張 靖 孫大林

1. 江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（江蘇鎮(zhèn)江 212003）2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科（江蘇南京 210009）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查[1]，15%的育齡夫婦存在不育問題，男女雙方原因各占50%。 造成男性不育癥病因包括內(nèi)分泌異常、免疫異常、性功能障礙、先天性發(fā)育異常、精索靜脈曲張、遺傳因素等，但還有44%以上的患者找不到具體病因， 稱為特發(fā)性男性不育癥[2]。特發(fā)性男性不育癥單純表現(xiàn)為少或弱或畸型精子癥，目前對于本病仍缺乏特異性的治療方法。 中醫(yī)學(xué)以整體觀念為指導(dǎo)，以辨證和辨病論治相結(jié)合為原則，可通過多靶點(diǎn)、多途徑作用于機(jī)體。 因此，在治療本病中有較大優(yōu)勢。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)[3,4]，睪丸微循環(huán)與精子的發(fā)生和成熟都存在密切聯(lián)系， 生精小管的高代謝環(huán)境需要睪丸充足的血流灌注才能發(fā)揮正常， 而不育患者的睪丸在生精環(huán)境損傷的同時，可伴有微循環(huán)功能的下降。

筆者在臨床運(yùn)用補(bǔ)腎活血湯治療特發(fā)性男性不育癥療效顯著， 本研究旨在明確其療效及對微循環(huán)因子的影響，進(jìn)而初步探求其作用機(jī)制。

資料與方法

一、病例選擇

2016 年2 月～2018 年2 月，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共收集確診特發(fā)性男性不育癥患者120 例， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組60 例，治療組60 例。 兩組一般資料和初始資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)[5]

1. 未避孕1 年以上，性功能基本正常，因男方因素導(dǎo)致的不育；2.根據(jù)WHO 第5 版人類精液及精子實驗室檢驗標(biāo)準(zhǔn)， 至少1 項精子參數(shù)異常， 精子濃度＜15×106/m L 或前向運(yùn)動比率（PR）精子＜32%或精子畸形率＞96%或精子碎片DNA 率（DFI）＞30%。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 無精子癥、 死精子癥和嚴(yán)重少精子癥患者；2.嚴(yán)重慢性疾病，急性疾病，合并心腦血管、肝腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；3. 精神病患者；4. 射精功能障礙，如不射精或逆行射精者；5. 正在服用影響精子質(zhì)量的藥物，如抗腫瘤、抗癲癇藥物者；6. 染色體異常、精子發(fā)生基因缺失、先天畸形、睪丸萎縮及輸精管道梗阻者；7. 血清生殖激素檢查異常者；8. 其他因素，如成人雙側(cè)隱睪、生殖道感染、精索靜脈曲張、抗精子抗體陽性等。

四、檢查指標(biāo)

1. 精子質(zhì)量： 患者禁欲2～7 天， 手淫取精液于杯內(nèi)，置于35～37℃恒溫水浴箱內(nèi)，孵育30 m in 后檢測精液量、精子濃度、前向運(yùn)動精子比例、精子形態(tài)、DFI、精漿血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial grow th factor,VEGF）。 2.精子形態(tài)采用改良巴氏染色法檢測。 3.DFI檢測： 精子DNA 完整性采用精子染色質(zhì)擴(kuò)散實驗檢測，試劑盒由深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供。 普通顯微鏡（×400）下觀察400 個染色精子，計數(shù)大暈環(huán)、中暈環(huán)、小暈環(huán)和無暈環(huán)精子數(shù)量。 判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：精子染色質(zhì)斷裂較多時， 染色后僅能觀察到深染的精子頭部，僅有少量的核暈存在，或無法看到暈環(huán)；精子染色質(zhì)較完整時，既能觀察到深染的精子頭部，又能觀察到明顯的核暈環(huán)，呈大暈環(huán)或中暈環(huán)。 精子DNA 完整率為大暈環(huán)和中暈環(huán)在所有精子中的比例。 DFI=1-精子DNA 完 整 率。 4. 精 漿VEGF： 精 漿VEGF 采 用ELISA 法試劑盒測定， 試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品。

