王小燕，龍玉琴，李菊英

（甘肅省渭源縣人民醫(yī)院，甘肅 渭源 748200）

肺部并發(fā)癥是腹部外科術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.0～20.0%，在復(fù)雜手術(shù)后的發(fā)生率更高[1]。肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺水腫、肺不張等不僅增加了患者痛苦、延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是如不能及時(shí)有效地控制肺部并發(fā)癥，則可能造成患者呼吸功能不全，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。特別是對(duì)于老年患者，由于原有生理功能較弱，臟器功能衰退，腹部術(shù)后并發(fā)肺部感染的幾率相應(yīng)增加，已經(jīng)成為腹部術(shù)后并發(fā)癥造成死亡的首要原因[3]。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期護(hù)理與腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關(guān)。采取合理、及時(shí)的護(hù)理干預(yù)措施可以有效地降低術(shù)后并發(fā)肺部感染的幾率。主要分析2013 年3 月至2014 年11月在渭源縣人民醫(yī)院行腹部手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)肺部感染情況，探討在護(hù)理中采用改良霧化吸入方案預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013 年1 月至2014 年12 月期間在渭源縣人民醫(yī)院接受腹部外科手術(shù)的患者120 例，其中男性55 例，女性65 例，中位年齡59 歲（19～71 歲）；腹部外科手術(shù)類型包括肝臟及膽道手術(shù)55 例，胃部手術(shù)25 例，腸道手術(shù)35 例，脾切除5 例?；颊咝g(shù)中麻醉采用靜脈復(fù)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜14歲；（2）術(shù)前存在呼吸道疾病，如肺部感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)及哮喘等疾?。唬?）惡性腫瘤病史；（4）心肺、肝腎功能障礙；（5）激素類藥物使用史；（6）機(jī)械通氣等原因造成的呼吸道損傷。在患者及其家屬知情同意的基礎(chǔ)上分為對(duì)照組60 例，男性23 例，女性37 例，年齡19～61 歲，其中肝臟和膽道手術(shù)27 例，胃部手術(shù)11 例，腸道手術(shù)19 例，脾切除3 例，住院時(shí)間7～21d。觀察組60 例，男性28例，女性32 例，年齡22～71 歲，其中肝臟和膽道手術(shù)30 例，胃部手術(shù)12 例，腸道手術(shù)16 例，脾切除2例，住院時(shí)間9～25d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和家屬知情同意。除霧化方案外有差異外，兩組患者性別、年齡、手術(shù)部位等方面無明顯差異（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)霧化方案：術(shù)前4 日至術(shù)后4 日常規(guī)霧化吸入生理鹽水10mL＋鹽酸氨溴索30mg，2 次/d。治療前先患者將痰液咳出，以免妨礙霧滴深入，霧化吸入時(shí)取坐位、半坐位或側(cè)臥位，盡量避免仰臥位，必須仰臥位時(shí)需將床頭抬高30°，霧化液每日新鮮配制，通常每次吸入20min。吸入時(shí)必須從小劑量開始，待適應(yīng)后再逐漸加大劑量，直到吸完全部藥液為止。治療后1～2h 內(nèi)注意拍擊患者胸背，并鼓勵(lì)患者咳嗽，使痰咳出。觀察組患者采取改良霧化方案，術(shù)前4 日至術(shù)后4日采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸生理鹽水10mL＋鹽酸氨溴索30mg+普米克令舒2mg，氧流量5l/min，每日2次。霧化液每日新鮮配制，通常每次吸入20min，2次/日，吸入時(shí)先從小霧量開始，1～2min 以后如果患者沒有不適再加大霧量，并囑患者在治療過程中如有不適隨時(shí)報(bào)告。霧化吸入時(shí)患者取半臥位或坐位，臥床患者將床頭抬高30°～45°。在霧化吸入前指導(dǎo)患者盡可能咳出深部痰液，霧化吸入后通過化痰解痙痰液較多，鼓勵(lì)患者將痰咳出，對(duì)無力的患者翻身拍背，必要時(shí)吸痰。

