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      脛骨骨巨細胞瘤根治術后多發(fā)胸腰椎轉移1例

      2020-03-26 13:48:50朱慶三劉昊川宋顯吉劉宇龍朱朋飛夏子博欒雙蔚鄔佼汐武云濤
      中國實驗診斷學 2020年3期
      關鍵詞:本例脛骨椎體

      王 野,朱慶三,劉昊川,宋顯吉,劉宇龍,朱朋飛,夏子博,欒雙蔚,鄔佼汐,武云濤

      (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 脊柱外科,吉林 長春130033)

      1 病例資料

      患者男,27歲,以主訴“右小腿腫痛伴活動受限3天”入院,病程中無惡心,嘔吐及明顯體重減輕。查體:右脛骨近端外側明顯腫脹,膚色略紅,壓痛(+),觸之無波動感、搏動感及活動感,皮溫較健側略高,X線片示右側脛骨平臺外側骨質破壞,邊緣不清,腓骨頭密度減低,骨皮質變薄(圖1A)。穿刺病理見少許單核細胞及多核細胞,考慮為骨巨細胞瘤。診斷:右脛骨近端骨巨細胞瘤。于2013年1月29日行右脛骨近端腫物切除、骨水泥填充內固定術(圖1B)。組織病理結果符合侵襲性骨巨細胞瘤。術后患者未行相關預防復發(fā)治療。術后4年,患者因“外傷致右側膝關節(jié)腫痛伴活動受限2天”再次入院。查體:右膝關節(jié)腫脹、靜脈曲張,屈曲畸形,右脛骨外側一高出皮膚表面3 cm、大小約5 cm×10 cm腫物,無移動度,皮溫高,局部壓痛(+)。右下肢X線片示右脛骨上段骨質形態(tài)欠規(guī)則,骨質密度減低,呈肥皂泡樣膨脹,骨皮質變薄,周圍軟組織明顯腫脹,其內可見斑片狀略高密度影(圖2A)。CT檢查示右脛骨上段骨皮質厚薄不均,局部不連續(xù),骨質呈膨脹性骨質破壞,其內可見分隔,局部骨皮質中斷。全身骨掃描示右側脛骨上端骨鹽代謝異常,局部骨皮質不連續(xù),未見典型多發(fā)骨轉移。于2017年2月22日穿刺,病理結果回報為侵襲性骨巨細胞瘤。于2017年3月2日行右下肢高位截肢術(圖2B),術后病理結果為侵襲性骨巨細胞瘤(圖3)。術后患者未予以相關預防復發(fā)措施及定期隨訪復查。截肢術后15個月,患者因“腰背部疼痛進行性加重3個月”再次入院,入院前約1周無明顯誘因出現(xiàn)左大腿前側麻木,病程中體重輕度減輕。查體:脊柱正常生理曲度存在,腰背部活動明顯受限。腰背部壓痛及叩擊痛(+),左側大腿前側可查及明顯淺感覺減退。 X線示腰2椎體形態(tài)欠規(guī)則,骨質密度減低,呈肥皂泡樣膨脹。進一步行CT檢查見腰2椎體內可見團塊狀異常密度影,其內密度均勻,周圍骨質變薄,向后突入椎管、壓迫脊髓(圖4)。MRI示腰2椎體略扁,椎體中后部及右側椎弓根向周圍膨脹,其內可見團塊狀長T1略長T2信號影,邊界較清,壓脂序列呈稍高信號,病灶內信號不均,可見結節(jié)狀長T1長T2信號影,壓脂序列呈明顯高信號(圖5)。全身骨顯像示腰2椎體形態(tài)不規(guī)則,局部骨質破壞及軟組織密度影,伴放射性分布異常,胸椎3、4、8、10、11局部密度減低,放射性分布基本正常(考慮其均為骨轉移所致可能性大)。胸椎MRI示胸3、4椎體內可見多發(fā)類圓形等長T1、長T2信號影,壓脂序列呈明顯高信號,較大者位于胸3椎體(圖6)。超聲引導下,俯臥位,經(jīng)偏右側腰部皮膚、皮下組織及肌肉,穿刺進入腰2椎體腫瘤取病理,鏡下見含有巨細胞病變,間質單核細胞可見核分裂像?;颊哂?018年5月29日行腰2椎體360°全切、鈦網(wǎng)置入植骨融合內固定術(圖7),術后病理結果符合骨巨細胞瘤(圖8)。胸3、4椎體無臨床癥狀,且病灶切除難度較大,未采取外科治療方法,術后予以Denosumab靶向治療控制病情進展,預防復發(fā),術后一年內定期隨訪,未見復發(fā),胸椎椎體內瘤體大小未見明顯變化。