五、治療方法

對照組采用胰激肽原酶腸溶片（常州千紅生化制藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H19993089） 治療，240U/次，3 次/日；治療組采用補(bǔ)腎活血湯：淫羊藿10g、熟地黃10g、制黃精10g、紫河車10g、沙苑子10g、生黃芪20g、當(dāng)歸15g、制水蛭10g、王不留行20g、荔枝核10g、煅牡蠣20g。水煎煮400m L，分早晚各1 次口服，1 劑/d，療程共3 個月。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理， 用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的格式表示。 對于符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗， 不符合正態(tài)分布的計量資料用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。

結(jié) 果

一、補(bǔ)腎活血湯對精子質(zhì)量和妊娠率的影響

對照組用藥3 個月后， 對照組患者的精子濃度、前向運(yùn)動精子活動率、 精漿VEGF 較前有明顯改善（P＜0.05），精液量、正常精子形態(tài)和DFI 無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），1 例（5.71%）患者的配偶在用藥期間懷孕。 治療組用藥后，患者的精液量、精子濃度、前向運(yùn)動精子比率、正常形態(tài)精子、DFI、精漿VEGF 均較前有明顯改善 （P＜0.05）， 且改善程度較對照組有顯著差異（P＜0.05）。 治療組的致孕率也較對照組有顯著差異（P＜0.05）。 具體數(shù)據(jù)見表1。

二、補(bǔ)腎活血湯對精漿VEGF 的影響

用藥3 個月后， 對照組患者的精漿VEGF 較治療前有明顯差異（P＜0.05），而治療組的精漿VEGF 較前均有顯著改善（P＜0.05），且改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 補(bǔ)腎活血湯對精子質(zhì)量妊娠率的影響（±s）

表1 補(bǔ)腎活血湯對精子質(zhì)量妊娠率的影響（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，ΔP＜0.05

分組 例數(shù) 精液量（m L）濃度（106/m L）前向運(yùn)動精子（%）正常形態(tài)（%）DFI（%） 致孕數(shù)對照組治療前 60 3.35±1.43 14.26±5.86 20.54±4.98 3.42±1.23 34.75±8.62 1治療后 3.47±1.52 18.93±6.17* 34.57±6.49* 3.56±1.37 32.98±8.465 （2.0%）治療組治療前 60 3.32±1.35 14.36±5.74 21.02±5.11 3.38±1.25 35.18±8.76 5治療后 4.65±1.67*Δ 28.79±8.56 45.62±9.74*Δ 6.57±2.15*Δ 15.75±6.73*Δ （10.0%）Δ

表2 補(bǔ)腎活血湯對精漿VEGF 的影響（±s）

表2 補(bǔ)腎活血湯對精漿VEGF 的影響（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，ΔP＜0.05

分組 例數(shù) VEGF（ng/L）對照組治療前 60 162.52±82.18治療后 212.35±90.57*治療組治療前 60 158.74±85.75治療后 247.84±103.86*Δ

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”，“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。 ”《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。 二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。 ”因此，補(bǔ)腎填精法是提高男性生精功能最重要、最基礎(chǔ)的治法。 精和血都由水谷精微化生和充養(yǎng)，化源相同，兩者之間又可以相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，都具有濡養(yǎng)和化神的作用，稱為“精血同源”。 古代醫(yī)家對“精血同源”的認(rèn)識也早有論述。 《諸病源候論》記載：“精者血之所成也”。 《赤水玄珠》曰：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精，女子上為乳汁，下為經(jīng)水”。 《讀書隨筆?氣血精神論》曰：“精者，血之精微所成也”。 何夢瑤《醫(yī)碥》中記載：“精、髓、血、乳、汗、液、淚、溺皆水也，并屬于腎”。 唐容川指出：“男子以氣為主，故血入丹田亦從水化而變?yōu)樗云鋬?nèi)為血所化，故非清血，而極濃極稠，是謂之腎精”。 均認(rèn)為精血并屬于水， 只是兩者清稠程度不一而已。 因此，補(bǔ)腎活血法較單純補(bǔ)腎填精法具有更大的優(yōu)勢，臨床也應(yīng)用最為廣泛[6]。 但補(bǔ)腎活血法改善生精功能的具體機(jī)制仍不明確。

