李明霞，楊 斌，王 泓，戴 云，任紅旗

0 引 言

心血管系統(tǒng)鈣化在終末期腎病患者中具有較高的發(fā)生率，被認(rèn)為是心血管疾病及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。心臟瓣膜鈣化還與慢性腎病中冠狀動脈疾病的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。以超聲心動圖作為篩查方法，心臟瓣膜鈣化作為一種常見的并發(fā)癥，在終末期腎病患者中發(fā)生率至少為30%，高于正常人群5倍[4]。然而，心臟瓣膜鈣化與該人群左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)變異、功能變化的關(guān)系尚未明確。二維超聲心動圖及頻譜多普勒成像作為一種常用的心臟檢查手段，對評價(jià)左心室結(jié)構(gòu)及功能的變化具有獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究利用超聲心動圖來評估終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化與左心室結(jié)構(gòu)、功能變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2013年6月至2013年8月于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療的終末期腎病患者137例臨床資料。本組患者年齡24～86歲，平均(44.2±12.6)歲。其中男85例、女52例，平均透析時(shí)間(6.2±4.1)年。排除心肌梗死病史、心衰、先天性心臟疾病、房顫、風(fēng)濕性心臟瓣膜病史、感染性心內(nèi)膜炎及圖像透聲較差患者。

1.2儀器與方法

1.2.1 超聲心動圖檢查采用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率 1.0～5.0 MHz，按美國超聲心動圖學(xué)會指南進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查[5]。所獲得圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師在未知患者其他臨床數(shù)據(jù)的情況下評價(jià)。

檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，取左心室長軸切面應(yīng)用M型超聲采集圖像，分別測量左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、室間隔舒張期厚度(interventricular septum thickness，IVSDT)、左心室后壁舒張期厚度(left ventricular posterior wall diastolic thickness，PWDT)，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室心肌重量指數(shù)(left ventricular myocardial mass index，LVMI)、左心室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)、左心室相對室壁厚度(relative wall thickness，RWT)。

左心室肥大(Left ventricular hypertrophy，LVH)定義為LVMI>115g/m2(男及女性受檢者)LVMI>95g/m2。向心性肥大：LVMI升高合并RWT≥0.44；離心性肥大：LVMI增加，但RWT正常；左心室重構(gòu)：LVMI正常，但RMT增加；左心室正常結(jié)構(gòu)：RWT及LVMI均正常。左心室收縮功能減低：LVEF<55%或LVFS<25%[5]。

取心尖四腔心切面，將頻譜多普勒取樣容積探頭置于二尖瓣瓣口處，獲取二尖瓣瓣口E峰、A峰流速(E 值、A值)，后進(jìn)入組織多普勒模式，將取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)處，測量室間隔及左室側(cè)壁處收縮期瓣環(huán)運(yùn)動速度(s′ 值)、舒張?jiān)缙诎戥h(huán)運(yùn)動速度(e′值)及舒張晚期瓣環(huán)運(yùn)動速度(a′值)，并分別計(jì)算E/e′比值、e′/a′比值。左心室舒張功能減低：室間隔e′值<8 cm/s、左心室側(cè)壁e′值<10 cm/s或LAVI>34 mL/m2。為盡可能減少測量誤差，上述指標(biāo)均連續(xù)測量3個(gè)心動周期取平均值。

多切面觀察心臟瓣膜組織回聲，二尖瓣或主動脈瓣出現(xiàn)高回聲(以主動脈回聲強(qiáng)度作為內(nèi)參照點(diǎn)，等于或高于主動脈回聲定義為高回聲)厚度> 1 mm 定義為心臟瓣膜鈣化[6]。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者在非透析日取血，測量各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血清鈣、磷、尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖水平等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較參與受檢的137例患者中，55例(40.1%)患者檢出心臟瓣膜出現(xiàn)鈣化，其中主動脈瓣鈣化28例(20.4%)、二尖瓣鈣化31例(22.6%)、2組瓣膜同時(shí)鈣化19例(13.9%)。心臟瓣膜鈣化組患者年齡、肌酐、低密度脂蛋白及總膽固醇水平與無瓣膜鈣化患者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而透析時(shí)間、尿素氮、高密度脂蛋白、血清鈣、磷及血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組左心室結(jié)構(gòu)比較

Table 1 Demographic characteristics of the study groups

項(xiàng)目瓣膜鈣化組(n=55)無瓣膜鈣化組(n=82)t/χ2值P值年齡(年)52.7±11.142.6±12.3-3.067<0.01男/女(n)40/1545/371.3580.23透析時(shí)間(年)7.5±5.65.7±5.5-1.2240.07尿素氮(mg/dL)65.7±18.267.0±14.50.6660.64肌酐(mg/dL)10.7±2.713.2±8.51.7980.04血清鈣(mg/dL)2.3±0.22.3±0.3-0.9210.29血清磷(mg/dL)1.5±0.41.7±0.71.2360.15低密度脂蛋白(mg/dL)2.7±0.82.2±0.6-3.611<0.01高密度脂蛋白(mg/dL)1.2±0.41.2±0.2-0.1930.22膽固醇(mg/dL)5.2±1.14.5±0.9-3.259<0.01血糖(mg/dL)6.2±5.24.8±1.1-1.8230.05

