馬 麗，劉元生，余劍波，朱繼紅

0 引 言

急性心力衰竭發(fā)病急驟，癥狀(呼吸困難、喘息不止等)嚴重，預后較差。據(jù)文獻報道，該病患者住院病死率達3%，30 d、1年病死率可達15.3%、32.2%，且再住院率高達40%[1]。容量負荷過重引起的液體潴留、外周水腫、循環(huán)淤血等是心衰患者再住院、預后不良的主要原因[2]。因此，準確評估急性心力衰竭患者容量負荷狀態(tài)并預測預后，以糾正容量負荷過重、改善預后是臨床治療的關(guān)鍵。目前，N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)在心力衰竭診斷與病情評估中應用廣泛，但有關(guān)容量負荷的評估研究鮮有報道。下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapsible index，IVC-CI)可用于中心靜脈壓、左心室充盈壓、右心房壓、容量負荷等多項評估[3]；但有關(guān)預后的研究尚不充分。當前通過臨床癥狀、體征、有創(chuàng)監(jiān)測等評估容量負荷及預后的方式耗時長且存在滯后性，影響容量管理的及時性及對預后的前饋干預。本研究則探討NT-proBNP水平、IVC-CI與急性心力衰竭患者容量負荷和預后的關(guān)系，以期為臨床監(jiān)測與評估、干預提供新方向和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2019年4月我院收治的98例急性心力衰竭患者臨床資料。納入標準：①急性心力衰竭符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中診斷標準[4]；②年齡>18歲；③接受常規(guī)抗心衰治療。排除標準：①肝腎功能不全；②患有血液、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎刍加杏倚幕A(chǔ)疾?。虎芑加蟹蝿用}高壓、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等；⑤患有惡性腫瘤及感染性疾??；⑥過度肥胖、腹腔積氣等影響超聲檢查者。納入研究的98例患者中，男67例、女31例；年齡47～79歲，平均(67.18±9.52)歲；體重指數(shù)(BMI)18～29 kg/m2，平均(23.97±4.85)kg/m2。本組患者病因包括冠心病24例、擴張型心肌病29例、瓣膜性心臟病17例、急性心肌炎28例；高血壓史23例，糖尿病史19例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法所有患者入院后均給予血管擴張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、正性肌力藥、支氣管解痙劑、鼻導管吸氧等常規(guī)積極抗心衰治療。

1.2.2 分組方法統(tǒng)計所有患者入院后的基礎(chǔ)體質(zhì)量(入院當日所測)、液體總?cè)肓?口服液體量、靜脈輸液量、經(jīng)胃管注入液體量)和總出量(引流液量、尿量、糞便量、不顯性失水量)。相對容量平衡=[液體總?cè)肓?L)-液體總出量(L)]/基礎(chǔ)體質(zhì)量(kg)×100[5]。以入院后72h相對容量平衡水平≥10%基礎(chǔ)體質(zhì)量為容量超負荷組(n=65)，<10%基礎(chǔ)體質(zhì)量為非容量超負荷組(n=33)[5]。

1.2.3 NT-proBNP水平及IVC-CI檢測分別于患者入院治療前、治療后1 d、出院時抽取肘靜脈血2 mL。通過丹麥Radiometer AQT90FLEX分析儀，采用時間分辨熒光免疫法床旁快速測定血漿NT-proBNP水平。試劑采用配套試劑盒，操作遵循試劑盒標準完成。

采用Mindray公司M5型便攜式超聲儀，先顯示下腔靜脈長軸圖像，后超聲觀察肝靜脈匯入下腔靜脈后呈現(xiàn)的連續(xù)圖像，選擇下腔靜脈入右心房2～3 cm位置測量下腔靜脈內(nèi)徑，包括吸氣末內(nèi)徑、呼氣末內(nèi)徑，均測量3次取均值，計算IVC-CI。IVC-CI=(呼氣末內(nèi)徑-吸氣末內(nèi)徑)/呼氣末內(nèi)徑[6]。

1.2.4 容量性指標比較不同容量負荷組患者的血清清蛋白、血紅蛋白、紅細胞比容、肺毛細血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等容量性指標水平。

1.2.5 隨訪患者出院后均隨訪30 d，統(tǒng)計再住院、死亡等事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 不同容量負荷組基線資料比較容量超負荷組與非容量超負荷組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有比較可行性。見表1。

