尹敏敏，葛勝男，邱卓英，Lancy HUANG，黃昭鳴，萬勤

1.華東師范大學中國言語聽覺康復科學與ICF 應用研究院，上海市 200333；2.華東師范大學教育學部教育康復學系，上海市 200333；3.菏澤學院教師教育學院，山東菏澤市 274000；4.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；5.中國ICF 研究院，山東濰坊市 261053；6.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市 100068；7.中國康復科學所康復信息研究所，北京市 100068；8.Bright Speech International，Inc.，Seattle，WA 90876，USA

1 問題提出

1.1 研究背景

構音是指產(chǎn)生言語聲的功能[1]，即氣體通過構音器官的靈活運動，轉變?yōu)檠哉Z聲的協(xié)調過程，構音的最終結果是產(chǎn)生言語聲波信號，即語音；它是言語過程的最終產(chǎn)物，也是形成語言的基礎和前提[2]。由于對語音和言語片段的感知困難、構音器官運動產(chǎn)生困難，或語音表征困難，可導致構音障礙[3]。構音障礙直接表現(xiàn)為個體的語音清晰度和可理解度降低，影響個體溝通交流，也會對其語言發(fā)展、閱讀與書寫的學習產(chǎn)生負面影響。構音障礙是兒童高發(fā)的功能障礙[4‐5]。據(jù)美國疾病控制和預防中心2012年的一項調查估計，在患有溝通障礙的兒童中，48.1%3～10 歲兒童和24.4% 11～17 歲兒童存在構音問題[6]。2006年全國殘疾人抽樣調查顯示[7]，中國有言語殘疾人127 萬，占1.53%；精神殘疾和多重殘疾人中也有較大可能存在言語障礙，其中包括構音障礙。除了單純性構音障礙外，兒童構音障礙也可作為繼發(fā)性障礙，出現(xiàn)在腦癱[8]、智力發(fā)育障礙[9]、聽力損失[10]、唇腭裂[11]等兒童中。

目前針對漢語普通話常用的評估工具有中國康復研究中心構音檢測法、Frenchay 構音障礙評定法、王國民語音清晰度測試字表[12]、黃昭鳴構音功能評估法[2]等，各評估工具的內容和方法存在較大差異，對構音的定義、構音評估的指標、構音評估的內容不統(tǒng)一，導致評估結果間無法進行比較。

本研究將對兒童構音障礙的疾病和功能診斷與干預進行系統(tǒng)性研究。

1.2 研究目的

基于《國際疾病分類》第11次修訂本(Internation‐al Classification of Diseases 11th Revision,ICD‐11)[13‐14]和《國際功能、殘疾、健康分類(兒童和青少年版)》〔International Classification of Functioning,Disability and Health(Children and Youth version),ICF‐CY〕確定兒童構音障礙疾病診斷標準和功能診斷標準；基于ICF‐CY 對兒童構音障礙評估的主要內容進行分析，對現(xiàn)行的評估工具的構音評定內容做比較研究，確定兒童構音功能的評估內容；基于ICF‐CY 和《國際健康干預分類》(International Classification of Health In‐terventions,ICHI)制定兒童構音障礙整體康復方案。

1.3 方法

基于ICD‐11 與ICF‐CY 對兒童構音障礙的疾病診斷和功能診斷進行分析；采用ICF‐CY 和內容分析法對現(xiàn)有漢語兒童構音障礙評估工具進行內容分析；采用ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI構建兒童構音功能康復方法整體解決方案。