2.2心臟瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組左心室結(jié)構(gòu)比較心臟瓣膜鈣化組LVMI、RWT、IVSDT與無瓣膜鈣化組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而LVEDD、PWTD及LVESD 2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在LVH于左心室結(jié)構(gòu)變異發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；55例瓣膜鈣化患者中，22例(40.0%)患者出現(xiàn)離心性肥大，11例(20.0%)患者出現(xiàn)向心性肥大，10例(18.2%)患者出現(xiàn)左心室重構(gòu)；82例無瓣膜鈣化患者中，21例(25.6%)患者出現(xiàn)離心性肥大，24例(29.3%)患者出現(xiàn)向心性肥大，12例(14.6%)患者出現(xiàn)左心室重構(gòu)，左心室?guī)缀螛?gòu)型分布在組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表 2 瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組左心室結(jié)構(gòu)比較

Table 2 Changes of LV geometry parameters between study groups

參數(shù)瓣膜鈣化組(n=55)無瓣膜鈣化組(n=82)t/χ2值P值LVMI(g/m2)120.2±43.4105.0±31.3-2.130.03IVSDT(mm)11.1±2.310.0±2.0-2.230.02LVEDD(mm)48.9±6.150.2±5.41.290.20PWTD(mm)10.7±2.010.2±1.8-1.550.12LVESD(mm)32.2±6.433.8±6.21.470.14RWT(mm)0.44±0.10.41±0.1-2.450.01LVH[n(%)]33(60.0%)45(53.7%)0.350.55左心室結(jié)構(gòu)變異[n(%)]55(40.1%)82(59.9%)0.110.74

2.3心臟瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組左心室功能的比較參與受檢的137例患者中，28例(20.4%)患者出現(xiàn)左心室收縮功能減低，LVEF、LVFS、室間隔s′、左室側(cè)壁s′、s′平均值瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。94例(68.6%)患者出現(xiàn)左心室舒張功能減低，室間隔e′、室間隔e′/a′、左心室側(cè)壁e′、左心室側(cè)壁e′/a′、e′ 平均值/a′平均值、e′平均值及E/A比值瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而E/e′平均值比值高于無瓣膜鈣化組(P<0.05)；LAVI組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表 3 瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組左心室功能的比較

Table 3 Changes of LV function parameters between study groups

參數(shù)瓣膜鈣化組(n=55)無瓣膜鈣化組(n=82)t值P值室間隔e′5.7±2.07.5±3.23.5<0.01室間隔a′8.8±2.49.0±2.00.70.487室間隔e′/a′0.7±0.40.9±0.32.50.015左心室側(cè)壁e′7.9±2.79.8±3.43.6<0.01左心室側(cè)壁a′10.6±3.310.0±3.0-1.10.271左心室側(cè)壁e′/a′0.8±0.51.1±0.62.7<0.01e′平均值/a′平均值0.8±0.30.9±0.43.3<0.01e′平均值6.8±2.08.6±2.84.20.001E/e′平均值10.8±3.99.3±4.1-2.20.025E/A0.8±0.30.9±0.32.50.013LAVI30.1±12.929.3±10.2-0.40.665LVEF60.1±6.558.6±7.7-1.20.252LVFS0.3±0.10.3±0.1-1.10.261室間隔s′7.8±2.48.0±2.10.530.60左室側(cè)壁s′9.8±3.19.7±2.8-0.110.92s′平均值8.9±2.48.9±1.80.800.43

2.4心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析顯示，年齡越大(OR=1.081)、透析時(shí)間越長(OR=1.102)及s′平均值升高(OR=3.112)為心臟瓣膜鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。

3 討 論

心血管疾病是終末期腎病患者死亡的主要原因，這與心臟瓣膜鈣化、左心室肥大、左心室心功能減低的高發(fā)生率密切相關(guān)[7]。本研究結(jié)果表明，終末期腎病患者中心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率為40.1%(55/137)，左心室肥大的發(fā)生率為56.9%(78/137)，左心室舒張功能減低的發(fā)生率為68.6%(94/137)。與無心臟瓣膜鈣化患者相比，心臟瓣膜鈣化患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)年齡、低密度脂蛋白、膽固醇明顯升高，肌酐水平降低；左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)(IVSDT、LVMI、RWT)明顯增大，左心室舒張功能明顯減低，而左心室收縮功能及左心室結(jié)構(gòu)變異分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示, 年齡越大、透析時(shí)間越長、s′平均值升高為心臟瓣膜鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡是心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增加，心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率也明顯升高。在普通人群中，心臟瓣膜鈣化一般發(fā)生在年齡>59歲的老年人群，其發(fā)生率為2.8%～6.3%[4]。本組研究結(jié)果顯示，終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率為40.1%，遠(yuǎn)高于普通人群，瓣膜鈣化組患者年齡、低密度脂蛋白及總膽固醇水平高于，肌酐水平低于無瓣膜鈣化組患者。Logistic回歸分析顯示, 高齡、長時(shí)間透析為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Ketteler等[8]在對多項(xiàng)慢性腎病患者心血管系統(tǒng)鈣化危險(xiǎn)因素的綜述中結(jié)果一致。病理成分分析發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化部分聚集了大量的炎性因子、脂質(zhì)成分和骨基質(zhì)蛋白，這就證明了心臟瓣膜鈣化與動脈粥樣硬化具有相同的病理發(fā)展過程，血脂成分的異常也會引發(fā)心臟瓣膜鈣化[2]。終末期腎病患者常并發(fā)營養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)-動脈粥樣硬化綜合征，三者相互影響，形成惡性循環(huán)，規(guī)律透析的終末期腎病患者肌酐的主要來源是肌肉中肌酸的代謝，肌酐低的患者肌肉含量低，營養(yǎng)狀態(tài)更差，動脈粥樣硬化發(fā)生鈣化增加[9]。因此本組研究中心臟瓣膜鈣化組肌酐水平低于無瓣膜鈣化組。但血糖水平、血清鈣、血清磷未發(fā)現(xiàn)對心臟瓣膜鈣化的產(chǎn)生明顯影響，這可能與所選樣本及未對導(dǎo)致終末期慢性腎病的基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性腎炎、多囊腎等)進(jìn)行分類研究造成。

