李小燕 云潔 何杰 秦花 王荻 李婷

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072 3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種由于骨密度、有機(jī)質(zhì)含量不斷減少,引起骨脆性增加、骨小梁微結(jié)構(gòu)改變，且易引起骨折的骨代謝性疾病[1]。OP發(fā)病率及患病率逐年上升[2]，是世界普遍存在的公共衛(wèi)生問題。據(jù)美國骨質(zhì)疏松基金會(huì)調(diào)查顯示，大于50歲的美國人中約有1 000萬OP患者，2020年預(yù)計(jì)會(huì)增長到1 400萬[3]；我國13省市人群骨密度(bone mineral density,BMD)調(diào)查顯示, OP患者約占總?cè)丝诘?.6%[4]。OP會(huì)增加中老年人群殘疾率、死亡率，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的花費(fèi)高達(dá)200億美元[5]。

美國2016年臨床實(shí)踐指南提出OP治療原則包括飲食、運(yùn)動(dòng)療法等[6]。長期以來，治療OP以藥物為主，如激素、破骨細(xì)胞抑制類藥物等。藥物雖能緩解骨量丟失，但須長期堅(jiān)持服藥，否則會(huì)加劇骨量流失[7]。同時(shí)部分患者擔(dān)心藥物副作用，依從性差，治療效果欠佳[8]。八段錦是我國傳統(tǒng)中醫(yī)健身氣功，動(dòng)作緩慢、柔和，可調(diào)理氣血、疏經(jīng)通絡(luò)，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)，適宜絕大多數(shù)人群練習(xí)[9]。近年來，有研究[10-24]顯示，堅(jiān)持規(guī)律的八段錦鍛煉能有效提高患者BMD，減輕疼痛，有良好的臨床療效，但并非所有研究結(jié)論一致。目前尚無八段錦對(duì)OP患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為此本研究廣泛收集資料，運(yùn)用Meta分析法就八段錦對(duì)OP患者的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床練習(xí)八段錦提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)；⑵研究對(duì)象：通過檢測(cè)受試者BMD水平(包括腰椎、股骨頸兩個(gè)部位)，診斷為骨量減少或骨質(zhì)疏松者；⑶干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用八段錦+常規(guī)治療，常規(guī)治療包括基礎(chǔ)藥物治療、補(bǔ)充鈣、維生素D、中藥藥膳等；對(duì)照組采用常規(guī)治療或無任何干預(yù)措施；⑷排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn)；非RCT；重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；個(gè)案、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、讀書報(bào)告、綜述。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：健身氣功、八段錦、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松癥、松質(zhì)骨，英文檢索詞：qigong、Baduanjin、eight section brocades、osteoporosis、bone loss。中英文檢索均采用主題詞與關(guān)鍵詞自由組合的方式，輔以手工檢索，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT，檢索時(shí)間從建庫至 2019年 1月，語種不限。檢索策略以CNKI為例：健身氣功 OR 八段錦；骨質(zhì)疏松 OR 骨質(zhì)疏松癥 OR 松質(zhì)骨；(健身氣功 OR 八段錦) AND (骨質(zhì)疏松 OR 骨質(zhì)疏松癥 OR 松質(zhì)骨) AND 松質(zhì)骨。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者嚴(yán)格按照制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀題目和摘要，進(jìn)行篩選，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并提取資料，再進(jìn)行交叉核對(duì)；若有分歧，則通過討論或咨詢第三名研究員協(xié)助判定。提取內(nèi)容為：①納入研究基本信息：題目、第一作者、時(shí)間等；②研究對(duì)象基線特征：樣本數(shù)、患者年齡、性別等；③干預(yù)措施；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

由兩名評(píng)價(jià)員按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的工具Review Manager 5.3軟件對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

總有效率；視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分；骨代謝指標(biāo)：包括血清骨鈣素水平(BGP)、血清堿性磷酸酶(ALP)、血清Ca2+水平(Ca2 +)、腰椎BMD、股骨頸BMD。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)的Revmen 5.3軟件對(duì)八段錦治療OP患者的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及其 95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示；連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI表示。研究結(jié)果的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)，若P≥0.1，I2<50%表示研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%表明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。明顯的異質(zhì)性運(yùn)用亞組分析、Meta回歸處理；發(fā)表偏倚采用Stata 12.0軟件，通過Egger法檢驗(yàn)量化評(píng)估結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初檢相關(guān)文獻(xiàn)613篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15篇文獻(xiàn)[10-24]，其中英文文獻(xiàn)2篇，中文文獻(xiàn)13篇，共1 154例患者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入本研究15個(gè)RCT的基本特征見表1。納入的15篇文獻(xiàn)中有3篇[14,16,21]存在不完全數(shù)據(jù)報(bào)告的情況，均對(duì)失訪原因進(jìn)行了描述。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Literature selecting process and results注：*: PubMed (n=106)、The Cochrane Library (n=32)、EMbase (n=21)、CBM (n=94)、CNKI (n=195)、WanFang Data (n=93)、VIP (n=72)。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic features of the included studies

