián)合CPM治療后，觀察組術(shù)后3個月HSS評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)活動情況均優(yōu)于對照組，術(shù)后10 d CRP、ESR及TNF-α均低于對照組，而且臨床療效高于對照組，說明運(yùn)動療法聯(lián)合CPM治療可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者的功能康復(fù)，改善臨床癥狀，提升治療效果。有研究顯示，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和肌肉訓(xùn)練是最基本的干預(yù)目標(biāo)，而且股四頭肌訓(xùn)練對患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)十分重要，故早期康復(fù)治療時，應(yīng)以股四頭肌為重點(diǎn)治療目標(biāo)，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善[21]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，CPM對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度有一定的改善作用，但其對肌力的改善并無作用[13]。因此，本研究不僅結(jié)合CPM機(jī)的被動活動，而且綜合患者的主動活動，不僅增加了患肢肌力，而且減輕了關(guān)節(jié)疼痛。在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練時，需要以膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛為宜，嚴(yán)格按照選擇性改善各股四頭肌肌力及最大程度減少髕骨間壓力的原則，在正常條件下，根據(jù)患肢的實(shí)際情況，按照直腿抬高活動、終末伸膝訓(xùn)練、逐級抗阻訓(xùn)練的順序進(jìn)行功能訓(xùn)練。此外，由于患者的主觀態(tài)度直接影響術(shù)后運(yùn)動療法的治療效果，因此，醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前與患者進(jìn)行積極溝通，宣傳疾病相關(guān)知識，讓其了解手術(shù)方式、手術(shù)目的及術(shù)后采取的康復(fù)措施，明確治療中存在的問題及注意事項(xiàng)，讓患者主動配合醫(yī)師治療，積極參與運(yùn)動療法，并且根據(jù)膝關(guān)節(jié)周圍骨折的不同手術(shù)方式，制定不同的運(yùn)動方案，進(jìn)行個體化訓(xùn)練，了解患者不同年齡、不同身體狀況、不同承受能力及不同時期心理狀態(tài)的差異，掌握不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)、規(guī)律地訓(xùn)練，以達(dá)到良好的效果[22]。

綜上所述，運(yùn)動療法配合CPM治療可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者的功能康復(fù)，改善臨床癥狀，提高治療效果，值得臨床推廣。由于本研究條件有限，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時間以進(jìn)行深入研究。