2.2 不同容量負荷組NT-proBNP、IVC-CI水平及容量性指標比較容量超負荷組NT-proBNP、PCWP、CVP水平高于非容量超負荷組，IVC-CI、清蛋白、血紅蛋白、紅細胞比容低于非容量超負荷組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 NT-proBNP、IVC-CI與容量性指標的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP與清蛋白、血紅蛋白、紅細胞比容呈負相關(guān)(P<0.05)，與PCWP、CVP呈正相關(guān)(P<0.05)；IVC-CI與清蛋白、血紅蛋白、紅細胞比容呈正相關(guān)(P<0.05)，與PCWP、CVP呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表 1 不同容量負荷組基線資料比較

Table 1 Comparison of baseline data of different capacity load groups

組別n男/女(n)年齡(x±s ,歲)BMI(x±s,kg/m2)病因(n)冠心病擴張型心肌病瓣膜性心臟病急性心肌炎高血壓史(n)糖尿病史(n)容量超負荷組6545/2068.02±9.7424.02±4.98151812201513非容量超負荷組3322/1165.53±9.0423.87±4.639115886χ2/t值0.0671.2250.1440.8570.0170.046P值0.7960.2240.8860.3540.8980.830

Table 2 Comparison of NT-proBNP、IVC-CI level and capacity index of different capacity load groups

組別nNT-proBNP(pg/mL)IVC-CI(%)清蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)紅細胞比容(%)PCWP(mmHg)CVP(cmH2O)容量超負荷組651306.39±313.9838.26±8.1416.23±2.1289.65±7.2336.26±2.7819.63±1.9514.65±1.03非容量超負荷組33929.64±208.3751.03±9.2927.95±4.68122.65±13.5845.23±3.7513.26±1.9810.98±0.94t值6.2246.99617.08715.73113.37815.20517.154P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 NT-proBNP、IVC-CI與容量性指標的相關(guān)系數(shù)

Table 3 NT-proBNP、IVC-CI correlation factors with volumetric indicators

項目清蛋白血紅蛋白紅細胞比容PCWPCVPNT-proBNP-0.395?-0.403?-0.344?0.489?0.526?IVC-CI0.724?0.694?0.644?-0.206?-0.284?

*表示P<0.05

2.4 NT-proBNP、IVC-CI對急性心力衰竭患者容量負荷的預測價值ROC曲線分析顯示，NT-proBNP、IVC-CI預測急性心力衰竭患者容量超負荷的AUC分別為0.809、0.839，具有一定預測準確性。見表4。將兩項指標納入Logistic回歸分析，根據(jù)回歸系數(shù)值擬合NT-proBNP與IVC-CI聯(lián)合預測的數(shù)值計算公式：兩項聯(lián)合=NT-proBNP +(- 0.350)/ 0.013 ×IVC-CI。進一步ROC分析顯示，兩項聯(lián)合預測的AUC為0.981，預測準確性高于NT-proBNP(Z=3.812，P<0.05)和IVC-CI單項檢測(Z=3.365，P<0.05)。圖1、圖2。

表 4 NT-proBNP、IVC-CI及兩項聯(lián)合預測急性心力衰竭患者容量超負荷的ROC分析

Table 4 ROC analysis of NT-proBNP、IVC-CI and two combined predictors of volume overload in patients with acute heart failure

檢驗項目AUC標準誤漸近顯著性水平95% CI下限上限NT-proBNP0.8090.044<0.0010.7230.896IVC-CI0.8390.041<0.0010.7580.920兩項聯(lián)合0.9810.010<0.0010.9611.000

圖1 VC-CI預測急性心力衰竭患者容量超負荷的ROC曲線

Figure 1 ROC curve IVC-CI predicting volume overload in patients with acute heart failure

2.5 不同預后組基線資料及NT-proBNP、IVC-CI水平比較隨訪30 d，98例患者中發(fā)生事件者30例納入事件組，其中4例在出院后死亡，3例在住院期間死亡，23例心源性再住院治療；其余68例納入無事件組。不同預后組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。事件組治療后1 d、出院時的NT-proBNP水平高于無事件組，治療后1 d、出院時的IVC-CI低于無事件組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

圖2 NT-proBNP及其與IVC-CI兩項聯(lián)合預測急性心力衰竭患者容量超負荷的ROC曲線

Figure 2 NT-proBNP and its ROC curve in predicting capacity overload in patients with acute heart failure in combination with IVC-CI

表 5 不同預后組基線資料及NT-proBNP、IVC-CI水平比較

Table 5 Comparison of baseline data and NT-proBNP、IVC-CI levels in different prognostic groups

