陳晨，朱澤宇，彭偉嘉，楊揚(yáng)，魯俊鋒，劉宇潔，皮榮標(biāo)

(1.中山大學(xué)藥學(xué)院，廣東 廣州 510006;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 132013；3.中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006;4.廣東省<中山大學(xué)-香港理工大學(xué)>抗失智創(chuàng)新藥物聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510006)

病毒是一個(gè)由遺傳物質(zhì)與蛋白質(zhì)構(gòu)成的非細(xì)胞形態(tài)，靠寄生生活的介于生命體及非生命體之間的有機(jī)物種。病毒由兩到三個(gè)成分組成：遺傳物質(zhì)(RNA或DNA)，用來(lái)包裹和保護(hù)遺傳物質(zhì)的蛋白質(zhì)衣殼，及部分病毒在到達(dá)細(xì)胞表面時(shí)能夠形成環(huán)繞在外的脂質(zhì)包膜。病毒可以感染幾乎所有具有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的生命體，利用宿主細(xì)胞中的物質(zhì)和能量不斷進(jìn)行自我復(fù)制，最終裂解宿主細(xì)胞并大量釋放開(kāi)始下一輪感染。病毒從核酸結(jié)構(gòu)及翻譯方式上分為：正性單鏈RNA病毒、負(fù)性單鏈RNA病毒、雙鏈RNA病毒、雙鏈DNA病毒和單鏈DNA病毒[1]。登革熱、流感病毒、SARS冠狀病毒和尼帕病毒等新興病毒已對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成重大威脅。迄今為止，還沒(méi)有有效的治療策略可用于預(yù)防和治療這些致病性感染的爆發(fā)。

氯喹(Chloroquine)從1944年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，最初用來(lái)治療瘧疾，隨后用途逐漸擴(kuò)大，廣泛用于治療肝阿米巴病、華支睪吸蟲(chóng)病、肺吸蟲(chóng)病、結(jié)締組織病等。近期研究顯示出氯喹有一定的抗病毒作用，對(duì)多種病毒有效，其機(jī)制可能是通過(guò)改變細(xì)胞溶酶體內(nèi)pH值，干擾內(nèi)吞小體介導(dǎo)的病毒進(jìn)入，并抑制病毒的復(fù)制[2-4]。令人振奮的是，最新的體外研究結(jié)果顯示，氯喹能夠有效地抑制2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，COVID-19)[5]。因此，基于PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，我們對(duì)近年氯喹抗病毒作用做一總結(jié)，并探討基于氯喹抗COVID-19的可行性及其策略，以期為當(dāng)前抗COVID-19藥物的研發(fā)或臨床治療COVID-19肺炎的策略提供有益的幫助。我們根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及病毒的核酸分類(lèi)，將氯喹對(duì)病毒的作用總結(jié)如下(詳見(jiàn)表1)。

1 正性單鏈RNA病毒

1.1 嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV)為具有包膜的正性單鏈RNA病毒。2003年全球感染人數(shù)約8 000人，其中近10%患者死亡。SARS-CoV感染靶細(xì)胞是通過(guò)病毒的穗蛋白(1 255個(gè)氨基酸)與其細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)相互作用介導(dǎo)的[6]。研究發(fā)現(xiàn)，氯喹對(duì)SARS-CoV感染具有很強(qiáng)的抗病毒作用，并抑制其體外傳播。其作用機(jī)制可能是干擾了細(xì)胞受體ACE2末端的糖基化，從而抑制病毒與受體的結(jié)合[7-8]。氯喹體外抑制SARS-CoV的IC50為(8.8±1.2)μmol·L-1，明顯低于其細(xì)胞抑制濃度[7]。Vincent等[8]在Vero-E6細(xì)胞株病毒暴露前后用氯喹處理細(xì)胞都觀(guān)察到了抑制作用，表明了氯喹在預(yù)防和治療SARS-CoV感染方面具有優(yōu)勢(shì)。De Wilde等[9]從348種FDA批準(zhǔn)的藥物庫(kù)中篩選具有抗MERS-CoV活性的藥物，發(fā)現(xiàn)氯喹不僅抑制中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)(EC50為3.0±1.1 μmol·L-1)，還能抑制SARS病毒(EC50為4.1±1.0 μmol·L-1)和人冠狀病毒229E的復(fù)制。氯喹可能用于預(yù)防和治療SARS-CoV感染，但仍需在動(dòng)物模型中進(jìn)行評(píng)估。

