何小清，易靜，何蓉

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院病理科，萍鄉(xiāng)337000）

宮頸癌是世界范圍內(nèi)第三常見(jiàn)的女性癌癥，在中國(guó)仍然是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題， 常規(guī)宮頸癌篩查需要訓(xùn)練有素的人員， 我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室宮頸細(xì)胞學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[1]?；仡櫸铱?018年數(shù)據(jù)， 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率為4.6%，NILM 為95.3%，陽(yáng)性率偏低。 在日常病理活檢工作中， 發(fā)現(xiàn)一部分患者雖然宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查判讀為NILM， 但同時(shí)行HC2HPV 檢測(cè)為陽(yáng)性，進(jìn)而行陰道鏡下宮頸活檢證實(shí)為宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌，我們對(duì)此高度重視，特引入PDCA 循環(huán)，以期提高液基細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確性，減少漏診率，保證患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018 年11 月-2019 年12 月宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查判讀為NILM，但HC2HPV 陽(yáng)性，后行陰道鏡下病理活檢的病例，建立液基細(xì)胞陰性質(zhì)量控制本，發(fā)現(xiàn)漏診病例,回顧TCT，與組織病理學(xué)進(jìn)行對(duì)照，分析漏診的原因。將2018 年11 月-2019 年4 月40 例PDCA 循環(huán)前液基細(xì)胞學(xué)檢查病例， 與2019 年5 月-12 月58 例PDCA 循環(huán)實(shí)施后液基細(xì)胞學(xué)檢查病例進(jìn)行對(duì)照。

1.2 方法

1.2.1 制訂計(jì)劃 （Plan） 檢查2018 年11 月-2019年4 月期間液基細(xì)胞陰性質(zhì)量控制本所記錄的40例病例,同時(shí)行HC2HPV 檢測(cè)為陽(yáng)性，隨后行陰道鏡下宮頸活檢，發(fā)現(xiàn)有14 例漏診病例，由2 名主治及以上的病理醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行復(fù)核,液基細(xì)胞學(xué)判讀為NILM，陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果為宮頸慢性炎視為符合病例，活檢結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)病變，包括LSIL、HSIL 及宮頸鱗狀細(xì)胞癌、宮頸腺癌，視為漏診病例，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致漏診的原因有:婦科取樣醫(yī)師未告知患者取樣相關(guān)注意事項(xiàng)， 年輕醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未取到宮頸移行區(qū)成分， 力度過(guò)小至細(xì)胞量較少，力度過(guò)大致出血多，制片厚，影響判讀；病理技術(shù)員未對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理,存在較多粘液及血細(xì)胞,至細(xì)胞均勻平鋪不好；染色差至胞漿染色淡染、胞核結(jié)構(gòu)不清；封片膠少、有氣泡，影響診斷；病理醫(yī)師不足，工作量較大，致閱片速度過(guò)快，因患者合并微生物感染，存在反應(yīng)性背景導(dǎo)致遺漏病變細(xì)胞；科室管理層面缺乏培訓(xùn)制度、考核辦法及制度管控執(zhí)行不力；另有顯微鏡配置低，制片設(shè)備陳舊，常有故障，維護(hù)不到位等問(wèn)題。 將上述原因匯總分析，具體見(jiàn)圖1。 針對(duì)上述存在的問(wèn)題，科室成立了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，全科人員，包括婦科取樣醫(yī)師組成，并制定了相應(yīng)計(jì)劃：規(guī)范取樣流程及注意事項(xiàng)；病理技術(shù)員注意標(biāo)本前期處理，去除粘液、血細(xì)胞的影響，制片、染色、封片全過(guò)程按操作流程操作，試劑定期更換，并由科主任對(duì)染色效果進(jìn)行考核；細(xì)胞判讀醫(yī)師加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，3d 的閱片量不超過(guò)40張，以保證有足夠的閱片時(shí)間，發(fā)現(xiàn)漏診時(shí)，立馬復(fù)核TCT 玻片，查找原因，總結(jié)分析。