項目事件組(n=30)無事件組(n=68)χ2/t值P值男/女(n)20/1047/210.0580.810年齡( x±s,歲)67.92±9.8566.85±9.730.5000.618BMI( x±s,kg/m2)24.06±4.9523.93±4.890.1210.904病因[n(%)]1.5750.209 冠心病8(26.67)16(23.53) 擴張型心肌病10(33.33)19(27.94) 瓣膜性心臟病6(20.00)11(16.18) 急性心肌炎6(20.00)22(32.35)高血壓史[n(%)]8(26.67)15(22.06)0.2460.620糖尿病史[n(%)]7(23.33)12(17.65)0.4310.512NT-proBNP(pg/mL) 治療后1d1438.89±444.62955.14±223.077.182<0.001 出院時987.54±246.31692.48±153.267.225<0.001IVC-CI(%) 治療后1d 30.03±6.9749.29±13.497.383<0.001 出院時40.25±8.2853.93±9.976.576<0.001

2.6 NT-proBNP、IVC-CI與急性心力衰竭患者預后的關(guān)系多因素Logistic回歸分析顯示，治療后1 d、出院時的NT-proBNP水平增高、IVC-CI降低是急性心力衰竭患者近期發(fā)生不良事件的獨立危險因素(P<0.05)。見表6。

ROC曲線分析提示，治療后1d的NT-proBNP、IVC-CI預測急性心力衰竭患者近期預后的AUC分別為0.825、0.866，均具有一定預測準確性。見表6。根據(jù)回歸系數(shù)值擬合兩項指標聯(lián)合的計算公式：兩項聯(lián)合=NT-proBNP +(-0.212)/ 0.004×IVC-CI。ROC分析顯示，兩項聯(lián)合預測預后的AUC為0.928，預測準確性高于NT-proBNP單項檢測(Z=2.071，P<0.05)，但與IVC-CI比較無統(tǒng)計學差異(Z=1.415，P>0.05)。見圖3、圖4。

ROC曲線分析提示，出院時的NT-proBNP、IVC-CI預測急性心力衰竭患者近期預后的AUC分別為0.806、0.847，均有一定預測準確性。見表7。根據(jù)回歸系數(shù)值擬合兩項指標聯(lián)合的計算公式：兩項聯(lián)合=NT-proBNP +(-0.304)/ 0.016×IVC-CI。ROC分析顯示，兩項聯(lián)合預測預后的AUC為0.982，預測準確性高于NT-proBNP(Z=3.589，P<0.05)、IVC-CI單項檢測(Z=3.274，P<0.05)，提示出院時的NT-proBNP聯(lián)合IVC-CI檢測可提高對急性心力衰竭患者近期發(fā)生不良事件的預測準確性。見圖5、圖6。

表 6 急性心力衰竭患者近期預后的Logistic回歸分析結(jié)果

Table 6 Results of Logistic regression analysis on the prognosis of patients with acute heart failure

項目BSEWald χ2自由度P值OR值95% CI下限上限治療后1d NT-proBNP0.0040.0019.50010.0021.0041.0011.006 VC-CI-0.2120.0728.61010.0030.8090.7020.932 常量2.5022.7420.83310.36112.212出院時 NT-proBNP0.0160.0059.72410.0021.0161.0061.026 IVC-CI-0.3040.07715.4361<0.0010.7380.6340.859 常量0.3823.6550.01110.9171.466

圖 3 治療后1d的IVC-CI預測急性心力衰竭患者預后的ROC曲線

Figure 3 ROC curve of prognosis of patients with acute heart failure IVC-CI 1 d after treatment

圖 4 治療后1d的NT-proBNP及其與IVC-CI兩項聯(lián)合預測急性心力衰竭患者預后的ROC曲線

Figure 4 NT-proBNP of 1 d after treatment and its ROC curve in predicting prognosis of patients with acute heart failure in combination with IVC-CI

圖 5 出院時的IVC-CI預測急性心力衰竭患者預后的ROC曲線

Figure 5 ROC curve of IVC-CI at discharge to predict prognosis of patients with acute heart failure

圖 6 出院時的NT-proBNP及其與IVC-CI兩項聯(lián)合預測急性心力衰竭患者預后的ROC曲線

Figure 6 NT-proBNP at discharge and its ROC curve in predicting prognosis of patients with acute heart failure in combination with IVC-CI

表 7 NT-proBNP、IVC-CI及兩項聯(lián)合對急性心力衰竭患者近期發(fā)生不良事件的預測價值

Table 7 NT-proBNP、IVC-CI and two combined effects predictive value of recent adverse events

檢驗項目AUC標準誤P值95% CI下限值上限值治療后1d NT-proBNP0.8250.043<0.0010.7410.909 IVC-CI0.8660.036<0.0010.7950.937 兩項聯(lián)合0.9280.025<0.0010.8800.977出院時 NT-proBNP0.8060.048<0.0010.7130.899 IVC-CI0.8470.040<0.0010.7680.925 兩項聯(lián)合0.9820.010<0.0010.9621.000