注：T：試驗(yàn)組；C：對(duì)照組；F：女性；M：男性；①：疼痛(VAS評(píng)分)；②：臨床療效；③：腰椎骨密度；④：股骨頸骨密度；⑤：骨鈣素；⑥：堿性磷酸酶；⑦：Ca。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Fig.2 Risk assessment of bias of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率：納入5篇文獻(xiàn)[13,15,17,23-24]，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示納入研究結(jié)果合并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.0001，I2=0%)，與對(duì)照組相比，八段錦組能夠有效提高患者臨床治療的總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.87，95%CI(2.06，7.29)，P<0.0001]。見圖3。

2.4.2血清骨鈣素水平(BGP)：納入4篇文獻(xiàn)[12,20,23-24]，由于納入研究的干預(yù)措施、頻率不同，結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002，I2=92%)，故Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，八段錦組能夠有效提高患者的BGP水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.87，95%CI(0.33，1.41)，P=0.002]。見圖4。

圖3 兩組患者總有效率對(duì)比的森林圖Fig.3 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate

圖4 兩組患者血清BGP水平對(duì)比的森林圖Fig.4 Forest plot of Meta-analysis of serum BGP level

圖5 兩組患者ALP水平對(duì)比的森林圖Fig.5 Forest plot of Meta-analysis of ALP level

圖6 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比的森林圖Fig.6 Forest plot of Meta-analysis of VAS score

圖7 兩組患者血清Ca2+水平對(duì)比的森林圖Fig.7 Forest plot of Meta-analysis of serum Ca2+ level

圖8 兩組患者骨密度BMD對(duì)比的森林圖Fig.8 Forest plot of Meta-analysis of BMD level

2.4.3血清堿性磷酸酶(ALP)：納入4篇文獻(xiàn)[12,20-22]，合并結(jié)果間為中等異質(zhì)性(P=0.0002，I2=48%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，八段錦組能夠有效提高患者的ALP水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.98，95%CI(1.87，6.09)，P=0.0002]。見圖5。

2.4.4疼痛評(píng)分(VAS)：納入6篇文獻(xiàn)[13-16,18,24]，由于干預(yù)時(shí)間不同，各結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0001，I2=95%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比，八段錦組能夠減輕骨質(zhì)疏松患者的疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.80，95%CI(-1.20，-0.40)，P<0.0001]。見圖6。

2.4.5血清Ca2+水平：納入4篇文獻(xiàn)[12,21-23]，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示：合并結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.57，I2=53%)，八段錦組與對(duì)照組的血清Ca2+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.02，95%CI(-0.04，0.08)，P=0.57]。見圖7。

2.4.6骨密度：納入11篇文獻(xiàn)[10-12,14,17,19-24]，因干預(yù)時(shí)間、頻率、測(cè)量部位不同，合并結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0006，I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦組BMD的增長值比對(duì)照組高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=57.29，95%CI(31.63，82.95)，P<0.0001]。根據(jù)測(cè)量部位的不同，分成腰椎和股骨頸兩個(gè)亞組，亞組分析顯示腰椎BMD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=60.21，95%CI(28.28，92.14)，P=0.0002]，股骨頸BMD無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=56.61，95%CI(-17.07，130.29)，P=0.13]。見圖8。

2.4.7生活質(zhì)量：3篇文獻(xiàn)[18-19,22]報(bào)告了八段錦對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，但采用不同評(píng)分方法，無法進(jìn)行Meta分析。 3篇文獻(xiàn)均發(fā)現(xiàn)，治療后八段錦組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提高了患者生活質(zhì)量，有益于身心健康。

2.4.8發(fā)表偏倚：對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)BMD進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，制作漏斗圖，見圖9。采用Egger法檢驗(yàn)對(duì)該漏斗圖進(jìn)行測(cè)試，Egger法檢測(cè)結(jié)果P=0.106>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本研究不存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.4.9Meta回歸分析：為探討異質(zhì)性來源，對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)BMD進(jìn)行敏感性分析，剃除每項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)單一研究并未顯著影響總效應(yīng)量，故對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta回歸分析。根據(jù)納入研究的特點(diǎn)分別針對(duì)平均年齡、性別比例、頻率及療程(月)進(jìn)行分析, 探討可能異質(zhì)性的來源。結(jié)果顯示,異質(zhì)性來源于性別比例的差異，見表2。