1.2.2 組織執(zhí)行（Do） 制定具體實(shí)施細(xì)節(jié),將取樣流程及操作細(xì)節(jié)告知婦科醫(yī)師，取樣前告知患者取樣相關(guān)的注意事項(xiàng)，以利于改善樣本質(zhì)量，當(dāng)出現(xiàn)不滿意標(biāo)本時(shí)與其進(jìn)行溝通， 必要時(shí)重新取樣，把好第一關(guān)；從理論到操作實(shí)踐，反復(fù)多次培訓(xùn)技術(shù)人員巴氏染色流程，制好的每批玻片，按照制片質(zhì)量相關(guān)的質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行考核，細(xì)胞醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整；細(xì)胞醫(yī)師掌握2014版TBS 判讀標(biāo)準(zhǔn)， 參加由江西省病理質(zhì)控中心在愛(ài)病理平臺(tái)舉辦的江西省宮頸液基細(xì)胞學(xué)培訓(xùn)班，提高判讀水平，按照質(zhì)控要求，抽取10%的日常陰性片及所有的陽(yáng)性片， 予以記錄、 反饋；當(dāng)HC2HPV 結(jié)果發(fā)布后復(fù)查所有陽(yáng)性結(jié)果的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)漏診，及時(shí)處理；加強(qiáng)科室管理，各種操作做到標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)致化，明確考核指標(biāo)，技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化是確保診斷準(zhǔn)確性的前提。

1.2.3 檢查（Check）質(zhì)量 控制小組定期對(duì)液基細(xì)胞陰性質(zhì)量控制本進(jìn)行檢查、總結(jié)，對(duì)照所實(shí)施的計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)救。

1.2.4 整改（Action） 質(zhì)控小組對(duì)組織實(shí)施具體情況進(jìn)行匯總、總結(jié)質(zhì)量改進(jìn)措施，制定新的液基細(xì)胞質(zhì)控流程，以期最大限度降低漏診的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所用統(tǒng)計(jì)軟件版本為SPSS 20.0，漏診率的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA 循環(huán)管理實(shí)施后，液基細(xì)胞學(xué)的漏診率明顯降低，具體見(jiàn)表1。

表1 PDCA 循環(huán)前后液基細(xì)胞漏診情況的比較

3 討論

我國(guó)宮頸癌及其癌前病變的現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀，HPV 感染與宮頸病變有關(guān)， 尤其高危型HPV感染被認(rèn)為是引發(fā)宮頸癌的主要因素， 流行病學(xué)和生物學(xué)資料已證明， 大部分宮頸癌及癌前病變由持續(xù)性高危型HPV 感染所致[2]。其中作為篩查技術(shù)的細(xì)胞學(xué)檢查和HPV 檢測(cè)的不斷推廣， 為宮頸疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供了技術(shù)支持[3]。HPV 和TCT 聯(lián)合檢測(cè)，從分子生物學(xué)水平、細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面進(jìn)行篩查，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高宮頸癌篩查價(jià)值，減少誤診、漏診[4]。 入組研究的所有病例均為細(xì)胞學(xué)檢查和HPV 聯(lián)合檢測(cè)， 在PDCA 循環(huán)的實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)由于各種原因?qū)е聦m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)了漏診，雖然細(xì)胞學(xué)判讀為NILM，但是HC2HPV 檢測(cè)為陽(yáng)性， 隨后行陰道鏡下活檢發(fā)現(xiàn)漏診LSIL12 例，HSIL10 例， 另有1 例為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，1 例為宮頸絨毛腺管狀腺癌， 漏診的發(fā)生也是不可回避的事實(shí)，細(xì)胞學(xué)只是作為初篩手段，具有適度的敏感性， 但仍有必要提高其準(zhǔn)確性。PDCA 循環(huán)是以循環(huán)理論作為開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)的一種科學(xué)工作程序，廣泛應(yīng)用[5-7]。 在本研究中，通過(guò)制定計(jì)劃、組織執(zhí)行、檢查、整改4 個(gè)階段進(jìn)行實(shí)施，PDCA 循環(huán)實(shí)施前40 例液基細(xì)胞學(xué)檢查中14 例漏診，漏診率為35.00%，PDCA 循環(huán)后，58例液基細(xì)胞學(xué)檢查中10 例漏診， 漏診率為17.24%，PDCA 循環(huán)前后宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查漏診率進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PDCA 循環(huán)的應(yīng)用能有效減少宮頸癌及癌前病變的漏診發(fā)生，從取樣、制片、判讀、質(zhì)量控制、隨訪等處著手，增強(qiáng)醫(yī)技人員的責(zé)任心，做到追本溯源，嚴(yán)防漏診的發(fā)生。 在本研究中， 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查引入PDCA 循環(huán)，提高了細(xì)胞病理學(xué)服務(wù)質(zhì)量，從而提高患者的安全性，取得了一定的成效，值得推廣。