手術治療鈣化型肝細粒棘球蚴病的效果觀察

高 宇， 吳向未， 劉桂生， 雷 振

石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科， 新疆 石河子 832008

肝棘球蚴病是一種常見的自然疫源性寄生蟲病[1]，其主要是由細粒棘球蚴感染而導致的。肝臟為細粒棘球蚴的最主要靶器官[2]，因此肝細粒棘球蚴病在臨床上較為多見。肝細粒棘球蚴病在全球范圍內多見于南美、南歐、中亞、中東等畜牧業(yè)較發(fā)達的地區(qū)[3]；在國內，肝細粒棘球蚴病主要流行于新疆、青海、西藏等西部地區(qū)[4]。目前，手術是治療肝細粒棘球蚴病的首選方法[5]。其手術方式主要有內囊摘除術、外囊完整剝除術、外囊次全切除術及肝葉切除術。肝細粒棘球蚴病主要分為五種類型：單囊型、多囊型、實變型、內囊塌陷型、鈣化型[6]。鈣化型肝細粒棘球蚴病的臨床表現常缺乏特異性，尤其是對無癥狀的患者是否手術又無明確的界限[7]，鈣化型肝細粒棘球蚴病并發(fā)癥發(fā)生率及手術治療的病死率明顯高于非鈣化型肝細粒棘球蚴病[8]。故而，鈣化型肝細粒棘球蚴病的治療一直都是比較棘手的問題。本科室近5年來通過應用外囊完整剝除術、外囊次全切除術及內囊摘除術治療了16例一共20個鈣化型肝細粒棘球蚴囊腫，并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年11月-2019年2月于本院行手術治療的16例鈣化型肝細粒棘球蚴病患者，共20個鈣化型肝細粒棘球蚴囊腫。其中男7例，女9例； 年齡22～70歲，平均47.8歲。2例患者有牧區(qū)生活史或寵物飼養(yǎng)史。11例患者為首次診斷肝細粒棘球蚴病，并且均由B超或CT檢查發(fā)現。12例患者發(fā)現殼狀、半殼狀、線狀、網狀以及卷洋蔥皮樣鈣化等CT表現(圖1)。1例患者為內囊摘除術后復發(fā)，由B超檢出，入院后復查CT確診。5例患者入院時無任何臨床癥狀，11例患者入院時有臨床癥狀，其中上腹脹痛、肝區(qū)飽脹、右中上腹包塊及黃疸癥狀分別各有2例，發(fā)熱癥狀的患者2例，隱痛癥狀患者1例。本研究方案經由石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：2019-110-01)，患者均簽署知情同意書。

注：箭頭所指為卷洋蔥皮樣改變。

1.2 臨床診斷 結合病史、入院體征、查體、實驗室及影像學檢查、既往手術史而作出初步診斷，所有患者入院后均復查CT, 并均于術前確診，且術后病理檢查均回示為肝細粒棘球蚴病(圖2)。術前CT及超聲檢查所見：囊腫的直徑為3.5～22.0 cm，平均10.5 cm。9個囊腫位于肝左葉，7個囊腫位于肝右葉,4個囊腫位于肝頂部。3個囊腫騎跨第一、二肝門。2個囊腫鄰近肝門部，1個囊腫壓迫肝內血管(肝左靜脈)。

注：鏡下囊壁纖維化、玻璃樣變性，間質散在淋巴細胞浸潤，囊內壁部分區(qū)見膽固醇結晶伴局灶鈣化，膽色素沉積，符合肝細粒棘球蚴病所致改變。

圖2術后肝組織病理檢查(HE染色，×100)

1.3 手術方法

1.3.1 外囊完整剝除術 全身麻醉后，患者取仰臥位。根據術前影像學檢查(CT或B超)選定手術切口，一般選“人”字形或右側肋緣下斜切口。游離黏連、顯露肝臟，探查囊腫位置，游離相關韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，以充分顯露肝臟手術區(qū)。若囊腫與膈肌黏連，需充分分離。在外囊與肝實質交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，逐步將外囊完整剝除。在剝離過程中仔細辨認外囊以及被外囊壓迫的肝內各管道，結扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質一側。外囊剝除后，完整切下整個囊腫。另外在剝離過程中，所遇無功能性管道予以切除，若見膽瘺，需仔細縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管1根(圖3)。