3 討 論

容量超負荷是急性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程。急性心衰時，心輸出量減少，有效循環(huán)血容量降低，神經(jīng)內(nèi)分泌、腎臟分泌激活，造成代償性液體潴留、心室充盈壓與靜脈壓提高，進而誘發(fā)淤血、外周水腫等體征癥狀[7-8]。容量超負荷及潴留、淤血還可造成多器官功能異常，引起肺部感染、心肌缺血、腎功能不全、消化功能障礙等，增加再住院率及預后不良事件。因此，加強容量管理及糾正容量超負荷對降低再住院率、改善預后至關(guān)重要?！缎牧λソ呷萘抗芾碇袊鴮＜医ㄗh》指出，容量管理中尤其利尿劑抵抗是較棘手問題，其特點為急性心力衰竭癥狀改善不明顯，住院惡化率、再住院率升高。而鑒于容量負荷反映特定時間內(nèi)機體容量出入的平衡變化，急性心衰時容量負荷評估與管理存在遲滯性，故探尋重復性好、便捷易行的指標評估容量負荷狀態(tài)迫在眉睫[9]。

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與容量超負荷狀態(tài)的標志物水平具有相關(guān)性，且與患者細胞外液/體水總量比值有關(guān)[10]。NT-proBNP主要在心臟合成與分泌，心室容量及壓力升高均可刺激NT-proBNP釋放。蘆照青等[11]研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與水潴留、下肢水腫及肺部啰音評分呈顯著正相關(guān)，有助于判斷急性心衰患者容量負荷。本研究提示，容量超負荷組NT-proBNP水平高于非容量超負荷組，且NT-proBNP對容量超負荷狀態(tài)具有一定評估價值(AUC=0.809)。分析為NT-proBNP是一種肽類神經(jīng)激素，當急性心衰發(fā)生時，若心臟壓力及容量負荷加重，易導致心肌細胞遭受牽張，進而造成NT-proBNP分泌增多[12]。有研究顯示，NT-proBNP水平越高，心衰病情越重，容量超負荷發(fā)生風險也越大，患者預后越差[13]。本研究提示NT-proBNP是急性心衰患者近期預后不良的獨立危險因素，驗證了上述研究。此外，胡洋洋等[1]4研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭預后可通過NT-proBNP下降率輔助判斷。本研究顯示治療后1d、出院時的NT-proBNP對患者近期預后有一定預測價值。但有研究指出NT-proBNP易受個體年齡、BMI、腎功能等影響，且與左心室舒張末壓力具有更明顯的相關(guān)性[15]。故探尋其他參數(shù)以聯(lián)合監(jiān)測并提高應用價值尤為關(guān)鍵。

IVC-CI涉及呼吸對腔靜脈形態(tài)的影響，可較好地反映右心壓力改變，并評估患者容量反應性。已有研究表明，IVC-CI預測循環(huán)衰竭患者容量反應性的AUC為0.843，敏感度71%[16]。生理狀態(tài)下，呼氣、吸氣將使得腔靜脈寬度發(fā)生變化，通過測定腔靜脈直徑，比較呼氣、吸氣過程腔靜脈寬度變化情況以評估心房壓力，可便捷評估患者容量狀態(tài)。故就理論而言，IVC-CI對容量負荷具有判斷價值。本研究還顯示，IVC-CI與清蛋白、血紅蛋白、紅細胞比容呈正相關(guān)，與PCWP、CVP呈負相關(guān)。提示IVC-CI與目前臨床公認容量性指標存在相關(guān)性，這為IVC-CI用于急性心力衰竭容量負荷評估增強了說服力[17]。國內(nèi)外目前使用IVC-CI預測膿毒癥[18]、休克患者容量反應性[19]。本研究顯示，容量超負荷組IVC-CI低于非容量超負荷組，IVC-CI預測容量超負荷的AUC為0.839，出院時IVC-CI預測近期預后的AUC為0.847，IVC-CI降低是急性心力衰竭患者近期發(fā)生不良事件的獨立危險因素。提示IVC-CI對急性心衰容量負荷狀態(tài)的評估及預后預測具有一定價值。進一步分析提示NT-proBNP與IVC-CI聯(lián)合可提高預測價值，這為臨床監(jiān)測提供了方向，且兩項指標具備檢測無創(chuàng)、重復性好、便捷易行等優(yōu)勢，便于臨床應用。

綜上所述，NT-proBNP、IVC-CI聯(lián)合檢測有助于評估急性心力衰竭患者的容量負荷狀態(tài)，并可提高對患者近期預后的預測價值，具有臨床應用意義。本研究樣本量及觀察時間有限，今后還有待進一步行大樣本、長期隨訪的研究檢驗。