1.2 MERS-CoV是一種具有包膜的正性單鏈RNA 病毒。MERS-CoV棘突穗蛋白以二肽基肽酶-4 (dipeptidyl peptidase 4,DPP4)為功能性受體介導(dǎo)感染。DPP4也稱(chēng)為CD26，是一種110 kDa 的細(xì)胞表面糖蛋白，廣泛表達(dá)于T淋巴細(xì)胞、支氣管黏膜和近端小管刷狀緣等多種細(xì)胞[10]。

Dyall等[11]在Vero E6細(xì)胞株上感染MERS-CoV，發(fā)現(xiàn)氯喹具有很好的抗病毒活性(EC50=6.275 μmol·L-1)，且毒性低。但最近的研究中，氯喹在MERS-CoV 感染的原代單核細(xì)胞源性巨噬細(xì)胞(monocyte-derived macrophages,MDMs)和未成熟樹(shù)突狀細(xì)胞(immature dendritic cells,IDDCs)中抗病毒活性很低，但是沒(méi)有觀(guān)察到明顯的細(xì)胞毒性[12]。氯喹在體內(nèi)水平抗MERS-CoV的活性有待進(jìn)一步研究。

1.3 尼帕病毒(Nipah virus)是一種正性單鏈RNA病毒，能引起廣泛的血管炎，感染者有發(fā)熱、嚴(yán)重頭痛、腦膜炎等癥狀，給人及動(dòng)物帶來(lái)嚴(yán)重危害。狐蝠科的果蝠是其天然宿主。尼帕病毒是繼英國(guó)瘋牛病、臺(tái)灣地區(qū)豬口蹄疫、香港地區(qū)禽流感后，又一引起世界各國(guó)廣泛關(guān)注和恐慌的人畜共患病。在體外，氯喹對(duì)尼帕病毒有著良好的抑制作用，但是體內(nèi)作用尚不明確。

Pallister等[13]在體內(nèi)水平證實(shí)了0.4、0.2和0.1 μmol·L-1劑量的氯喹在一定程度上可以抑制尼帕病毒的復(fù)制；但是在體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，尼帕病毒感染的12～18個(gè)月大的雪貂給予氯喹25 mg·(kg·d)-1治療，未能阻止尼帕病毒的復(fù)制和病情的發(fā)展。Freiberg等[14]在感染尼帕病毒的Hela細(xì)胞系中，給予20 μmol·L-1劑量的氯喹后，可減少尼帕病毒的增殖與傳播；但在體外試驗(yàn)中給予50 mg·kg-1的氯喹，不能延長(zhǎng)染病倉(cāng)鼠的存活時(shí)間。因此，氯喹對(duì)尼帕病毒的作用有待進(jìn)一步研究。

1.4 黃熱病病毒(yellow fever virus)是一種主要通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬傳播的正性單鏈RNA病毒。黃熱病死亡率高、傳染性強(qiáng)，主要在非洲、中美洲和南美洲的熱帶地區(qū)進(jìn)行傳播。然而，疫苗短缺和普及范圍局限等因素導(dǎo)致黃熱病仍然不斷出現(xiàn)和流行。目前針對(duì)黃熱病尚無(wú)特異性的治療方法，主要以對(duì)癥治療和支持治療為主[15]。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，氯喹不影響抗體介導(dǎo)的病毒生長(zhǎng)增強(qiáng)，但無(wú)論是否在抗體存在下進(jìn)行感染，氯喹均能抑制病毒復(fù)制，不過(guò)尚缺少體內(nèi)水平研究[15]。黃熱病疫苗和氯喹聯(lián)用的前瞻性實(shí)驗(yàn)中表明，常規(guī)的抗瘧劑量氯喹不影響黃熱病疫苗的抗體應(yīng)答[16]。