注：箭頭所指為被完整剝離的棘球蚴囊腫。

1.3.2 外囊次全切除術 全身麻醉后，患者取仰臥位。根據囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內容物，向腔內注入至少相當于囊液體積二分之一的20%高滲鹽水,進行囊腔內殘留內囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內容物，取出殘留的內囊及子囊。在外囊與肝實質交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，剝除外囊，對于出現鈣化灶、鄰近肝門部或者是臨近肝內大血管的外囊壁予以“郵票式”片切保留。在剝離過程中仔細辨認外囊以及被外囊壓迫的肝內各管道，結扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質一側。若見膽瘺，需仔細縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管1根,若有殘腔存在，需放置殘腔引流管。另外，如果發(fā)現膽瘺，需留置T管(圖4)。

注：術者正在切開棘球蚴外囊。

1.3.3 內囊摘除術 全身麻醉后，患者取仰臥位。根據囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內容物，向腔內注入至少相當于囊液體積二分之一的20%高滲鹽水,進行囊腔內殘留內囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內容物，取出殘留的內囊及子囊。腹腔內涂抹透明質酸鈉兩支。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管1根。對較小無膽瘺的殘腔可開放或外囊殘腔縫合閉鎖后，不置管引流處理；對較大或存在膽瘺的外囊壁應縫閉瘺口并放置殘腔引流管及T管(圖5)。

注：箭頭所指部分為被取出的內囊。

2 結果

所有患者均行手術治療，且術后均予以抗感染、補液、止血、保肝等對癥處理，患者術中及術后情況詳見表1。10例患者放置腹腔引流管，3例患者放置殘腔引流管, 3例患者放置T管。放置腹腔引流管的患者中，3例患者術后2～3 d拔除引流管，5例患者術后 5～6 d拔除引流管，2例患者因腹腔滲液較多在術后8～10 d拔除引流管。放置殘腔引流管的患者中，2例患者殘腔引流管持續(xù)引流，帶管出院，1例患者于術后5～6 d拔除殘腔引流管。3例放置T管患者均帶管出院。每例患者總住院時間平均為19.2 d。1例患者于術后出現膽漏，其余患者術后均未發(fā)現殘腔積液、感染等殘腔并發(fā)癥及腹腔出血、膽道狹窄、膽漏、黃疸。

3 討論

肝細粒棘球蚴囊腫囊壁的鈣化是一個進行性的過程。囊壁逐漸地由薄變厚，鈣鹽多聚積在外膜。鈣化的形成一般需要5～10年左右。隨著時間推移，鈣化程度越來越重，最終完全鈣化。鈣化型肝細粒棘球蚴囊腫臨床癥狀無特異性，目前，關于是否需手術治療，尚無明確界限。通常認為當囊腫小于4 cm并且臨床癥狀較輕或無臨床癥狀時，鈣化的肝細粒棘球蚴囊腫處于靜止期。馬建國等[9]認為，若年齡大、癥狀較輕、又屬靜止期、診斷明確可不需要外科手術治療，非靜止期的鈣化型肝細粒棘球蚴病則需要手術治療。那么如何定義非靜止期呢? 筆者認為應該從以下幾點對其進行定義：(1)囊腫大于4 cm；(2)不能排除因囊腫而導致肝功能受損，如出現發(fā)熱、黃疸、腹部包塊[10]；(3)囊腫壓迫肝內膽管、肝內大血管；(4)肝細粒棘球蚴病術后復發(fā)，并鈣化；(5)復查CT或B超時發(fā)現囊腫較前增大。本組研究中，所有患者均屬于非靜止期，所以均行手術治療。

目前關于鈣化型肝細粒棘球蚴囊腫的手術治療主要有內囊摘除術、外囊完整剝除術、外囊次全切除術及肝葉切除術。近年來，隨著肝臟手術精準化發(fā)展趨勢，肝移植技術日漸成熟[11]。離體肝臟腫塊切除、原位血管及膽管成型術已逐漸應用于復雜鈣化型肝細粒棘球蚴病的治療，并取得了一定的成績。肝葉切除術適用于：(1)肝泡狀棘球蚴病局限于一葉或者半肝內的情況、擬行二次手術的病灶、周圍組織黏連緊密的較小殘腔以及行其他手術較為困難的情況；(2)手術復發(fā)的厚壁棘球蚴囊腫合并囊內感染或者血性肉芽腫的情況；(3)外囊殘腔內頑固性膽漏需長期帶管的情況、反復清創(chuàng)不愈及肝臟毀損嚴重者[12]。但是，該術式創(chuàng)傷大、手術風險大、難度高，可嚴重影響患者的術后生活質量，不宜在基層醫(yī)院開展，目前一般不采用。