2 結果

2.1 疾病和功能診斷標準

2.1.1 疾病診斷標準

常見的兒童構音障礙相關疾病的診斷和編碼見表1。

兒童構音障礙在ICD‐11被分類于“發(fā)育性語音障礙”的一個亞類，編碼為6A01.0，屬“06精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙”的一種[14]。該類障礙是指在獲得、產(chǎn)生和感知言語方面的困難，導致發(fā)音錯誤，無論是在言語錯誤的數(shù)量或類型上，還是在言語產(chǎn)生的整體質量方面，這些錯誤超出了預期年齡和智力功能水平的正常變化范圍，導致可懂度降低并嚴重影響溝通交流。發(fā)音錯誤出現(xiàn)在早期發(fā)展階段，不能用社會、文化和其他環(huán)境變化(例如，區(qū)域方言)來解釋。言語錯誤不能完全由聽力障礙或結構或神經(jīng)異常來解釋。包含：功能性言語構音障礙；不包含：未特指的聾(AB52)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(8A00‐8E7Z)、神經(jīng)性言語障礙(MA80.2)。

表1 常見的兒童構音障礙相關疾病診斷和編碼

除了單純性兒童構音障礙被診斷為發(fā)育性語音障礙外，構音障礙臨床也常表現(xiàn)為一種繼發(fā)性障礙或臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)在精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，耳部及乳突疾病，發(fā)育異常等疾病中。

2.1.2 功能診斷標準

基于ICF‐CY[15‐17]的功能分類，兒童構音障礙的功能診斷分為身體結構、身體功能、活動和參與，以及環(huán)境因素等層面。見表2。

在身體結構層面，涉及的結構包括聽覺結構(s2)和涉及發(fā)聲和言語的結構(s3)，其中與構音直接相關的為口腔結構(s320)，面部、口腔、牙齒結構發(fā)育異常直接影響兒童構音功能；而外耳的結構(s240)、中耳的結構(s250)和外耳的結構(s260)等方面由于影響聽覺功能，造成兒童言語聽覺鏈不能正常運作，導致構音障礙。在身體功能方面，涉及發(fā)聲和言語功能(b3)，特別是構音功能(b320)，包含發(fā)音、音素構音功能，痙攣、共濟失調、松弛構音困難等。在活動和參與層面，主要有交流(d3)，涉及說(d330)、交談(d350)和使用交流設備與技術(d360)等；學習和應用知識(d1)，涉及習得語言(d133)、學習閱讀(d140)；人際交往和人際關系(d7)，涉及一般的人際交往(d710)和家庭人際關系(d760)；社區(qū)、社會和公民生活(d9)，涉及社區(qū)生活(d910)、娛樂和休閑(d920)等[18]。此外，活動和參與障礙反過來也會影響構音功能[19]。

2.2 評估工具的內容分析

采用內容分析方法對目前主流的漢語普通話兒童構音評估工具進行分析，根據(jù)內容分析規(guī)則與ICF‐CY 類目進行匹配。漢語普通話是基于音節(jié)的語言，構音功能評估主要考慮聲母、韻母和聲調的準確性；痙攣、共濟失調、松弛構音屬運動性言語障礙范疇，是由于發(fā)聲肌群控制失調而導致言語產(chǎn)生受損[20‐21]，主要包括口腔、下頜、唇、舌等構音器官。基于ICF‐CY 對現(xiàn)有漢語普通話評估工具的內容分析結果見表3。

表2 基于ICF-CY兒童構音功能障礙診斷與評估方法

內容分析顯示，對漢語普通話為母語的兒童構音功能的評估應從構音準確性和構音運動功能兩個方面進行?，F(xiàn)有評估量表的測試內容并不完整，僅黃昭鳴構音障礙評估法[2]包含了構音準確性和構音運動功能評估兩個方面，其中構音準確性通過構音詞表測量而來，詞表由52 個單音節(jié)詞組成，包括21 個聲母、13個韻母和4 個聲調。通過聲母音位習得、聲母音位對比和構音清晰度3 個指標反映構音準確性[22]。黃昭鳴構音運動功能評估包括了口部感覺功能、下頜運動功能、唇運動功能、舌運動功能等內容，各有詳細的評估方法。但缺少對軟腭功能的評估。

