郭 巍 蔣冠軍

1. 西寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科（青海 810000）；2. 北京中科京附國(guó)際男科醫(yī)學(xué)研究院（北京 100094）

早泄分為原發(fā)性及繼發(fā)性， 原發(fā)性早泄是指男性在陰道射精潛伏期少于1min，缺乏射精控制能力，同時(shí)伴隨著挫敗感以及不滿等負(fù)面情緒。 通常情況下，男性及女性雙方都會(huì)注重性生活所帶來(lái)的愉悅及欣快感，尤其男性對(duì)自身陰莖大小、 陰道內(nèi)射精控制能力及潛伏時(shí)間有著高度關(guān)注， 故絕大多數(shù)男性會(huì)為提升性生活質(zhì)量、提高自信心以及滿足性伴侶的需求而就診。 自19 世紀(jì)陰莖增粗術(shù)被報(bào)道以后， 已經(jīng)有多種外源材料應(yīng)用于陰莖增粗術(shù)當(dāng)中。 同時(shí)，來(lái)自世界各地的人類(lèi)皮膚組織的脫細(xì)胞真皮制造的同種異體脫細(xì)胞移植物也已經(jīng)能夠應(yīng)用于陰莖增粗術(shù)當(dāng)中[1,2]。 脫細(xì)胞異體真皮與自體真皮相比有著一定的優(yōu)勢(shì)，例如避免自體取材部位創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間等。 本文探討應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮陰莖增粗方案中對(duì)男性原發(fā)性早泄的影響及安全性，現(xiàn)將本次研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

對(duì)我院2017 年3 月-2019 年8 月收治的原發(fā)性早泄患者運(yùn)用陰莖神經(jīng)電生理檢查篩選， 將陰莖皮膚高敏感型及混合型早泄94 例作為本次課題研究對(duì)象，入選患者均得到患者及性伴侶的知情同意及醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)國(guó)際勃起功能評(píng)分問(wèn)卷-5（IIEF-5）≥21 分患者，運(yùn)用測(cè)量陰莖中段周徑（疲軟）、中國(guó)早泄指數(shù)-5 評(píng)分（CIPE-5）、陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）以及患者與性伴侶的滿意度對(duì)術(shù)前、 術(shù)后3 月情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和隨訪。 本次研究中，已婚患者63 人（67%），未婚患者31 人（33%），年齡范圍在20～50 歲之間，平均年齡為（27.78±5.22）歲，病程1～12 年，平均6 年。 研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）查體確診為病理性陰莖短小癥或者患者對(duì)自身陰莖外形大小滿意度差， 并且有行陰莖延長(zhǎng)增粗手術(shù)強(qiáng)烈意愿；（2）患者年齡在18 歲以上，且具有獨(dú)自的民事行為能力；（3）IIEF-5≥21 分，NPTR（RigiScan檢測(cè)）勃起功能正常者；（4）原發(fā)性陰莖皮膚高敏感型早泄患者，DNSEP/GPSEP 潛伏期明顯縮短， 且保守治療（外周涂抹麻醉劑及行為治療）3 月有好轉(zhuǎn)，但無(wú)明顯改善情況， 明確拒絕再接受藥物或其他方法治療者；（5） 原發(fā)性陰莖交感高興奮型與原發(fā)性陰莖皮膚高敏感型即混合型，DNSEP/GPSEP 及PSSR 潛伏期均明顯縮短，口服舍曲林50mg，每日一次，口服4 周無(wú)效；（6）有固定性伴侶，且規(guī)律性生活1 年以上；（7）外生殖器檢查及性激素檢測(cè)無(wú)異常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有既往精神病史或者不排除有精神類(lèi)疾病；（2）有Ⅰ型糖尿病或是Ⅱ型糖尿病；（3）患者凝血功能障礙；（4）患者年齡大于50 歲；（5）患者有前列腺炎、尿常規(guī)異常者；（6）原發(fā)性陰莖交感高興奮型，即單純PSSR 潛伏期縮短者。

二、方法

（一）陰莖神經(jīng)電生理對(duì)原發(fā)性早泄患者分類(lèi)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

在術(shù)前及術(shù)后3 月使用丹麥DANTEC 肌電圖/誘發(fā)電位儀分別行陰莖交感皮膚反應(yīng)（PSSR）及陰莖體感誘發(fā)電位（DNSEP/GPSEP）檢測(cè)并記錄潛伏期時(shí)間。

