葉瑾，方衛(wèi)東，曾國(guó)勇

（江西省贛州市人民醫(yī)院，贛州341000）

ESRD 是一種嚴(yán)重的腎臟疾病，臨床會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血、疲勞、高血壓等癥狀[1,2]。 ESRD 患者的腎功能會(huì)受到極大的影響， 目前最主要的治療方法是血液凈化和腎臟移植術(shù)[3,4]。但由于我國(guó)的腎源緊張，加之腎臟移植手術(shù)費(fèi)用昂貴，PD、HD 成為治療ESRD 的主要方法。HD 利用彌散在對(duì)流作用，通過(guò)血液透析機(jī)來(lái)清除血液中的毒性物質(zhì)、 多余的水分。 HD 能部分代替腎功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，從而維持患者生命，提高生存質(zhì)量[5,6]。PD 是把一根管子置入病人的腹腔內(nèi)， 從管子外端注入特殊的腹膜透析液到腹腔內(nèi)與血液進(jìn)行交換來(lái)清除毒素。 依靠PD 清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，達(dá)到血液凈化的目的，讓病人的生活質(zhì)量得到保證[7]。 本文觀察ESRD 患者PD 后LEP、hs-CRP 水平和BFM 改變?cè)u(píng)估PD 的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月-2019 年4 月我院ESRD 開(kāi)始行PD 或HD 的患者42 例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（21 例）和觀察組（21 例）。其中對(duì)照組男13 例，女8 例；年齡29～67 歲，平均年齡（45.61±3.28）歲；類型：高血壓腎病4 例，慢性腎小球腎炎腎病11 例，糖尿病腎病6 例。觀察組男14 例，女7 例；年齡30-69 歲，平均年齡（46.29±3.76）歲；類型：高血壓腎病3 例，慢性腎小球腎炎腎病12 例，糖尿病腎病6 例。兩組一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）[8]： ⑴有或無(wú)慢性腎臟病史； ⑵腎小球?yàn)V過(guò)率或eGFR＜15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V＜2.0。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；⑵患者及家屬簽署知情同意書(shū)；⑶行PD 或HD治療，并同意進(jìn)行脂肪CT 掃描；⑷符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡＜20 歲者； ⑵即使進(jìn)行透析治療預(yù)期生存期仍＜6 個(gè)月者； ⑶明顯的肝腎或心功能衰竭、意識(shí)障礙者；⑷并發(fā)腫瘤、嚴(yán)重感染、其它自身免疫性疾病；⑸近期有明顯外傷及手術(shù)史。

1.5 方法 仔細(xì)詢問(wèn)并記錄基礎(chǔ)資料如年齡、性別、體重、腎臟疾病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心血管疾?。òü谛牟?、充血性心衰、卒中、周圍血管疾?。?、吸煙、飲酒。 對(duì)照組患者稱重、抽水，給患者行造瘺手術(shù)， 透析機(jī)設(shè)置好透水量并接好管子，開(kāi)始透析。 觀察組患者先行局部麻醉，取患者仰臥位， 在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)偏右處將皮膚切開(kāi)0.5-1cm 并切開(kāi)腹膜， 將透析管送至膀胱直腸窩處。在皮下、肌層外，離切口2-3cm，作一皮下隧道，將透析管穿出腹壁，分別固定好兩個(gè)滌綸絨套環(huán)，關(guān)閉腹壁。

1.6 觀察指標(biāo) ⑴在治療前后采用ELISA 方法檢測(cè)血清hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ、LEP、ADPN 水平；⑵營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估采用以下四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分：0-2分：體重喪失程度，食欲減退程度，皮下脂肪和肌肉容量；:1-2 分：重度營(yíng)養(yǎng)不良；3-5 分：輕中度營(yíng)養(yǎng)不良；6-8 分：正常營(yíng)養(yǎng)；⑶治療前后行腹部CT掃描測(cè)量BFM:采取仰臥位，雙上肢放置于頭頂，層厚為12mm， 曝光時(shí)間3－11s， 球管放射線量1.12msV。通過(guò)計(jì)算機(jī)后期處理計(jì)算出腹壁厚度及內(nèi)臟厚度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0 分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平治療前兩組hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平均顯著降低，觀察組降低更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組治療前后LEP、ADPN、BFM 變化 治療前后兩組ADPN 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療前兩組BFM、LEP 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組BFM、LEP 均降低且觀察組降低更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分 治療前兩組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

表1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平（n，±s)

表1 比較兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ 水平（n，±s)