中國康復研究中心構音檢測法主要用于評估運動性言語障礙，由構音器官評定和構音評定兩個部分組成。此工具缺乏對于聲調的評估和聲母、韻母音位的考察，缺乏下頜、唇和舌等主要構音器官運動功能檢查。Frenchay 構音障礙評定法是河北省人民醫(yī)院根據(jù)英國Frenchay 構音障礙評定法改編的普通話版構音障礙評價法，該方法沒有單獨評估聲母和韻母，沒有全面評估21個聲母的習得情況，也沒有涉及音位的對比情況。王國民語音清晰度測試字表包含兩個詞表，表I根據(jù)腭裂患者容易出現(xiàn)的異常語音而設計，表Ⅱ按漢語語音學理論設計，沒有單獨分析聲母、韻母和聲調的習得情況，也沒有對構音運動功能進行評估。

2.3 整體言語康復方案架構設計

根據(jù)ICF‐CY 兒童構音功能的分類，并參照ICHIβ 版[23]，構建兒童構音障礙的整體言語干預康復方案。見表4。

表3 基于ICF-CY對中文兒童構音障礙評估工具的內容分析結果

表4 基于ICHI與ICF-CY的兒童構音障礙整體言語干預康復方案

續(xù)表

康復干預從身體結構和功能、活動和參與以及環(huán)境因素三個方面進行。在身體結構與功能層面，康復干預有構音功能的評估、測試和觀察的方法，構音功能的訓練、輔助和引導練習、教育、建議和咨詢等方法，以及社會支持及其他方法，如構音功能的支持和心理支持。在活動和參與層面，干預主要從學習和應用知識，交流、人際交往和人際關系、社會和公民生活等方面提供標準化干預手段；其中交流的干預也分為評估、訓練和心理干預與其他方面的干預。在交流干預中，要注意說話、交談以及使用交流設備與技術的評估、觀察與測試，訓練、教育、建議以及輔導，以及交流中的心理支持與心理輔導等方面的干預，可由不同的康復專業(yè)人員實施。針對兒童構音功能的教育、建議和輔導等方法可以在學校由教師完成；兒童構音功能障礙的評估和矯治要由專業(yè)的言語治療師完成。此外，還需要社會工作者和心理咨詢師關注兒童在干預過程中的社會支持、心理支持和心理治療等，這些方面的干預，教師和言語治療師也需要了解，并給予構音障礙兒童關注和支持。

3 討論

基于ICF‐CY 使用通用的語言描述患者的身體結構和功能、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素，根據(jù)生物‐心理‐社會醫(yī)學模式[24‐25]，整體描述個體的健康狀態(tài)[26]，兒童構音障礙不僅強調身體功能的康復，也要強調活動和參與的交流等[27‐28]，重視兒童構音障礙造成的影響，將構音障礙的康復納入兒童整體康復目標。本研究基于ICD‐11 和ICF‐CY 確立兒童構音障礙的疾病診斷與功能診斷標準。ICD‐10“特定言語構音障礙(specific speech articulation disorder)”，編碼為F80.0，描述為一種特殊的發(fā)育障礙，兒童對語音的使用低于其心理年齡的適當水平，但有正常的語言技能水平。而ICD‐11則將構音障礙歸為“發(fā)育性語音障礙(developmental speech sound disorder)”，編 碼 為6A01.0；還列出了常見原發(fā)病的診斷，如6A00 發(fā)育性智力障礙，包括輕度發(fā)育性智力障礙(6A00.1)、中度發(fā)育性智力障礙(6A00.2)、重度發(fā)育性智力障礙(6A00.3)等；腦癱，包括痙攣型腦癱(8D20)、不隨意運動型腦癱(8D21)、共濟失調型腦癱(8D22)等；聽力損傷，如先天性聽力損傷(AB50)、獲得性聽力損傷(AB51)、耳毒性聽力損傷(AB53)等；面部、口腔、牙齒結構發(fā)育異常，如牙齒及牙周組織發(fā)育異常(LA30)、口腔或舌頭結構發(fā)育異常(LA31)和唇裂(LA40)等。

