婁楠　朱琦　余志才

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 每組20例。對(duì)照組患者采用單一關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療， 觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療。比較兩組患者治療后3、6個(gè)月的Lysholm評(píng)分， 治療后1、3、6個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分， 并發(fā)癥發(fā)生情況， 治療滿意度。結(jié)果 治療后3、6個(gè)月， 觀察組患者Lysholm評(píng)分分別為（85.16±5.36）、（84.16±3.68）分， 高于對(duì)照組的（79.351±4.39）、（78.26±6.41）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后1個(gè)月， 觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分分別為（1.7±0.3）、（2.4±0.3）分;治療后3個(gè)月， 觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分分別為（2.2±0.6）、（2.8±0.7）分;治療后6個(gè)月， 觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分分別為（2.3±0.9）、（3.4±0.9）分;治療后1、3、6個(gè)月， 觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5%（1/20）， 明顯低于對(duì)照組的30%（6/20）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.329， P<0.05）。觀察組患者治療滿意率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著， 可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛度， 提升膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力， 且安全性更高， 臨床可以推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡;關(guān)節(jié)清理;灌洗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.036

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中老年群體常見的一種退行性疾病， 在臨床上則表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹， 且生活質(zhì)量下降， 活動(dòng)能力明顯受到影響。目前臨床上針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎存在多種治療方法， 如傳統(tǒng)藥物治療、中醫(yī)理療、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[1]。近年來(lái)， 因膝關(guān)節(jié)鏡可完成病理組織的清理， 損傷軟骨的修復(fù)， 且創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 因此越來(lái)越多的患者接受關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)并且獲得良好效果。本文選取2014年1月～2019年5月本院40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為調(diào)研對(duì)象， 探究節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2019年5月本院收治的40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為調(diào)研對(duì)象， 其中男26例， 女14例;年齡50～76歲， 平均年齡（55.6±12.5）歲;病程1～8年，?平均病程（4.6±2.2）年;一期17例， 二期21例， 三期2例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎疾病患者;心臟疾病患者;骨腫瘤患者;骨結(jié)核以及類風(fēng)濕性疾病患者;臨床分期為晚期疾病的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 患者采用單一關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療。先使用持續(xù)硬膜外麻醉， 患者仰臥位， 選擇膝蓋前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡， 能夠直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變， 確定手術(shù)方式。對(duì)于可見明顯硬化、脫落、纖維化等軟骨退變損傷患者， 需清理不穩(wěn)定軟骨瓣， 修整退變的軟骨和關(guān)節(jié)面[2];對(duì)于存在髁間游離體的患者， 則需要徹底取出所有游離體， 防止其隱藏在增生滑膜內(nèi)， 對(duì)半月板及關(guān)節(jié)軟骨造成進(jìn)一步的損傷。

1. 2. 2 觀察組 患者采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理方法同對(duì)照組;在清理過(guò)程中及清理完畢后采用少量溫鹽水進(jìn)行灌注沖洗關(guān)節(jié)腔， 灌注量約為4000～8000 ml， 對(duì)于部分清理困難的患者應(yīng)反復(fù)沖洗， 然后放置引流管[3]。對(duì)切口進(jìn)行常規(guī)縫合， 完成手術(shù)。術(shù)后引流24 h為觀察期， 對(duì)膝關(guān)節(jié)加壓包扎3 d， 做好抗炎、冷敷等圍手術(shù)期治療， 進(jìn)一步改善患膝癥狀及功能。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后3、6個(gè)月的Lysholm評(píng)分， 治療后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分， 并發(fā)癥發(fā)生情況， 治療滿意度。并發(fā)癥包括術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)感染、切口感染以及皮下水腫。采用本院自制問(wèn)卷調(diào)查患者治療滿意度， 分為滿意、比較滿意及不滿意， 滿意率=（滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）? 表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療后3、6個(gè)月的Lysholm評(píng)分比較 治療后3、6個(gè)月， 觀察組患者Lysholm評(píng)分分別為（85.16±5.36）、（84.16±3.68）分， 高于對(duì)照組的（79.351±4.39）、（78.26±6.41）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分比較 治療后1個(gè)月， 觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分分別為（1.7±0.3）、（2.4±0.3）分;治療后3個(gè)月， 觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分分別為（2.2±0.6）、（2.8±0.7）分;治療后6個(gè)月， 觀察組與對(duì)照組的VAS評(píng)分分別為（2.3±0.9）、（3.4±0.9）分;治療后1、3、6個(gè)月， 觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5%（1/20）， 明顯低于對(duì)照組的30%（6/20）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.329， P<0.05）。