3 討論

OP是一種全身性疾病,易導(dǎo)致骨痛、骨折，甚至致殘，影響中老年人生活質(zhì)量及健康[25]，加重家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[26]。運(yùn)動(dòng)是非藥物治療的重要手段，特別是全身性運(yùn)動(dòng)，在抗骨質(zhì)疏松中療效顯著，廣泛運(yùn)用于臨床。八段錦是傳統(tǒng)健身氣功功法，是一種中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其動(dòng)作動(dòng)靜相兼、松緊結(jié)合，通過意念對(duì)大腦進(jìn)行調(diào)節(jié)，加強(qiáng)生理心理聯(lián)系，強(qiáng)筋壯骨，增強(qiáng)機(jī)體柔韌性和平衡能力[27]，效果優(yōu)于單純的肢體運(yùn)動(dòng)，適宜絕大多數(shù)人群練習(xí)，特別是老年人[28]。因此，延緩骨量流失，提高患者生存質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效減緩患者骨量的下降，具有藥物治療不可替代的作用[29-30]。近年來，八段錦對(duì)骨質(zhì)疏松的防治越來越受關(guān)注，其研究發(fā)展迅速。

圖9 八段錦干預(yù)對(duì)患者骨密度影響的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of the effect of Baduanjin on BMD

3.1 療效分析

本研究采用Meta分析方法，對(duì)不同樣本量的研究進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，八段錦組的患者總有效率、BGP水平、ALP水平高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在血清Ca2+水平方面，兩組患者無明顯差異。但值得注意的是，針對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)BMD，八段錦組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但亞組分析顯示腰椎BMD有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股骨頸BMD無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致上述結(jié)果的原因可能是：①八段錦是一種中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，通過運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)骨骼生物力學(xué)，對(duì)骨產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，刺激骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的生成和分化，改善骨的生長發(fā)育，加快骨內(nèi)局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)代謝，提高骨細(xì)胞的活性，降低骨轉(zhuǎn)換，修復(fù)骨結(jié)構(gòu)和骨量，使骨生成增加，提高骨密度，緩解疼痛癥狀，提高臨床療效。②上半身為主的運(yùn)動(dòng)，如攀巖、舉重、引體向上等會(huì)明顯增加上肢骨的密度；下半身為主的運(yùn)動(dòng)，如跑步、騎車等可以明顯增加下肢承重骨的密度。由于八段錦中包括了大量手臂動(dòng)作，特別是“左右開弓似射雕、搖頭擺尾去心火、調(diào)理脾胃須單舉”，通過大量的上肢運(yùn)動(dòng)，以腰力帶動(dòng)脊柱彎、曲、伸、旋轉(zhuǎn)，使得腰椎受到局部刺激作用突出，進(jìn)而增加腰部及前臂相應(yīng)部位的骨密度。而股骨頸部位以皮質(zhì)骨為主，故腰椎骨密度改善較股骨頸更為明顯。以往Otero等[31]的研究與本文的結(jié)論相似。

表2 八段錦干預(yù)對(duì)患者骨密度影響的Meta回歸分析Table 2 Meta regression analysis of Meta-analysis of the effect of Baduanjin on BMD

3.2 異質(zhì)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)，性別比例差異是本研究異質(zhì)性的主要來源；但腰椎BMD亞組Meta回歸顯示，鍛煉頻率會(huì)影響異質(zhì)性。八段錦治療效果因人而異，源于缺乏統(tǒng)一參數(shù)指導(dǎo)，包括鍛煉的頻率、強(qiáng)度、次數(shù)等未達(dá)成共識(shí)；疼痛評(píng)價(jià)主觀性偏大，受文化水平、心情等影響[32-33]，也可能會(huì)影響組間異質(zhì)性。

3.3 本研究的局限

(1)檢索語種限制為中英文，可能存在選擇性偏倚；(2)納入文獻(xiàn)時(shí)間結(jié)局不一致，存在時(shí)間效應(yīng)偏倚；(3)盲法偏倚部分存在，易導(dǎo)致選擇性偏倚。實(shí)際生活中，每天在社區(qū)或醫(yī)院進(jìn)行八段錦鍛煉也不現(xiàn)實(shí)，上述問題可能影響結(jié)果的可靠性和強(qiáng)度。因此，以上結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT加以證實(shí)；同時(shí)，有必要進(jìn)一步探索八段錦對(duì)OP患者生活質(zhì)量的影響。

4 結(jié)論

綜上所述，八段錦鍛煉治療OP療效較好，可以改善患者骨代謝過程中的成骨過程，降低破骨過程的活躍性，提高臨床療效與骨密度，有效緩解骨量下降的趨勢(shì),緩解患者疼痛。因此在臨床上需鼓勵(lì)患者長期堅(jiān)持八段錦鍛煉，增強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)隨訪，并可借助現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)如微信群、QQ群等，長期督促和協(xié)助患者堅(jiān)持練習(xí)八段錦，提高患者的依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量。