新標準的推廣和實施能進一步提升兒童言語病理學和言語治療標準化程度。構音障礙的影響不僅限于構音，也會影響生活、學習的各個方面，基于ICF‐CY 兒童構音功能診斷標準為全面性評估[29]。在身體結構層面，涉及聽覺(s2)和涉及發(fā)聲和言語的結構(s3)兩個方面，主要評估外耳、中耳、內耳的結構和口腔的結構。在身體功能層面，主要涉及發(fā)聲和言語功能(b3)，特別是構音功能。在活動和參與層面，主要涉及學習和應用知識(d1)，交流(d3)，人際交往和人際關系(d7)，社區(qū)、社會和公民生活(d9)，評估兒童在習得語言、學習閱讀、交談和人際關系等方面的障礙。在環(huán)境因素層面，主要涉及產(chǎn)品和技術(e1)，自然環(huán)境和對環(huán)境的認為改變(e2)，支持和相互聯(lián)系(e3)，態(tài)度(e4)，服務、體制和政策(e5)等方面。

基于ICF‐CY 功能分類分析，確定了兒童構音障礙的評估應包含構音準確性和構音運動功能兩個領域，涉及7 個方面，分別為聲母音位習得、聲母音位對比、構音清晰度、口部感覺運動功能、下頜運動功能、唇運動功能、舌運動功能。但國內常用的兒童構音功能評估工具大部分評估項目不全。

本研究基于ICHI和ICF‐CY 將兒童構音障礙干預方法進行類整體化和結構化，包含發(fā)育性智力障礙、腦癱、聽力障礙、腭裂等兒童的構音康復。在身體結構和功能干預中，針對構音功能對兒童的嗓音和言語進行干預。在活動和參與領域，對學習和應用知識，交流，人際交往和人際關系，社區(qū)、社會和公民生活等方面進行干預[30]。在環(huán)境領域，給予產(chǎn)品和技術、自然環(huán)境和對環(huán)境的認為改變、支持和相互聯(lián)系、態(tài)度、服務、體制和政策等方面的支持與干預?；贗CHI的干預方法體系，包含評估方法(評估、測試和觀察等)、訓練方法(培訓、教育、建議、咨詢、治療等)和社會支持及其他方法。言語治療師、特教人員可根據(jù)干預方法體系，基于疾病和功能診斷情況，選擇合適的方法，提高康復干預效果，實現(xiàn)結構化、系統(tǒng)化、整體康復。

總之，兒童構音障礙的康復影響兒童的言語活動、學習、交流和社會交往能力的提升，兒童構音功能的提升不僅是身體功能的改善，更要擴展到整體社會功能的提升上。根據(jù)ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI，本研究得出以下結論。

基于ICD‐11確定兒童構音障礙為“發(fā)育性語音障礙”，編碼為6A01.0?；贗CF‐CY，兒童構音功能診斷有4 個方面。在身體結構方面，涉及聽覺(s2)和涉及發(fā)聲和言語的結構(s3)；在身體功能方面，涉及發(fā)聲和言語功能(b3)中的構音功能(b320)；在活動和參與方面，涉及交流(d3)，如說(d330)、交談(d350)和使用交流設備與技術(d360)等方面；在環(huán)境因素方面，重點是對環(huán)境的干預，以及產(chǎn)品和技術方面的支持。

基于ICF‐CY 關于構音功能的發(fā)音、音素和運動性言語等分類，確定兒童構音功能的評估應反映構音準確性和構音運動功能兩個方面。構音準確性方面應包括聲母、韻母和聲調等3 項評估內容。反映構音運動功能方面應該評估口部感覺，下頜、唇和舌等構音器官運動功能4個項目。

基于ICF‐CY 分類標準構建兒童構音障礙的整體康復方案，涉及身體結構、身體功能、活動和參與、環(huán)境因素4 個方面，干預方法有評估類、干預類以及社會和心理支持類。評估類包括評估、測試和觀察等方法；干預類包括培訓、教育、建議、咨詢、治療等方法；社會和心理支持類涉及交流的社會支持和交流的心理支持等方法。應該根據(jù)兒童的功能狀態(tài)和康復需求，從兒童整體功能發(fā)展角度出發(fā)，構建兒童構音障礙整體康復方案。