健康人群中PSSR 潛伏期是1514±168.3ms，DNSEP/GPSEP 潛伏期是44.40±1.82ms[3]。 本研究中我們將PSSR 潛伏期＜1289.6ms 的患者劃分為PSSR 潛伏期縮短（陰莖交感高興奮型）， 此型剔除將DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms 劃分為DNSEP/GPSEP 潛伏期縮短（陰莖皮膚高敏感型），將PSSR 和DNSEP/GPSEP潛伏期均縮短劃分為混合型。DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms （陰莖皮膚高敏感型）81 例（86.2%），PSSR 潛伏期＜1289.6ms 和DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms （混合型）13 例（13.8%）。

（二）手術(shù)方法

將DNSEP/GPSEP 潛伏期縮短及PSSR 及DNSEP/GPSEP 潛伏期均縮短的患者行陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮術(shù)。

術(shù)前清洗會(huì)陰并備皮，腰麻下常規(guī)消毒鋪巾。 距陰莖冠狀溝0.5～0.8cm 環(huán)形切開(kāi)包皮，包皮過(guò)長(zhǎng)者，同期切除多余包皮， 于Bucks 筋膜的平面剝離陰莖皮膚及淺筋膜直達(dá)陰莖根部， 充分暴露陰莖海綿體白膜及深筋膜，然后測(cè)量剝離區(qū)域陰莖長(zhǎng)度（陰莖根部至冠狀溝下0.5cm）， 寬度為尿道海綿體邊緣外側(cè)環(huán)形陰莖海綿體距離， 將預(yù)先30m in 浸泡于生理鹽水+ 慶大霉素8萬(wàn)U液中的脫細(xì)胞異體真皮（J-1 型脫細(xì)胞異體真皮，北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司） 裁剪至大小合適尺寸（一般為5*6cm），沖洗后U 形環(huán)狀包裹于雙側(cè)陰莖海綿體白膜深筋膜表面， 近端固定于陰莖根部的白膜及深筋膜處，遠(yuǎn)端固定于冠狀溝處深筋膜，均用5-0可吸收線縫合固定脫細(xì)胞異體真皮， 將包裹之脫細(xì)胞異體真皮展平后，充分固定各層，最后將陰莖皮膚淺筋膜復(fù)位，去除多余的包皮，兩層縫合內(nèi)外板切口。 陰莖體部彈力繃帶輕微加壓包扎， 維持7d。 患者術(shù)后口服7d 抗生素。充分保持局部清潔干燥，術(shù)后6 周?chē)谡Ｐ陨畈⒂枰孕睦砀深A(yù)治療。

三、觀察指標(biāo)

對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后3 月的各項(xiàng)指標(biāo)，包括分別記錄DNSEP/GPSEP 潛伏期、 陰莖中段周徑 （疲軟）、CIPE-5 評(píng)分、IELT 以及性伴侶雙方滿意度； 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，包括包皮血腫、傷口邊緣皮膚壞死以及早期龜頭麻木；陰莖無(wú)側(cè)彎；植入物外露；感染發(fā)生。 觀察患者術(shù)后IELT 顯效（≥5min）、好轉(zhuǎn)（≥2min）、無(wú)效（≤2m in）。 滿意度調(diào)查，包括非常滿意、基本滿意以及不滿意，總滿意度等于非常滿意率與基本滿意率的總和。

四、數(shù)據(jù)處理

本次研究均行SPSS20.0 軟件處理， 其中計(jì)量資料患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比用（±s）的形式表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料對(duì)比用[n（%）]的形式表示，行X2檢驗(yàn)，當(dāng)兩組患者數(shù)據(jù)展現(xiàn)出明顯差異，同時(shí)數(shù)據(jù)出現(xiàn)P＜0.05 時(shí)說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、療效自愿行陰莖增粗內(nèi)置生物套術(shù)的94 例原發(fā)性早泄患者中，陰莖增粗效果明顯，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。絕大部分患者IELT 有不同程度的延長(zhǎng)，其中顯效53 例（56.4%）、好轉(zhuǎn)33 例（35.1%）、無(wú)效8例（8.5%），總有效率高達(dá)91.5%。手術(shù)前后GPSEP 潛伏期 分 別 為31.56±3.66ms、48.54±4.23ms， 術(shù) 后 較 術(shù) 前GPSEP 潛伏期明顯延長(zhǎng)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后DNSEP 潛伏期分別為34.58±2.66ms、47.54±6.23ms，術(shù)后較術(shù)前DNSEP 潛伏期明顯延長(zhǎng)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 手術(shù)前后CIPE-5 評(píng)分分別為7.34±1.75、19.88±3.53，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察患者術(shù)后滿意程度， 對(duì)于本次手術(shù)非常滿意的患者52例，基本滿意患者32 例，不滿意患者10 例，總滿意度為89.3%，詳見(jiàn)表1：