1.5 登革病毒(dengue virus)是一種正性單鏈RNA病毒，屬于黃病毒科黃病毒屬，感染后可導(dǎo)致隱性感染、登革熱、登革出血熱。登革熱是世界上分布最廣的蟲(chóng)媒病毒疾病，典型臨床表現(xiàn)為起病急驟，高熱，頭痛，肌肉、骨關(guān)節(jié)劇烈酸痛、部分患者出現(xiàn)皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少等。氯喹可能通過(guò)將溶酶體pH增加到誘導(dǎo)病毒包膜和溶酶體膜融合所需的臨界值以上，防止病毒脫殼。這在抑制登革熱感染中尤為重要，因?yàn)榈歉餆岵《拘枰趦?nèi)吞小體中體酸化才能在細(xì)胞質(zhì)中釋放病毒RNA，進(jìn)而啟動(dòng)病毒的復(fù)制的步驟。

Farias等[17-18]的研究表明，氯喹在體內(nèi)和體外都能夠抑制登革熱病毒的復(fù)制。在U937細(xì)胞中，50 μg·mL-1的氯喹可使受感染的U937細(xì)胞產(chǎn)生的病毒明顯減少,IL-12、IFN-γ、IL-6、TNF-α、IFN-β和IFN-α的mRNA合成水平降低并減少促炎因子產(chǎn)生。而在體外試驗(yàn)中，非人靈長(zhǎng)類(lèi)AOTUS猴在感染登革熱后，第1～4天口服氯喹(25 mg·kg-1)；在第5～8天劑量為10 mg·kg-1；在第9天和第10天劑量為5 mg·kg-1。給藥結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組病毒血癥減輕，病毒復(fù)制減少，炎癥相關(guān)因子TNF-α和IFN-γ的產(chǎn)生減少。Borges等[19]的研究表明，登革熱患者每日口服600 mg氯喹，持續(xù)3 d，可改善生活質(zhì)量與狀態(tài)，恢復(fù)其日?；顒?dòng)，但對(duì)于疾病的進(jìn)程與發(fā)燒癥狀無(wú)明顯改善。

1.6 丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)是一種具有包膜的正性單鏈RNA病毒，屬于黃病毒科，全長(zhǎng)9.6 Kb。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3%，估計(jì)約1.8億人感染了HCV，每年新發(fā)HCV病例約3.5萬(wàn)例。丙型肝炎呈全球性流行，可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌。在體內(nèi)試驗(yàn)中，Peymani等[20]通過(guò)對(duì)丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯反應(yīng)的患者運(yùn)用氯喹治療(氯喹150 mg 每天一次共計(jì)8周，安慰劑每天1次共計(jì)8周)，發(fā)現(xiàn)氯喹組維生素D的水平從15 ng·mL-1上升到了34 ng·mL-1，與安慰劑組相比明顯升高，以此表明氯喹的治療可能對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有反應(yīng)的丙肝患者有非常好的療效。與此同時(shí)，Peymani等[21]給予丙肝患者氯喹150 mg·d-1，對(duì)照組給予安慰劑，連續(xù)8周，發(fā)現(xiàn)丙肝病毒的RNA在氯喹8周的治療后顯著降低，表明氯喹可能是對(duì)HCV安全有效的治療藥物。另一方面，在體外實(shí)驗(yàn)中，Mizui等[22]通過(guò)在Huh-7細(xì)胞上暴露氯喹10 μmol·L-1和IFN-α(100 U·mL-1) 培養(yǎng)7 d,之后在沒(méi)有藥物干預(yù)的情況下繼續(xù)孵育21 d，觀(guān)察到氯喹抑制胞內(nèi)HCV復(fù)制的效果與氯喹的作用時(shí)間呈正相關(guān)；聯(lián)合氯喹與IFN-α的治療表明，氯喹會(huì)明顯增加IFN-α的抗HCV病毒活性，減少延長(zhǎng)細(xì)胞周期，降低蛋白亮氨酸的降解，表明氯喹對(duì)丙肝有明顯的治療效果。