2. 4 兩組患者治療滿意度 觀察組患者治療滿意12例， 比較滿意7例， 不滿意1例， 治療滿意率為95%;對(duì)照組患者治療滿意8例， 比較滿意6例， 不滿意6例， 治療滿意率為70%;觀察組患者治療滿意率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜， 目前醫(yī)學(xué)界提倡關(guān)節(jié)炎的階梯治療方案。而臨床上針對(duì)早中期關(guān)節(jié)炎的治療主要是以緩解疼痛， 改善功能， 保護(hù)關(guān)節(jié)為根本原則。但臨床中可見到大量早中期關(guān)節(jié)炎患者難以耐受長(zhǎng)期的藥物治療， 更有相當(dāng)一部分患者藥物治療效果欠佳。而在缺乏有針對(duì)性治療的情況下， 關(guān)節(jié)退變及磨損不斷加重， 關(guān)節(jié)磨損則引發(fā)滑膜炎癥， 炎性反應(yīng)的干擾則會(huì)進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷， 在惡性循環(huán)下病情不斷加重[4]。

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)雖然可以較為徹底的改善關(guān)節(jié)狀況， 但一般只作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期的治療方案， 而到達(dá)這一階段的患者往往已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的關(guān)節(jié)畸形， 藥物無(wú)法緩解的疼痛或者嚴(yán)重影響生活的關(guān)節(jié)功能障礙， 這說(shuō)明關(guān)節(jié)退變或損傷已經(jīng)到完全不可逆。但占據(jù)關(guān)節(jié)炎患者群體主體的是早中期患者， 其關(guān)節(jié)損傷并未到達(dá)不可逆地步， 也并不適合過(guò)早接受置換手術(shù)。其次， 由于置換手術(shù)作為有創(chuàng)治療方式， 存在包括感染、血栓、早期松動(dòng)等手術(shù)并發(fā)癥， 且術(shù)后需要較長(zhǎng)的功能康復(fù)期， 也不能保證有效解決滑膜及軟組織炎性疼痛。也有相當(dāng)部分的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者拒絕接受置換手術(shù)， 希望得到更為微創(chuàng)及安全的治療方案。

近年來(lái)， 隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展越來(lái)越成熟， 在其臨床推廣和應(yīng)用的過(guò)程中得到了一些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和結(jié)果， 即認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)清理手術(shù)是一種安全、微創(chuàng)且有效的治療措施， 其主要的效用在于在鏡下取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨性或者軟骨來(lái)源的游離體， 使用微骨折成形等方法有針對(duì)性的刺激磨損軟骨及軟骨下骨修復(fù)， 切除影響關(guān)節(jié)功能的骨贅及過(guò)度增生的滑膜組織， 切除破碎導(dǎo)致關(guān)節(jié)絞索的半月板碎片并對(duì)剩余部分進(jìn)行半月板成形術(shù)， 以此促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[5]。與此同時(shí)， 在治療過(guò)程中使用大量的生理鹽水進(jìn)行清洗， 有助于清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離組織的碎片、炎性因子， 有利于徹底清理炎性病變組織， 促使關(guān)節(jié)液的正常分泌。在不同程度上改善關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的同時(shí)， 可以極大緩解炎性反應(yīng)， 減少軟膜等軟組織遭受的炎性刺激， 可明顯緩解疼痛， 亦可在術(shù)后早期極大的提升治療滿意度， 而另一方面則是對(duì)安全性的保障， 既要控制并發(fā)癥的發(fā)生。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示， 治療后3、6個(gè)月， 觀察組患者Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后1、3、6個(gè)月， 觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療滿意率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療能夠更好的達(dá)成炎性因子清除的目的， 有利于早期推進(jìn)病情改善。雖然， 在膝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行灌洗清理并不能全面實(shí)現(xiàn)患者的治愈， 但是在一定程度上也對(duì)疾病的改善有著重要意義。由此認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療方案一方面維護(hù)了膝關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境和結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定， 另一方面可以緩解軟組織腫脹、疼痛問(wèn)題， 有利于患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)。

隨著我國(guó)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療方面的研究近年來(lái)在學(xué)界內(nèi)引起諸多知名學(xué)者的認(rèn)可[6]， 采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀緩解， 隨訪結(jié)果顯示效果可維持1～5年， 且改善的患者比例>50%。從治療原則上看， 灌洗的方式能補(bǔ)充鉀、鈉、鎂等電解質(zhì)， 由此增加了關(guān)節(jié)軟骨所需的營(yíng)養(yǎng)， 有利于降低炎性反應(yīng)的發(fā)作。除此之外， 也有學(xué)者做了相關(guān)臨床試驗(yàn)的分析[7]， 在手術(shù)治療后的6個(gè)月和1年期， 采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療的優(yōu)良率分別為86.21%和76.67%， 由此， 也可以證明這一方案的有效性， 與本次試驗(yàn)結(jié)論具有一致性。

綜上所述， 采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合灌洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著， 可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛度， 提升膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力， 且安全性更高， 臨床可以推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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