表1 患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

表1 患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

注：與手術(shù)前比較，* 為P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 P陰莖中段周徑（疲軟）cm 6.84±0.87 8.07±0.95* 0.0004 GPSEP 潛伏期ms 31.56±3.66 48.54±4.23* 0.008 DNSEP 潛伏期ms 34.58±2.66 47.54±6.23* 0.010 CIPE-5 評(píng)分 7.34±1.75 19.88±3.53* 0.023 IELT（s） 56.4±7.82 295.8±8.78* 0.008病人滿意度 ＜50% 87%性伴侶滿意度 ＜50% 72%

二、并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率，本組94 例患者，包皮血腫1 例，經(jīng)過(guò)手術(shù)進(jìn)行血腫清除后順利恢復(fù)，傷口邊緣皮膚壞死1 例，經(jīng)清創(chuàng)后傷口愈合，無(wú)早期訴龜頭麻木現(xiàn)象，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率為2.13%。

討 論

PE 是最常見(jiàn)的射精障礙性疾病[4]，直接表現(xiàn)為射精過(guò)快。目前早泄被公認(rèn)的3 條解釋即①短暫的IELT；②缺乏射精控制能力；③無(wú)法令性伴侶滿意。

目前為止，早泄的發(fā)病機(jī)制還不完全明確，最初一直被當(dāng)作是一種心理性疾病， 隨著越來(lái)越多的研究及探索顯示，早泄不完全是心理疾病，還包括很多器質(zhì)性因素，例如5- 羥色胺（5-HT）受體敏感性、陰莖頭部皮膚敏感性[5]、后尿道壓力變化、一氧化氮、前列腺素、前列腺炎[6]和甲亢[7]等。其中中樞5-HT 傳導(dǎo)通路紊亂和陰莖頭皮膚高敏感性是目前公認(rèn)的兩個(gè)器質(zhì)性因素[8]。

早泄的診斷主要是根據(jù)患者的主觀描述， 主要包括IELT、 對(duì)射精的控制能力及患者本人和性伴侶的性生活滿意度。IELT 的評(píng)估在早泄診斷中被廣泛應(yīng)用，通過(guò)秒表記錄射精時(shí)間，使性生活快感受影響。CIPE-5 主要在早泄臨床試驗(yàn)研究中應(yīng)用。

陰莖神經(jīng)電生理檢查目前在早泄的診斷中已推廣應(yīng)用。 主要有陰莖體感誘發(fā)電位（SEP）、陰莖交感皮膚反應(yīng)（PSSR）和會(huì)陰部感覺(jué)閾值的參數(shù)測(cè)定。 電刺激陰莖頭及陰莖體分別產(chǎn)生GPSEP、DNSEP，該刺激在大腦相對(duì)應(yīng)的部位產(chǎn)生相應(yīng)的生物電變化， 記錄其潛伏期及波幅， 是一種評(píng)價(jià)陰莖皮膚神經(jīng)敏感性的可靠檢測(cè)手段；PSSR 是交感皮膚反應(yīng)的一種，各種刺激可引發(fā)交感汗腺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配區(qū)域皮膚電位與電阻的改變[9]， 各種刺激→大腦皮層產(chǎn)生興奮性沖動(dòng)→脊髓→T11-L3 水平進(jìn)入交感干→盆腔神經(jīng)→輸精管、精囊、后尿道和陰莖→調(diào)節(jié)陰莖勃起和引發(fā)射精[10]。

目前臨床上治療早泄的方法很多， 我們總結(jié)為3點(diǎn)①藥物對(duì)中樞的抑制： 口服SSRIs 類(lèi)藥物 （達(dá)泊西丁、舍曲林、帕羅西丁等），通過(guò)阻斷軸突對(duì)5-HT 的再攝取，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT 的濃度，延長(zhǎng)IELT[11]；②減低感受器敏感性: 包括行為治療和局部表皮涂藥[12]等；③破壞部分輸入神經(jīng)或感受器，減少性刺激信號(hào)的輸入量，減低中樞的興奮性，延緩IELT，有陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)[13]等，以此達(dá)到延長(zhǎng)男性射精潛伏期的作用。 口服SSRIs 類(lèi)藥物的有效率47.4%[14]，副作用較多；行為治療及陰莖表皮涂藥， 其實(shí)際應(yīng)用時(shí)有效性有著一定的限制， 同時(shí)還會(huì)有可能造成男性出現(xiàn)勃起功能障礙， 甚至嚴(yán)重的還會(huì)造成女性陰道麻木等依從性差情況導(dǎo)致治療效果差。

陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)是東亞國(guó)家報(bào)道的外科治療早泄的方法之一[15,16]。 這種手術(shù)方法主要是通過(guò)分離離斷陰莖背神經(jīng)多數(shù)分支， 從而降低陰莖頭敏感程度，以此實(shí)現(xiàn)最終治療效果。 選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)與藥物治療相比，這種外科手術(shù)方法是單次治療，同時(shí)更有著長(zhǎng)期的顯效性，故而具有一定的臨床實(shí)際需求。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道， 外科手術(shù)治療早泄的方法的有效率可達(dá)73.2%[17]。 但是這種方法也存在著一定的缺點(diǎn)和爭(zhēng)議，患者會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、硬結(jié)以及遠(yuǎn)端麻木感和射精延遲甚至出現(xiàn)勃起功能障礙等現(xiàn)象[18,19]。 尤其是這種治療方法對(duì)患者所造成的神經(jīng)損傷是不可逆轉(zhuǎn)的， 而且當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有統(tǒng)一的離斷神經(jīng)選擇優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)， 多數(shù)文獻(xiàn)中對(duì)于離斷技術(shù)的報(bào)道也存在的一定的差異性，無(wú)法形成統(tǒng)一的規(guī)范[20]。由于考慮到陰莖感覺(jué)的永久性傷害，在2014 年國(guó)際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南中已經(jīng)提出不建議使用這種技術(shù)治療男性早泄[21]。另外一種處理陰莖背神經(jīng)技術(shù)就是消融技術(shù)， 該技術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)， 只是通過(guò)冷凍消融術(shù)或者射頻消融來(lái)達(dá)到破壞患者陰莖背神經(jīng)的目的。 但是，消融技術(shù)對(duì)于患者的神經(jīng)損傷也是永久性的， 同時(shí)這種技術(shù)在安全性方面也存在著一定的問(wèn)題，故尚未得到廣泛應(yīng)用。 綜上所述，以上各種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，雖然口服SSIRs類(lèi)藥物及陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)有效率較高， 但并不是所有的早泄患者都適合行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)或口服SSRIs 類(lèi)藥物治療。

脫細(xì)胞異體真皮在泌尿外科領(lǐng)域用途廣泛[22]，姚勇[23]等對(duì)69 例使用脫細(xì)胞異體真皮支架增粗陰莖的患者進(jìn)行實(shí)際研究， 觀察到了這種技術(shù)對(duì)于增粗男性陰莖的可靠性， 同時(shí)還發(fā)現(xiàn)利用此種方法增粗陰莖后患者的性生活質(zhì)量得到極大提升。

本次研究基于降低陰莖頭敏感程度機(jī)制， 采用手術(shù)干預(yù)方法， 切口位置以及分離層次和包皮環(huán)切術(shù)相類(lèi)似， 差異在于植入HADM 形成內(nèi)置生物組織套，但是包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)被證實(shí)不會(huì)對(duì)男性早泄疾病產(chǎn)生明顯影響[24]。 HADM 的植入相應(yīng)會(huì)對(duì)患者陰莖體皮膚感覺(jué)造成一定的隔離阻斷， 從而降低患者在性生活中陰莖本體的興奮性及傳導(dǎo)潛伏期，從而延長(zhǎng)IELT。

在本次研究中， 我們將陰莖神經(jīng)電生理運(yùn)用到原發(fā)性早泄患者分類(lèi)診斷中， 并將原發(fā)性早泄陰莖神經(jīng)電生理結(jié)果劃分為四類(lèi)：PSSR 潛伏期縮短、DNSEP/GPSEP 潛伏期縮短、PSSR 和DNSEP/GPSEP 潛伏期均縮短、PSSR 和DNSEP/GPSEP 潛伏期均正常。將前三類(lèi)定義為陰莖交感高興奮型、 陰莖皮膚高敏感型及混合型。 將陰莖皮膚高敏感型及混合型納入本研究中，混合型早泄患者術(shù)前口服舍曲林50mg， 每日一次， 連續(xù)4周進(jìn)行篩選病例。