1.7 寨卡病毒(Zika virus,ZIKV)是一種經(jīng)由蚊子傳播的正性單鏈RNA包膜病毒。先前的報(bào)道表明，ZIKV以跨膜受體酪氨酸激酶蛋白AXL為功能性受體感染哺乳動(dòng)物細(xì)胞[23]。Delvecchio等[24]用不同濃度的氯喹處理ZIKV感染的Vero細(xì)胞、人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞、人神經(jīng)干細(xì)胞和小鼠神經(jīng)球，氯喹均表現(xiàn)出抗ZIKV病毒活性。12.5～50 μmol·L-1氯喹顯著減少ZIKV感染細(xì)胞的數(shù)量，并抑制ZIKV病毒產(chǎn)生和細(xì)胞死亡，而無(wú)細(xì)胞毒性。

在體內(nèi)水平，Shiryaev等[25]在妊娠中后期SJL 孕鼠給予氯喹使ZIKV垂直傳播明顯減弱，胎鼠腦ZIKV負(fù)荷減少20倍以上。Li等[26]給予妊娠中期ICR小鼠氯喹 [100 mg·(kg·d)-1]，連續(xù)6 d，能保護(hù)小鼠免受 ZIKV 感染引起的小頭畸形。寨卡病毒在孕鼠體內(nèi)的垂直傳播可能與自噬有關(guān)。Cao等[27]在自噬基因Atg16l1敲除孕鼠感染ZIKV后，給予羥氯喹處理，不僅降低母體組織病毒載量，還使胎盤(pán)和胎兒組織中的感染率降低。

1.8 奇昆古尼亞病毒(Chikungunya virus,CHIKV)是一種可經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播的具有包膜的正性單鏈RNA病毒，屬于披膜病毒科甲病毒屬。基孔肯雅熱臨床上以發(fā)熱、皮疹、出血和關(guān)節(jié)劇痛等為特征，少數(shù)患者遺留持續(xù)性關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重患者可并發(fā)出血、循環(huán)衰竭。

在Roques等[28]的研究中，用1～50 μmol·L-1氯喹處理被CHIKV感染的原代食蟹猴成纖維/巨噬細(xì)胞，結(jié)果顯示能夠抑制單核細(xì)胞衍生巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中CHIKV復(fù)制；而在奇昆古尼亞病毒感染的非人靈長(zhǎng)類(lèi)食蟹猴，皮下注射(14 mg·kg-1)氯喹5 d后，加劇了食蟹猴的急性基孔肯雅熱。推測(cè)可能是氯喹的免疫抑制作用可能超過(guò)了抗病毒活性，引發(fā)了食蟹猴的病毒血癥，加重了病情的發(fā)展。Khan等[29]研究發(fā)現(xiàn)氯喹以劑量依賴(lài)性方式減少Vero細(xì)胞感染，有效濃度范圍為5～20 μmol·L-1，并感染后的1～3 h內(nèi)觀(guān)察到了氯喹的最大抑制作用。Chopra等[30]報(bào)道了一項(xiàng)在印度進(jìn)行的關(guān)于氯喹治療基孔肯雅熱后關(guān)節(jié)炎的臨床試驗(yàn)：氯喹組接受磷酸氯喹口服(250 mg·d-1)，陽(yáng)性對(duì)照組為(7.5 mg·d-1)美洛昔康治療，并為每位患者提供口服對(duì)乙酰氨基酚(500 mg)，以根據(jù)需要用作急救鎮(zhèn)痛藥。調(diào)查顯示氯喹的鎮(zhèn)痛作用并不優(yōu)于美洛昔康，且多種炎性細(xì)胞因子(IL-1、IL-4、IL-10)仍保持上調(diào)并持續(xù)存在。De Lamballerie等[31]在開(kāi)展了一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，其中27例患者接受了氯喹治療(第1～3天600 mg，第4～5天300 mg)，而27例患者接受了安慰劑治療。在1～3 d，對(duì)于高熱性關(guān)節(jié)炎的持續(xù)時(shí)間與病毒血癥，兩組之間沒(méi)有明顯差異；但在第200天，接受氯喹治療的患者比接受安慰劑的患者抱怨關(guān)節(jié)痛的頻率更高。但其高于常規(guī)的氯喹用量(>250 mg·d-1)也可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響[32]。綜上，氯喹體內(nèi)抗奇昆古尼亞病毒的作用有待探究。

