陳振，程宏濤，賈力

(商洛市中心醫(yī)院骨科，陜西商洛 726000)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一種因頸椎后縱韌帶骨化壓迫脊髓及神經(jīng)根，從而導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的獨(dú)立臨床疾病[1]。ARCH鋼板/側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎管擴(kuò)大成形術(shù)均是治療OPLL的良好術(shù)式[2]。本院于2014年3月～2017年5月采用ARCH鋼板/側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療35例OPLL患者，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，比較兩種內(nèi)固定方式的療效差異，為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照內(nèi)固定方式不同，將此35例分為A組和B組。A組19例，男11例，女8例；年齡50～64歲，平均(54.59±6.84)歲；病程4個(gè)月～5年，平均(21.38±2.61)個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：C3-41例，C3-53例，C3-62例，C3-74例，C4-63例，C4-73例，C5-63例。B組16例，男9例，女7例；年齡50～62歲，平均(54.19±6.22)歲，病程5個(gè)月～6年，平均(22.41±2.48)個(gè)月，手術(shù)節(jié)段：C3-42例，C3-52例，C3-63例，C3-72例，C4-62例，C4-73例，C5-62例。2組性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線或CT、MRI檢查確診為OPLL；(2)年齡>50歲；(3)X線或CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)多節(jié)段頸椎管狹窄；(4)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及家屬自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肩周炎等引起軸性癥狀的疾?。?2)伴有頸椎后凸畸形或頸椎反曲者；(3)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(4)合并全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；(5)有精神疾患，不能配合研究者。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均采用全麻，俯臥位。A組患者行頸后路正中切口，顯露出C2-7椎板、棘突及關(guān)節(jié)突，將C4-5棘突作為標(biāo)準(zhǔn)，咬除C6-7部分棘突，由左側(cè)至右側(cè)行單開(kāi)門術(shù)切開(kāi)，開(kāi)門角度約為40°，進(jìn)入點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)向內(nèi)和頭側(cè)1 mm，使用三棱手鉆于進(jìn)針點(diǎn)破開(kāi)皮質(zhì)，鉆頭鉆孔，取螺釘擰入并穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，在開(kāi)門側(cè)掀開(kāi)椎板減壓，并于兩側(cè)分別置入側(cè)塊螺釘，使用C型臂X線機(jī)確認(rèn)螺釘位置良好，拉緊絲線打結(jié)固定，并將開(kāi)槽預(yù)留骨質(zhì)植入門軸側(cè)。術(shù)后切口留置引流管24～48 h，于術(shù)后第3天可戴頸圍坐起或下床活動(dòng)，頸圍一般需固定12周。

B組患者手術(shù)暴露方法同A組，一般固定C3、C5、C73個(gè)節(jié)段，也可根據(jù)實(shí)際情況增加節(jié)段。將ARCH微型鈦板使用2枚螺釘固定于側(cè)塊及棘突根部，注意螺釘不可穿透?jìng)?cè)塊對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，以防損傷椎動(dòng)脈及神經(jīng)。術(shù)后切口留置引流管24～48 h，術(shù)后第3天可戴頸圍坐起或下床活動(dòng)，頸圍一般需固定4～6周，4～6周后可主動(dòng)活動(dòng)頸部，鍛煉頸部肌群。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等；(2)采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、膀胱功能等進(jìn)行評(píng)價(jià)，JOA改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前)/(17-術(shù)前)×100%；(3)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月分別行頸椎三維CT重建，測(cè)量頸椎CT平掃狹窄層面椎管矢狀徑，計(jì)算椎管矢狀徑改善率=(術(shù)后矢狀徑-術(shù)前)/術(shù)前矢狀徑×100%。(4)術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月分別行頸椎三維CT重建，測(cè)量椎管開(kāi)門角度，評(píng)價(jià)開(kāi)門角度丟失情況，并觀察2組患者是否出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象及軸性癥狀(即頸項(xiàng)部及肩背部出現(xiàn)疼痛、酸脹、僵硬、無(wú)力、活動(dòng)受限等癥狀，體格檢查有明顯壓痛及肌肉痙攣等體征)；(5)隨訪1年，測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后1年頸椎活動(dòng)度，并采用健康測(cè)量量表(the Medical Ootcomes Study 36-item short-form health survey，SF-36)[4]對(duì)術(shù)前及術(shù)后1年健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及JOA評(píng)分、椎管矢狀徑改善情況比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異不大(P>0.05)；2組術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分及椎管矢狀徑均得到明顯改善，且B組JOA評(píng)分改善率及椎管矢狀徑改善率均明顯高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)及JOA評(píng)分、椎管矢狀徑改善情況比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