除霧化方案外，兩組患者的圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理方案相同，圍術(shù)期護(hù)理方案如下：術(shù)前健康教育和心理護(hù)理。選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師向患者和家屬交代術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并講解預(yù)防措施，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)胸式呼吸和咳嗽排痰；合理安排患者術(shù)前飲食，并計(jì)劃術(shù)后飲食。心理護(hù)理方案需要根據(jù)患者性別、年齡、文化程度和職業(yè)不同因人而異，基本原則為建立患者與護(hù)士的信任關(guān)系，消除術(shù)前緊張和焦慮情緒。

術(shù)后采取綜合護(hù)理措施，主要關(guān)鍵點(diǎn)：（1）體位管理：協(xié)助患者翻身，變換體位，以利于呼吸道分泌物排除，不至于墜積，鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下多下床運(yùn)動(dòng)。（2）幫助患者咳嗽排痰，注意觀察患者咳痰能力，痰液的性狀。鼓勵(lì)患者克服疼痛心理障礙，主動(dòng)咳嗽排痰，定時(shí)拍背翻身。（3）口腔護(hù)理：指導(dǎo)并督促患者在刷牙后使用生理鹽水漱口，對(duì)于有口腔炎癥的患者，應(yīng)使用含有1.5%NaOH 或2%～4%硼酸的消毒藥液洗漱，以保持口腔清潔。對(duì)于體弱的病人，需要協(xié)助病人刷牙、漱口，使用溫鹽水或消毒藥液浸濕的紗布擦拭舌面、牙齦等處。（4）管道管理：胃腸減壓管應(yīng)在條件允許的情況下盡早拔除。（5）抗感染護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握抗生素的用法、用量和配伍禁忌，能夠按時(shí)、按量給藥，并協(xié)助醫(yī)師觀察療效，及時(shí)按照醫(yī)囑調(diào)整用量；在實(shí)施操作時(shí)，如吸痰，霧化吸入，口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免造成口腔和氣道黏膜破損，且注意無菌操作；注意手部衛(wèi)生，合理進(jìn)行手部消毒，以免造成醫(yī)院感染或交叉感染。（6）病房環(huán)境監(jiān)測(cè)：注意保持室內(nèi)環(huán)境通風(fēng)和空氣質(zhì)量，告誡有呼吸道感染疾病的家屬避免接觸患者；維持室內(nèi)溫度，避免患者著涼。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)記錄兩組患者的基本生命體征，比較兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后第4 天的血?dú)庵笜?biāo)。肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)報(bào)道[5]：（1）發(fā)熱（體溫≥38℃持續(xù)超過24h）或血WBC≥11×109/L；（2）有下列癥狀之一：呼吸急促（呼吸頻率≥25次/min，持續(xù)超過24h），咳嗽伴痰量增多，顏色改變，排除心源性因素。（3）有肺部特異性指標(biāo)之一：新出現(xiàn)的肺部體征，低氧血癥，排除心源性因素。（4）有實(shí)驗(yàn)室或X 線證據(jù)之一：胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)、實(shí)變、不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。（1）、（2）、（3）同時(shí)出現(xiàn)或者（1）、（2）、（3）至少有一項(xiàng)出現(xiàn)并出現(xiàn)（4）時(shí)即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。本研究所指肺部并發(fā)癥具體臨床表現(xiàn)為肺不張、胸腔積液、肺部感染、肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5 種情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥較少，特別是肺部感染的發(fā)生例數(shù)明顯降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后4d 血?dú)夥治鲲@示觀察組患者的肺部功能動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.56、3.24、3.23，P 均＜0.05)。提示采用改良的霧化方案后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生減少，肺功能得到明顯改善，見表1。

表1 兩組患者部分血?dú)庵笜?biāo)檢查結(jié)果 kPa

2.2 兩組患者肺部并發(fā)癥情發(fā)生情況

對(duì)照組出現(xiàn)肺不張1 例，胸腔積液2 例，肺部感染6 例，肺水腫1 例，ARDS0 例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.6%觀察組出現(xiàn)胸腔積液1 例，肺部感染3 例，肺水腫1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。