1.9 辛德畢斯病毒(Sindbis virus)是一種具有包膜的正性單鏈RNA病毒，廣泛分布于歐亞大陸、非洲、大洋洲和澳大利亞。其主要通過(guò)蚊子在鳥(niǎo)類(lèi)宿主之間傳播。據(jù)報(bào)道，由該病毒感染引起的人類(lèi)疾病主要發(fā)生在南非和北歐。癥狀包括發(fā)燒、全身乏力、皮疹和肌肉骨骼疼痛。在相當(dāng)一部分患者中，肌肉骨骼癥狀會(huì)持續(xù)數(shù)年。該病毒感染后的慢性疾病與自身免疫性疾病有許多共同特征[33]。當(dāng)前對(duì)辛德畢斯病毒感染沒(méi)有確切的治療方法。

1.10 水皰性口炎病毒(vesicular stomatitis virus,VSV)為正性單鏈RNA病毒，屬于彈狀病毒科水皰病毒屬，主要感染牛、馬等牲畜及昆蟲(chóng)，也可使人致病。它引起的臨床癥狀較輕，主要表現(xiàn)為流感樣癥狀和水皰性口腔炎。VSV是廣譜溶瘤病毒和強(qiáng)效疫苗載體兩個(gè)領(lǐng)域已成為有力候選者。G蛋白在存在氯喹的情況下被合成并被糖基化，但是該藥物在G蛋白組裝的最后階段阻止了糖蛋白在細(xì)胞表面的表達(dá)[33-34]。

1.11 西門(mén)利克森林病毒(Semliki forest virus)是一類(lèi)具有包膜的正性單鏈RNA病毒。病毒粒呈球形，直徑多為40～70 nm，核心為直徑25～35 nm的二十面體核殼，內(nèi)含連續(xù)線(xiàn)型正鏈RNA。核殼包裹在緊貼的脂質(zhì)包膜內(nèi)，包膜上有糖蛋白刺突。Maheshwari等[35]在小鼠上給予氯喹200 μg·d-1，用藥24 h后進(jìn)行病毒的感染，給予氯喹不感染病毒組作為對(duì)照，結(jié)果表明氯喹可以明顯地增加該病毒的復(fù)制，進(jìn)而產(chǎn)生小鼠自然殺傷細(xì)胞活性的降低，從而損傷免疫功能。

1.12 腦心肌炎病毒(encephalomyocarditis virus,EMCV)是一種無(wú)包膜的正性單鏈RNA病毒。EMCV是一種重要的人畜共患病病原體，會(huì)引起豬和某些哺乳動(dòng)物、嚙齒動(dòng)物乃至靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的一種以腦炎、心肌炎或心肌周?chē)诪橹饕卣鞯募毙詡魅静?。Maheshwari等[35]在小鼠上注入一個(gè)半數(shù)致死量的EMCV病毒后，給予氯喹(10、50、100、200 μg)處理，觀(guān)察14 d以及對(duì)小鼠靜脈注射10個(gè)半數(shù)致死量的EMCV感染后加入200 μg的氯喹，觀(guān)察2 d，發(fā)現(xiàn)氯喹明顯抑制內(nèi)源性干擾素的產(chǎn)生；與此同時(shí)，氯喹會(huì)明顯的破壞干擾素的保護(hù)作用推測(cè)可能與增加病毒的復(fù)制有關(guān)。