      2 討論

      骨巨細胞瘤(GCTB)雖然是最常見的原發(fā)性骨腫瘤之一,但仍是最具爭議和討論的骨腫瘤之一[1],大多數(shù)研究認為GCTB是一種良性的局部侵襲性腫瘤,少數(shù)研究[2]認為GCTB是一種低度惡性腫瘤,極少數(shù)研究認為GCTB是一種反應性疾病,而不是腫瘤。組織學檢查顯示GCTB具有良性組織學特征,但表現(xiàn)出局部破壞行為, GCTB生物學行為復雜多變,呈侵襲性生長,并具有局部復發(fā)傾向,部分患者發(fā)生轉移或肉瘤變,預后極差。本例患者術后出現(xiàn)局部復發(fā),且發(fā)生罕見骨轉移,符合生物學行為復雜多變的研究報道。臨床上,GCTB病理及影像分級是手術方式篩選的重要依據(jù)。Jaffe將GCTB病理分為三級,但是單純的病理分級在臨床上往往無法反映GCTB的生物學行為。因此,Enneking和 Campanacci根據(jù)影像表現(xiàn)及臨床癥狀提出不同GCTB分級。GCTB臨床分級越高,其局部復發(fā)可能性越大。Prosser[3]回顧性分析137例初發(fā)GCTB病例發(fā)現(xiàn):病灶刮除后,Campanacci Ⅰ、Ⅱ級病例局部復發(fā)率為7%,Campanacc Ⅲ級病例局部復發(fā)率為29%。病灶刮除術是GCTB最常用的手術方式,清除腫瘤的同時能最大限度地保留骨關節(jié)結構和功能,但復發(fā)率較高,廣泛切除主要應用于Ⅲ級或其他方式無法切除的腫瘤[4],邊緣或廣泛切除可明顯降低GCTB復發(fā),但尚無明確報道手術方式可以影響GCTB的轉移率。有研究表明[5-7],病理性骨折表明疾病更具侵襲性,局部復發(fā)和轉移擴散風險較高。 本例患者病灶刮除術后4年出現(xiàn)局部復發(fā),二次入院時X線示局部軟組織腫脹,局部骨皮質不連續(xù),提示具有侵襲性,穿刺病理符合侵襲性骨巨細胞瘤,屬Enneking分級和Campanacci分級 III級,適合廣泛切除或直接行高位截肢術[8-10],予以高位截肢手術,術后15個月患者出現(xiàn)多發(fā)胸腰椎轉移。由于脊柱的骨巨細胞瘤(SGCT)有著較高的復發(fā)風險,大范圍的全脊椎切除術是首選的手術方式,首次選擇較為徹底的手術方式是降低SGCT局部復發(fā)的關鍵[11-13]。在行椎體的全切或次全切除術后應當行脊柱的功能重建,常見的功能重建材料有自體骨、同種異體骨、骨水泥、鈦網(wǎng)、前路鈦板和后路椎弓根螺釘,可根據(jù)手術方式的不同選擇重建材料組合使用。本例患者第三次入院,考慮為脛骨骨巨細胞瘤腰2椎體轉移,有較高的復發(fā)率及侵襲性,予以腰2全椎體360°切除、鈦網(wǎng)置入、自體髂骨移植,后路椎弓根螺釘內固定,術后患者恢復良好,疼痛癥狀消失,術后佩戴腰部支具及義肢可簡單活動,術后3月患者可自如活動,生活質量明顯改善。

      Denosumab是一種人工合成、完全人源化、可與RANK 配體結合的單克隆抗體[14],對人源RANK配體具有很高的親和力和特異性,具有較好的骨吸收抑制作用,是以破骨細胞RANKL/RANK信號調控通路為靶點,降低骨腫瘤的進展[14,15]。有研究報道,Denosumab 對難以切除或不可切除的骨巨細胞瘤有顯著的治療效果。Rut-kowski 等人報道[16],術前應用denosumab 新輔助療法治療 GCTB 患者可獲得有利的手術降期效果。本例患者初次手術及二次截肢術后均未對GCTB予以足夠的重視,術后均未采取相應的預防復發(fā)及轉移的措施,第三次術后患者行denosumab靶向治療,預防胸椎GCTB的病情進展及局部復發(fā),術后一年內定期隨訪復查影像學,腫瘤大小均未見明顯變化,提示denosumab治療效果良好。但denosumab在臨床應用上仍有并發(fā)癥,如頜骨壞死、低鈣血癥、非典型股骨骨折和免疫受損相關感染等[17],因此,denosumab的長期用藥安全性、停藥指征和遠期療效仍是今后的研究重點。本例患者在術后一年內堅持使用denosumab控制病情進展,暫未出現(xiàn)相關并發(fā)癥,但其停藥時機及遠期的療效仍有待商榷。

      骨巨細胞瘤的復發(fā)和轉移是治療的難點,雖然骨巨細胞瘤的復發(fā)并不像惡性腫瘤那樣致命,但是由于復發(fā)所帶來的再次手術或者遠處轉移、惡變等問題的存在,給患者帶來的影響也不容忽視,我們建議臨床醫(yī)生在面對GCTB時,應充分結合病理特點和影像特點,術前確定病理及臨床分級,制定最佳治療方案,術前術后選擇合適的輔助治療,最大程度的保留骨組織結構與功能,同時降低局部復發(fā)風險、防止惡變。同時,我們仍需國內外學者深入研究,改良手術方式、預防復發(fā)和轉移。

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