注：與治療前比較aP<0.05,bP<0.05

組別 n hs-CRP（mg/L）治療前 治療后IL－6（pg/ml）治療前 治療后TNF－ɑ（ng/mL）治療前 治療后對(duì)照組觀察組t p 21 21 14.29±1.58 14.22±1.54 0.145 0.885 10.29±1.23a 8.14±0.79ab 6.740 0.000 41.26±4.83 42.01±4.12-0.541 0.591 38.21±3.96a 34.22±3.21ab 4.486 0.000 45.97±4.71 46.08±4.61-0.076 0.939 41.29±4.86a 37.51±3.28ab 2.954 0.005

表2 比較兩組治療前后LEP、ADPN、BFM 變化（n，x±s)

表3 比較兩組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分

腎臟疾病一旦發(fā)展到了終末期， 就會(huì)失去排毒排水的能力， 這時(shí)可借助透析的方法來(lái)排毒排水[9,10]。HD 和PD 都是ESRD 的替代療法，兩者利用相同的工作原理替代部分腎臟功能來(lái)清洗腎臟。只不過(guò)HD 是直接將血液導(dǎo)出利用透析機(jī)替代腎臟功能，PD 是利用覆蓋在腹腔內(nèi)壁及臟層上的薄膜替代腎臟功能[11,12]。

BFM 是人體含有脂肪的總量， 反映人體內(nèi)脂肪含量的多少。 隨著PD 的開(kāi)展， 人們發(fā)現(xiàn)ESRD患者的機(jī)體脂肪量會(huì)逐漸增加。 有研究顯示，脂肪組織是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和代謝的內(nèi)分泌器官,過(guò)量的脂肪堆積會(huì)引起肥胖導(dǎo)致一系列疾病[13]。內(nèi)臟脂肪量的逐漸堆積會(huì)分泌各種各樣的細(xì)胞因子，從而可能降低患者生存率。 從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，內(nèi)臟脂肪量的改變是一個(gè)預(yù)測(cè)腹膜透析患者生存率的可靠的指標(biāo)[14]。 本文兩組患者治療前BFM 無(wú)顯著差異，治療后兩組BFM 均降低且觀察組降低更多，表明PD 可有效改善患者BFM，提高生存率。

LEP 和ADPN 是分別具有致動(dòng)脈粥樣硬化和抗動(dòng)脈粥樣化特性的脂肪因子[15,16]。 ADPN 占血漿總蛋白的0.01%，能抑制肝臟的糖生成,是機(jī)體的脂質(zhì)代謝和血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中的重要調(diào)節(jié)因子。 ADPN 主要在腎臟降解和排出，與腎功能呈反比，可以減輕炎癥反應(yīng)和血管損害[17]。 LEP 作用于下丘腦的代謝調(diào)節(jié)中樞抑制食欲， 減少能量攝取從而抑制脂肪合成。LEP 主要功能是對(duì)能量平衡及體重進(jìn)行調(diào)節(jié)， 其水平升高與人體脂肪重量成正比。 LEP 還參與了能量平衡的調(diào)節(jié),LEP 水平增高是尿毒癥患者腎功能衰竭的危險(xiǎn)標(biāo)志物[18]。治療前后兩組ADPN 無(wú)顯著差異，表明HD、PD 都不能改善患者ADPN 水平。 治療后兩組LEP 均降低且觀察組降低更多，表明PD 較HD 能更好地清除患者體內(nèi)LEP。

CRP 是一種炎癥反映的時(shí)相蛋白， 其水平與冠脈、 腦動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈粥樣硬化的存在和嚴(yán)重性有明顯相關(guān)性， 同時(shí)ADPN 水平的下降與CRP升高有關(guān)，對(duì)行PD 的患者是一個(gè)重要的、獨(dú)立的心血管事件和生存的預(yù)測(cè)因子[19]。慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的提出使ESRD 患者的炎癥反應(yīng)受到重視，ESRD 患者體內(nèi)hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平會(huì)顯著高于正常值，可作為反應(yīng)ESRD 患者機(jī)體炎癥狀態(tài)水平[20]。 表1 顯示治療后兩組hs-CRP、IL－6、TNFɑ 水平均顯著降低，觀察組降低更多，表明PD 可有效改善ESRD 患者體內(nèi)hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ 水平，減輕炎癥反應(yīng)。 微炎癥還與ESRD 患者的常見(jiàn)并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)， 炎癥因子會(huì)抑制合成代謝從而抑制食欲致患者營(yíng)養(yǎng)不良[21,22]。 本文采用四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分， 治療后觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分高于對(duì)照組，表明PD 可有效改善ESRD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上，PD 和HD 是目前治療ESRD 的常用方法，PD 較之HD 在改善患者血清hs-CRP、IL－6、TNF－ɑ、LEP、營(yíng)養(yǎng)狀況方面更具優(yōu)勢(shì)，但兩種方法對(duì)于ADPN 水平都沒(méi)起到改善作用。