精子的發(fā)生和成熟受到各種因素精密調(diào)控， 不僅與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)密切相關(guān)， 而且還受到睪丸內(nèi)許多重要的旁分泌和自分泌因子調(diào)節(jié)。 其中，睪丸微環(huán)境是直接決定睪丸精子生成的外在環(huán)境， 精子的發(fā)生必須在合適的睪丸微環(huán)境中才能進(jìn)行， 而微環(huán)境與局部微循環(huán)的關(guān)系非常密切[7]。 微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，為物質(zhì)代謝提供交換場所，使血液與細(xì)胞進(jìn)行直接的物質(zhì)交換。 微血管是真正的營養(yǎng)血管，直接為細(xì)胞提供營養(yǎng)服務(wù)。 睪丸微循環(huán)對生精微環(huán)境的影響意義重大，睪丸微循環(huán)擔(dān)負(fù)著氧、激素、營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的供給及運(yùn)輸任務(wù)， 以維持睪丸正常的生理機(jī)能[8]。

多種病因均可導(dǎo)致睪丸微循環(huán)功能的障礙， 或動脈供血不足，營養(yǎng)不夠，或靜脈代謝障礙，代謝產(chǎn)物及毒素的集聚，都可能影響生精環(huán)境和精子生長環(huán)節(jié)，是造成男性不育癥患者精子發(fā)生異常的重要機(jī)制[9]。 男性不育癥最常見的病因精索靜脈曲張就是通過損傷睪丸微循環(huán)，導(dǎo)致精子的生成、成熟障礙[10]?；A(chǔ)研究表明[11]，男性不育癥患者的睪丸間質(zhì)血管和間質(zhì)的微循環(huán)存在不同程度的損傷，而且生精障礙越顯著，損傷越重。 生精阻滯患者往往表現(xiàn)為睪丸間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，微血管退化，生精小管界膜增厚的表現(xiàn)。 睪丸穿刺的結(jié)果也表明[12]，對于非梗阻性無精子癥，睪丸血流灌注好的區(qū)域往往預(yù)示著局灶性精子生發(fā)中心的存在， 揭示了睪丸組織的微循環(huán)灌注與生精功能之間有密切的關(guān)系。 因此，不育癥患者，尤其是特發(fā)性少、弱精子癥患者中，睪丸微循環(huán)的異?？赡苁亲钪饕牟∫?。

補(bǔ)腎活血湯是基于“精血同源”理論研制的養(yǎng)精膠囊加減變化而成，由淫羊藿、熟地黃、制黃精、紫河車、沙苑子、生黃芪、當(dāng)歸、制水蛭、王不留行、荔枝核、煅牡蠣組成。 方中淫羊藿有益腎助陽之功，現(xiàn)代中藥藥理也證明，淫羊藿能改善男性睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能，熟地黃甘溫質(zhì)潤入腎，善滋補(bǔ)腎陰，填精益髓，為補(bǔ)腎陰之要藥，兩者合用有補(bǔ)腎填精、補(bǔ)陰益陽的作用，共為君藥；黃精補(bǔ)腎健脾，除了補(bǔ)益腎精外，更能補(bǔ)后天而益先天，正所謂以后天之精養(yǎng)先天之精， 紫河車系血肉有情之品，能補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血益氣，沙苑子與黃芪共用補(bǔ)氣固精，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，取精血同源、養(yǎng)血填精之功，共為臣藥；煅牡蠣收斂固精，恢復(fù)“腎藏精”的功能，且能補(bǔ)充精子生長發(fā)育所需多種微量元素，為佐藥。 前期的研究表明，養(yǎng)精膠囊能顯著提高少、弱精子癥患者的精子數(shù)量和質(zhì)量。 動物實驗研究還表明[13-15]，養(yǎng)精膠囊還可通過調(diào)節(jié)血管生成的經(jīng)典VEGF 通路來改善小鼠睪丸微循環(huán)，進(jìn)而提高精子質(zhì)量[16]。 但其對臨床患者的生殖微循環(huán)作用尚不明確。

本研究結(jié)果表明， 補(bǔ)腎活血湯能顯著改善特發(fā)性不育患者的精液量、精子濃度、前向運(yùn)動精子比率、精子形態(tài)、DFI 和妊娠率， 且改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯顯著提高特發(fā)性不育患者的精漿VEGF 濃度（P＜0.05）。這表明補(bǔ)腎活血湯是通過改善生精環(huán)境的微循環(huán)來提高精子質(zhì)量和妊娠率。

但由于特發(fā)性不育癥的作用機(jī)制復(fù)雜， 可能并不是單一因素。 而中藥作用的多靶點(diǎn)、多途徑特點(diǎn)，也可能是通過其他作用機(jī)制發(fā)揮作用。 因此，本研究還有待于進(jìn)一步的深入研究。