牟曉映

（青島阜外心血管病醫(yī)院，山東 青島）

0 引言

本院1例患者住院第1、2天動(dòng)態(tài)檢測(cè)2次血肌酐，結(jié)果差異大（226μmol/L、79μmol/L），血尿素檢測(cè)結(jié)果較一致（4.16mmol/L、4.00mmol/L），血肌酐和尿素結(jié)果變化不一致，遂引起疑問(wèn)，詢問(wèn)臨床未經(jīng)任何治療。為找出血肌酐檢測(cè)結(jié)果差異較大的原因，重復(fù)測(cè)定患者前后兩天的樣本，報(bào)告如下。

1 病例

患者，男性，63歲，因“突發(fā)頭暈1天”入院。時(shí)有心慌、心前區(qū)悶痛，伴胸悶憋氣，既往有“高血壓、冠心病、腦梗塞”史。查體：血壓180/90mmhg，行顱腦CT示腦梗塞，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：70次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。結(jié)合患者病情，考慮診斷為：1.腦梗死2.高血壓3級(jí)3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.心功能Ⅱ級(jí)

常規(guī)生化檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐檢測(cè)與前一天檢測(cè)結(jié)果相差較大，當(dāng)天結(jié)果為79μmol/L（設(shè)為第2次標(biāo)本），前一天結(jié)果為226μmol/L（設(shè)為第1次標(biāo)本），兩者相差較大遂引起工作人員注意，根據(jù)LIS系統(tǒng)記錄查找本例患者檢測(cè)結(jié)果來(lái)源，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血肌酐偏高的樣本由苦味酸法檢測(cè)系統(tǒng)（Roche公司P-800型）測(cè)定，血肌酐偏低的樣本由氧化酶法檢測(cè)系統(tǒng)（Roche公司Cosbas-8000型）測(cè)定。為進(jìn)一步驗(yàn)證該例患者血肌酐測(cè)定結(jié)果的可靠性，將患者前一天檢測(cè)后保存的標(biāo)本取出，與當(dāng)天標(biāo)本在兩套檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行重新測(cè)定，操作前將兩套檢測(cè)系統(tǒng)重新校準(zhǔn)、質(zhì)控，校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均使用原裝配套試劑，且是同一批號(hào)，質(zhì)控結(jié)果均在控，測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，第1次標(biāo)本在兩套檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)偏差較大（71.77%），第2次標(biāo)本兩次結(jié)果偏差不大1.28%。

表1 兩種方法同時(shí)復(fù)檢同一份標(biāo)本血肌酐結(jié)果比較

2 討論

肌酐是肌肉中磷酸肌酸代謝的終末產(chǎn)物，血清中肌酐濃度與腎小球的濾過(guò)率有關(guān)，是腎臟病的常規(guī)生化指標(biāo)之一，腎功能不全、腎炎、腎功能衰竭、尿毒癥等都可使其濃度改變，定期監(jiān)測(cè)對(duì)疾病的診斷與療效觀察有很大的幫助。

血、尿中肌酐的測(cè)定方法主要有苦味酸法、氧化酶法、高效液相色譜法、同位素稀釋質(zhì)譜法[1]?？辔端岱ㄊ菣z測(cè)肌酐的經(jīng)典方法，血、尿中的肌酐與苦味酸鹽作用，生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，通過(guò)測(cè)量增加的吸光度來(lái)測(cè)定。氧化酶法檢測(cè)原理是血、尿中的肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶乳酸脫氫酶耦聯(lián)反應(yīng)，使NADH變成NAD+，測(cè)定在340nm處的吸光度（NADH吸收峰）的降低，其降低程度與血、尿中肌酐含量成正比例。此法特異性、靈敏度高，線性范圍寬，標(biāo)本不需要去蛋白，穩(wěn)定性高，特別適用于自動(dòng)分析，但工具酶過(guò)多，價(jià)格昂貴，隨著技術(shù)不斷改進(jìn)，試劑成本下降，目前商品試劑盒多采用此法。高效液相色譜法不需化學(xué)方法處理直接用紫外光（233nm）測(cè)定。高效液相色譜法檢測(cè)肌酐具有準(zhǔn)確度高、受干擾物影響小等優(yōu)點(diǎn)。同位素稀釋質(zhì)譜通過(guò)質(zhì)譜檢測(cè)標(biāo)記物混合前后同位素豐度的變化，計(jì)算樣本中元素（或溶質(zhì)）含量。同位素稀釋質(zhì)譜法不受基質(zhì)效應(yīng)等影響，特異性、準(zhǔn)確度、精密度都很高，幾乎無(wú)系統(tǒng)誤差，其測(cè)定結(jié)果與真值最為接近。