我們應(yīng)用陰莖神經(jīng)電生理篩選出陰莖電生理篩選出DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms （陰莖皮膚高敏感型）81 例及PSSR 潛伏期＜1289.6ms 和DNSEP/GPSEP潛伏期＜40.2ms（混合型）13 例（口服舍曲林50mg 1/日4 周），共94 例早泄患者均行陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮術(shù)手術(shù)治療， 隨訪取得了很好的臨床效果。 增粗效果100%，同時(shí)DNSEP/GPSEP 潛伏期及IELT 有不同程度的延長(zhǎng)，其中顯效53 例（56.4%）、好轉(zhuǎn)33 例（35.1%）、無(wú)效8 例（8.5%），總有效率高達(dá)91.5%，數(shù)據(jù)差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 8 例無(wú)效患者均為混合型患者， 考慮口服SSRIs 效果差以及可能存在其他未知的早泄誘發(fā)因素，干擾了此手術(shù)治療的有效性，隨訪提示PSSR 手術(shù)前后潛伏期無(wú)明顯變化， 但DNSEP/GPSEP潛伏期較手術(shù)前有延長(zhǎng)情況 （38.44±2.04ms、44.48±2.46）, 說(shuō)明了行陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮術(shù)可以降低陰莖皮膚高敏感性。 同時(shí)，術(shù)后觀察患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率，本組94 例患者，包皮血腫1 例，經(jīng)過(guò)手術(shù)進(jìn)行血腫清除后順利恢復(fù)，傷口邊緣皮膚壞死1 例，經(jīng)清創(chuàng)后傷口愈合，無(wú)早期訴龜頭麻木現(xiàn)象，陰莖無(wú)側(cè)彎，植入物外露以及感染發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率為2.13%，對(duì)于本次手術(shù)非常滿意的患者52 例，基本滿意患者32例，不滿意患者10 例，總滿意度為89.3%。

HADM 取材于人體的皮膚組織， 通過(guò)生物技術(shù)去表皮、脫細(xì)胞、去除了引起免疫排斥反應(yīng)的抗原成分，保留了人體真皮組織的細(xì)胞外基質(zhì)和三維框架結(jié)構(gòu)，HADM 植入人體后， 具有穩(wěn)定長(zhǎng)效的支架模板功能，宿主細(xì)胞能快速有序長(zhǎng)入并血管化進(jìn)而實(shí)現(xiàn)組織再生，真皮基質(zhì)最終被自體組織替代。 長(zhǎng)期來(lái)看這種治療方法有著良好的穩(wěn)定性和安全性，同時(shí)這也是人工材料不可比擬的優(yōu)點(diǎn)[26-28]。

本次研究中所采用的手術(shù)治療方法， 切口位置以及分離層次和包皮環(huán)切術(shù)相類(lèi)似， 差異在于植入HADM 形成內(nèi)置生物組織套， 但是包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)被證實(shí)不會(huì)對(duì)男性早泄疾病產(chǎn)生明顯影響。 HADM 的植入相應(yīng)的會(huì)對(duì)患者陰莖體皮膚感覺(jué)造成一定的隔離阻斷，從而會(huì)對(duì)患者在性生活中陰莖本體的興奮性降低，IELT 延長(zhǎng)，繼而實(shí)現(xiàn)最終治療效果[29,30]。

綜上所述，治療男性原發(fā)性早泄疾病中在運(yùn)用陰莖神經(jīng)電生理結(jié)果分類(lèi)診斷指導(dǎo)下應(yīng)用HADM 在陰莖增粗方案中效果顯著，患者DNSEP/GPSEP 潛伏期、陰道內(nèi)射精潛伏期時(shí)間明顯增長(zhǎng)， 同時(shí)性生活質(zhì)量顯著提升，術(shù)后無(wú)不良并發(fā)癥出現(xiàn)。 因此值得在當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用和推廣。本次研究中創(chuàng)新點(diǎn)在于運(yùn)用陰莖神經(jīng)電生理結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)診斷及隨訪，第一次所采用的手術(shù)方法即陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮來(lái)對(duì)治療原發(fā)性早泄的治療效果觀察，而且該種治療效果的顯著性應(yīng)當(dāng)?shù)玫揭欢ǖ闹匾暋?當(dāng)然，本研究的例數(shù)及隨訪時(shí)間短為3個(gè)月， 還需要增加樣本例數(shù)及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至6 個(gè)月、12 月、24 月的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性及安全性。