3 討論

肺部并發(fā)癥是腹部外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，常見的臨床表現(xiàn)有肺不張、胸腔積液、肺部感染、肺水腫及ARDS 等。其中肺部感染是最常見的術(shù)后肺部并發(fā)癥，其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生多是由肺部感染引起[6]。由于腹部手術(shù)后的病人如果長(zhǎng)期保持臥位，容易造成痰液墜積，加之手術(shù)刀口造成的疼痛及心理原因，使得患者不愿意主動(dòng)排痰，增加了術(shù)后肺部感染的幾率。另外，手術(shù)應(yīng)激和麻醉也會(huì)造成肺功能降低。研究表明，腹部手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素主要包括高齡、過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、過長(zhǎng)的胃管置放時(shí)間、術(shù)前呼吸道感染或術(shù)前不良的肺功能[7]。圍手術(shù)期的護(hù)理效果對(duì)提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要。研究表明，合理、及時(shí)的護(hù)理能夠降低或緩和術(shù)后的肺部感染。目前，為了預(yù)防腹部手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，常用的圍術(shù)期護(hù)理方案主要包含術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理兩個(gè)方面，具體地說，術(shù)前護(hù)理主要強(qiáng)調(diào)健康教育和心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理的立足點(diǎn)在于預(yù)防呼吸道感染。除了使用抗生素外，維持氣道的良好狀態(tài)也是重要環(huán)節(jié)[8]。

霧化吸入是術(shù)后護(hù)理的常用手段，霧化吸入可以維持呼吸道濕潤(rùn)，促進(jìn)粘稠分泌物的排出，減少粘液滯留。霧化時(shí)加入一些藥物還可以控制炎癥、稀釋痰液，而且霧化給藥可以達(dá)到較高的局部濃度，起效較快。既往研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年腹部手術(shù)患者在護(hù)理措施中加入霧化吸入，可以有效地減少肺部感染。本研究我們?cè)趯?duì)照組和研究組患者的霧化方案中都加入了鹽酸氨溴索。鹽酸氨溴索是一種化痰藥物，具有促進(jìn)粘液排除、溶解分泌物和促纖毛運(yùn)動(dòng)的作用，可促進(jìn)呼吸道內(nèi)部粘稠分泌物的排除，減少粘液的滯留，因而可以顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況。此外，鹽酸氨溴索還具有如下作用：（1）抗炎、抗氧化，清除自由基；（2）促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，維持肺泡表面張力。另外，糖皮質(zhì)激素類藥物也是霧化吸入中的常用藥物，糖皮質(zhì)激素可以減少炎性細(xì)胞的數(shù)量和浸潤(rùn)，抑制炎性介質(zhì)的合成，從而控制氣道炎癥[9]。因此，我們對(duì)觀察組患者在采用鹽酸氨溴索的基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素類藥物。傳統(tǒng)霧化方案中的糖皮質(zhì)激素多采用地塞米松，但該藥活性小，局部作用弱，且易入血造成下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。而我們采用的改良霧化方案選擇普米克令舒代替地塞米松。普米克令舒又稱吸入用布地奈德混懸液，是一種新型的不含鹵素的腎上腺皮質(zhì)激素，抗炎作用較強(qiáng)，也能抑制免疫反應(yīng)[10]。我們發(fā)現(xiàn)加入普米克令舒后，觀察組患者的C反應(yīng)水平較低，肺部并發(fā)癥的發(fā)生較低，住院時(shí)間較短，血?dú)庵笜?biāo)較佳。因此，我們認(rèn)為觀察組的改良方案能夠有效地控制患者炎癥水平，改善患者肺部功能，有效地預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。此外，霧化吸入時(shí)，我們采用氧氣驅(qū)動(dòng)，氧氣驅(qū)動(dòng)可以保證藥物顆粒的穩(wěn)定性，利有于藥物沉積在局部，同時(shí)可以降低吸氣阻力。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率為16.6%。觀察組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，而且觀察組患者肺部并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。由此可見，腹部外科手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。采用改良的霧化方案后，可以進(jìn)一步降低患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，肺功能改善得到增強(qiáng)。因此，鹽酸氨溴索+普米克令舒的霧化吸入方案在腹部外科患者的圍術(shù)期護(hù)理中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。