彭心宇等[13]研究發(fā)現，在肝棘球蚴外囊的肝實質面上，存在一層明確的纖維膜，命名為“外膜”，在外膜與外囊之間，存在一可分離的潛在性腔隙，沿此腔隙，可完整剝離肝細粒棘球蚴囊腫，由此創(chuàng)立了新的手術方式“外囊完整剝除術”。該術式可有效降低原位復發(fā)率和殘腔并發(fā)癥發(fā)生率[14]。目前，其已成為肝細粒棘球蚴病手術治療的理想術式[15-16]。但是，鈣化型肝細粒棘球蚴囊腫，其外囊壁既薄且脆，極易破裂、塌陷。在這種情況下，該術式并不完全適用，本組也只有1例患者共2個囊腫行此術式，均是在外囊壁未完全鈣化的情況下，在術中先行囊腫穿刺，再行外囊完整剝除術。

傳統(tǒng)的內囊摘除術目前已應用了上百年，治愈了大多數肝棘球蚴病患者，但是因為該術式受術野限制、不易發(fā)現膽漏及發(fā)現后相應修補縫合操作受限、外囊壁殘留不易塌陷、子囊遺留等原因[17]，使其本身雖然可作為鈣化型肝細粒棘球蚴病手術治療的選擇，但在術中，可能會出現棘球蚴頭節(jié)種植于腹腔和殘留于殘腔等情況[18]。術后膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率較高[19]。在行內囊摘除術后，進一步的處置應根據鈣化灶的面積、外囊壁的硬度與塌陷程度而定。若外囊壁仍能塌陷縮小，可留置引流管，待囊腔縮小、滲液減少，拔管即可。本組研究共5例患者6個囊腫均是在此情況下而行內囊摘除術。其中，1例患者于術后出現了膽漏，分析原因有以下兩點：(1)其外囊壁呈厚殼狀鈣化，囊壁厚硬，不易塌陷；(2)術前囊腫外囊壁就已經存在膽瘺，并且囊腫本身已經破裂。對于如何預防術后膽漏，筆者分析如下：首先，術前要認真的完善B超及CT檢查，明確囊腫是否破裂。其次，術中要認真地尋找膽瘺瘺口，并仔細縫扎。最后也是最重要的一點，要在行內囊摘除術的基礎上，最大限度的切除外囊，即行外囊次全切除術，事實證明，該術式不僅適用于無內囊感染的肝細粒棘球蚴囊腫，同樣適用于有內囊感染，或者與周圍組織黏連緊密、難以剝離的原位復發(fā)的囊腫。相比內囊摘除術，大大降低了殘腔帶來的術后感染或膽漏等并發(fā)癥，減少了術后復發(fā)。本組研究中，10例患者共12個囊腫行外囊次全切除術。

表1 3種術式的患者臨床綜合情況

除此之外，若于術中發(fā)現以下情況：囊腫壓迫肝門或肝內外大血管、騎跨肝門；外膜與外囊的間隙不清，或由于囊內感染而造成外囊破裂，導致囊腫外囊與外膜黏連嚴重；細粒棘球蚴囊腫囊壁周圍已出現不同程度的鈣化，并且囊腫與周圍組織黏連，也同樣需行外囊次全切除術。本組研究中，共有4例患者因出現以上情況而行外囊次全切除術。其中，1例患者的囊腫鄰近肝門部，1例患者的囊腫潛在性間隙不明顯，1例患者的囊腫鄰近肝內大血管(肝左靜脈)，1例患者囊腫的囊壁與周圍組織黏連緊密，難以分離。

總之，對于非靜止期的鈣化型肝細粒棘球蚴病必須手術治療，外囊完整剝除術并不適用，可優(yōu)先選用外囊次全切除術，尤其是當出現鈣化型肝細粒棘球蚴囊腫鄰近肝門部、鄰近肝內外大血管及外膜與外囊之間的潛在性腔隙不明顯時。而當出現囊腫破裂時，可酌情選擇內囊摘除術。