左心室肥大在慢性腎病的早期已具有較高的發(fā)生率，且與心血管不良事件密切相關(guān)[10-11]。本組研究發(fā)現(xiàn)左心室肥大的發(fā)生率為56.9%(78/137)，且向心性肥厚在兩個(gè)分組中都具有較高的發(fā)生率。心臟瓣膜鈣化患者IVSDT、LVMI、RWT顯著高于無瓣膜鈣化患者，使發(fā)展為向心性肥厚的可能性增加，導(dǎo)致預(yù)后不良。這與Elmariah等[12]的研究結(jié)果一致，終末期腎病患者心臟瓣膜鈣化與左心室肥厚的發(fā)生密切相關(guān)，其病理生理機(jī)制可能是心血管系統(tǒng)鈣化時(shí)主動脈硬化發(fā)生概率增加，使其順應(yīng)性減低，導(dǎo)致左心室射血做功增加，左心室室壁增厚。

終末期腎病患者受傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝異常等)影響的同時(shí)，又受腎衰相關(guān)危險(xiǎn)因素(尿毒癥毒素、鈣磷代謝紊亂、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等)的影響，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生概率極高，其中又以充血性心力衰竭為主。研究發(fā)現(xiàn)，30%～40%的充血性心力衰竭主要表現(xiàn)為舒張功能障礙，舒張功能障礙的發(fā)生往往早于收縮功能障礙[13]。本組研究發(fā)現(xiàn)：①心臟瓣膜鈣化患者心臟舒張功能指標(biāo)(室間隔e′、室間隔e′/a′比值、左室側(cè)壁e′、左室側(cè)壁e′/a′比值、e′ 平均值/a′平均值比值、e′平均值及E/A比值)均明顯低于無瓣膜鈣化組，E/e′平均值比值高于無瓣膜鈣化組，表明心臟瓣膜鈣化的終末期腎病患者，左心室舒張功能越差，其中可能的機(jī)制是心臟瓣膜鈣化與左心室舒張功能減低具有相同的影響因素；一方面血脂代謝異常導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率升高；另一方面，血脂代謝異常使動脈粥樣硬化的發(fā)生率升高，引發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致左心室舒張功能的減低。近年多項(xiàng)研究表明，終末期腎病患者普遍存在全身微炎癥反應(yīng)，不僅可以直接促進(jìn)心血管系統(tǒng)鈣化的發(fā)生、發(fā)展，而且引發(fā)慢性炎癥營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征，導(dǎo)致心肌缺血、左心室舒張功能減低[14]。②左心室收縮功能指標(biāo)(LVEF、LVFS、室間隔s′、左室側(cè)壁s′、s′平均值)心臟瓣膜鈣化患者并無明顯減低，這可能是由于評估左心室收縮功能的超聲指標(biāo)選擇欠佳。終末期腎病患者由于一系列的代償機(jī)制，尚能保證左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF的正常，但是心肌受損早已出現(xiàn)，已有研究證明在左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF正常時(shí)，三維或二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變已明顯減低[15]。Logistic回歸分析顯示，s′平均值升高為心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究所入組患者左心室收縮功能均在正常范圍內(nèi)，當(dāng)s′平均值升高時(shí)，表明心臟射血時(shí)做功增加，易引起左心室壁增厚，從而導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)變異。綜上所述，終末期腎病患者具有較高的心臟瓣膜鈣化發(fā)生率，心臟瓣膜鈣化患者左心室結(jié)構(gòu)變異及功能受損的發(fā)生概率明顯升高。

本研究尚存在一定局限性：①未對導(dǎo)致終末期腎病的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分類研究；②應(yīng)用超聲心動圖評估左心室超聲參數(shù)對操作者依賴性比較大；③對左心室功能的評估未用斑點(diǎn)追技術(shù)測量應(yīng)變量。