2.2 術(shù)后開(kāi)門角度丟失情況

B組術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月開(kāi)門角度均明顯高于A組(P<0.05)，開(kāi)門角度丟失情況明顯低于A組(P<0.05)；A組1例患者在隨訪期間出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，4例患者出現(xiàn)軸性癥狀，B組患者未見(jiàn)上述現(xiàn)象及癥狀(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后椎管開(kāi)門角度丟失情況比較

2.3 術(shù)后1年頸椎活動(dòng)度及健康狀況改善情況

與術(shù)前相比，術(shù)后1年A組頸椎活動(dòng)度明顯減小(P<0.05)，術(shù)后1年B組頸椎活動(dòng)度變化不大(P>0.05)，且B組明顯高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組頸椎活動(dòng)度比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

2.4 健康狀況改善情況

與術(shù)前相比，術(shù)后1年2組患者SF-36評(píng)分均明顯增高，且B組明顯高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組SF-36評(píng)分比較分)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

3 討論

側(cè)塊螺釘固定行后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)雖有確切療效，但其屬于軟性門軸固定，可導(dǎo)致懸吊高度有所下降，使開(kāi)門角度減小，術(shù)后易出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，造成椎管再狹窄[5]。既往研究證實(shí)[6-7]，側(cè)塊螺釘固定術(shù)后開(kāi)門角度丟失明顯，再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生率較高。本研究A組開(kāi)門角度丟失也較嚴(yán)重，1例患者出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。其次，李鵬飛等[8]研究指出，側(cè)塊螺釘固定雖可促進(jìn)門軸側(cè)骨性愈合，但術(shù)后頸部制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，使頸椎活動(dòng)明顯受限，導(dǎo)致術(shù)后頸部疼痛、酸脹、僵硬等軸性癥狀發(fā)生率明顯增高。本研究A組4例患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，且術(shù)后1年頸椎活動(dòng)度明顯減小，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

ARCH鈦板兩端的叉式結(jié)構(gòu)可通過(guò)2枚螺釘直接固定于椎板及側(cè)塊，降低對(duì)周圍軟組織及關(guān)節(jié)囊的直接刺激，有利于頸部神經(jīng)功能恢復(fù)，且此種方式是真正的剛性固定，可有效減少術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象，避免瘢痕組織回縮進(jìn)入椎管產(chǎn)生壓迫。在本研究中，B組術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，也體現(xiàn)了這一優(yōu)勢(shì)。另有研究指出[9]，ARCH鈦板可單獨(dú)固定頸椎的各個(gè)節(jié)段，使每一節(jié)段的側(cè)塊及椎板成為一個(gè)整體，不影響頸椎活動(dòng)，且術(shù)后患者可早期進(jìn)行頸椎活動(dòng)，使軸性癥狀發(fā)生率明顯降低，術(shù)后恢復(fù)較快。本研究也發(fā)現(xiàn)，B組開(kāi)門角度丟失情況明顯低于A組，且術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)軸性癥狀，術(shù)后1年頸椎活動(dòng)度明顯高于A組。另外，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異不大，但B組JOA評(píng)分改善率及椎管矢狀徑改善率均明顯高于A組，術(shù)后1年SF-36評(píng)分明顯高于A組，說(shuō)明ARCH鈦板固定手術(shù)療效明顯優(yōu)于側(cè)塊螺釘固定，且并不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，可明顯改善患者術(shù)后椎管矢狀徑，使患者術(shù)后健康狀況得到明顯改善。