由于檢測(cè)方法的不同，同一標(biāo)本在不同系統(tǒng)中檢測(cè)的結(jié)果有所差別[2]。陳雪梅，閻正才[3-4]等認(rèn)為經(jīng)典苦味酸法檢測(cè)肌酐濃度容易受維生素C、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰乙酸、果糖、氨基馬尿酸、蛋白質(zhì)、胍基醋酸酰胺等假肌酐物質(zhì)干擾。李金密[5]報(bào)道過(guò)馬來(lái)酸羅格列酮易造成肌酐苦味酸法檢測(cè)結(jié)果假性增高。方威等[6]報(bào)道頭霉素類對(duì)苦味酸法測(cè)定肌酐結(jié)果的干擾程度與藥物的濃度呈正比。蔡峰等[7]報(bào)道多種中藥成分對(duì)苦味酸法肌酐測(cè)定有正干擾。

使用氧化酶法檢測(cè)肌酐的結(jié)果也受部分因素影響，有報(bào)道稱羥苯磺酸鈣對(duì)肌氨酸氧化酶法檢測(cè)肌酐負(fù)干擾較大[8-10]，對(duì)苦味酸法檢測(cè)基本無(wú)干擾作用[11]?？辔端岱?、氧化酶法之間比較也存在差異，楊雪[12]通過(guò)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心2011年組織的3次血清肌酐全國(guó)實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）活動(dòng)對(duì)我國(guó)肌酐檢測(cè)系統(tǒng)性能分析顯示酶法檢測(cè)肌酐的質(zhì)量?jī)?yōu)于苦味酸法，與蔣敏[13]對(duì)廣東省計(jì)劃生育系統(tǒng)肌酐的檢測(cè)性能分析報(bào)道相一致。程開(kāi)書(shū)[14]報(bào)道血清肌酐兩種測(cè)定方法預(yù)期偏倚，在中低濃度時(shí)隨肌酐濃度增高而降低；高濃度時(shí)則隨濃度增高而增大，但苦味酸法測(cè)定結(jié)果較酶法低。

高效液相色譜法、同位素稀釋質(zhì)譜法準(zhǔn)確度和精密度均較Jaffe法和酶法高[15-16]。2013年我國(guó)頒布了衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T414-2013《血肌酐測(cè)定參考方法--同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法》，為肌酐檢測(cè)試劑和結(jié)果制定參考標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善我國(guó)肌酐檢測(cè)的參考體系，保證我們與國(guó)際同行交流結(jié)果的準(zhǔn)確性。

經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，本例患者本次入院前自行服過(guò)中藥，具體成分不詳，以后隨訪復(fù)查未發(fā)現(xiàn)肌酐水平升高，猜測(cè)本次肌酐水平升高是藥物因素導(dǎo)致。藥物因素影響多種檢驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)臨床治療產(chǎn)生干擾[17]，臨床檢測(cè)過(guò)程中我們應(yīng)該盡可能多地了解一些影響檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)因素，不斷提升專業(yè)技能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床溝通，充分運(yùn)用信息化的便利，將檢測(cè)結(jié)果、診斷結(jié)果、用藥信息建立連接，自動(dòng)預(yù)警影響信息，確保檢測(cè)結(jié)果對(duì)臨床提供可靠的診斷與治療依據(jù)。