2 負(fù)性單鏈RNA病毒

流行性感冒病毒簡(jiǎn)稱(chēng)流感病毒，是一種負(fù)性單鏈RNA，屬于正粘病毒科。它分為甲(A)、乙(B)、丙(C)三型，人流感主要是甲型流感病毒和乙型流感病毒引起的。甲型流感病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，可以進(jìn)一步分為H1N1、H3N2、H5N1和H7N9等亞型(其中的H和N分別代表流感病毒兩種表面糖蛋白)，這些疫病典型的臨床癥狀是急性高熱、全身疼痛、顯著乏力和呼吸道癥狀等[36]。

大量實(shí)驗(yàn)表明氯喹在體外有著良好的抗流感病毒作用，在體內(nèi)幾乎無(wú)效。Vigerust等[37]的研究表明，20 μg·mL-1氯喹可以在體外感染甲流(H1N1和H3N2)的Madin-Darby犬腎(Madin-Darby canine kidney，MDCK)細(xì)胞中，減少病毒的復(fù)制；而在體內(nèi)試驗(yàn)中，使用年齡和體重匹配的8至24周齡雌性BALB/c小鼠建立的感染小鼠模型中測(cè)試氯喹，氯喹用量為37.5 mg·(kg·d)-1，對(duì)預(yù)防或改善小鼠的流感無(wú)效。Shibata等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，100 μg·mL-1氯喹可抑制感染乙型流感的MDCK細(xì)胞中病毒的復(fù)制。而在Wu等[39]的研究中，濃度為50/100 μmol·L-1的氯喹增強(qiáng)了人肺上皮細(xì)胞A549中甲型流感(H1N1)的復(fù)制，作者對(duì)氯喹作為抗流感藥物的有效性提出質(zhì)疑，并建議謹(jǐn)慎使用。Paton等[40]報(bào)道了一項(xiàng)氯喹預(yù)防流感的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，在試驗(yàn)中，隨機(jī)分配(1∶1)健康成年人成氯喹組與安慰劑組。氯喹組接受磷酸氯喹(500 mg·d-1，持續(xù)1周，然后每周一次，11周，共12周)的治療。12周之后進(jìn)行甲、乙型流感病毒檢測(cè)，結(jié)果顯示738名中有29名(4%)在安慰劑組中有實(shí)驗(yàn)室確診的流感感染(有癥狀或無(wú)癥狀)，氯喹組有724名中38名(5%)有流感感染(P=0.261)；而在不良反應(yīng)的報(bào)告中，安慰劑組的759名參與者中有249名(33%)報(bào)告了不良事件(大部分為輕度)，氯喹組中的757名參與者發(fā)生了341名(45%)不良事件(P<0.000 1)。在氯喹組中，視力模糊和視力模糊非常常見(jiàn)，但很少導(dǎo)致治療中斷，嚴(yán)重的不良事件肝炎的發(fā)生與氯喹有高度相關(guān)性。因此氯喹在體外是否能預(yù)防流感感染，仍需要進(jìn)一步的確證。

3 雙鏈RNA病毒

獲得性免疫缺陷綜合征病毒(human immunodeficiency virus,HIV)，即艾滋病毒，它是一種感染人類(lèi)免疫系統(tǒng)細(xì)胞的慢病毒，有兩條相同的正鏈RNA，每條RNA長(zhǎng)約9.2～9.8 kb。在體外，氯喹和其類(lèi)似物羥氯喹在0～12.5 μmol·L-1濃度即具有廣譜的抗HIV-1/2活性[41]。氯喹可單獨(dú)以劑量依賴(lài)的方式抑制 HIV 復(fù)制和糖基化[42]。氯喹與其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物如齊多夫定，二羥肌苷和羥基脲結(jié)合使用還可產(chǎn)生協(xié)同抗HIV-1作用，且不會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性[43]。研究發(fā)現(xiàn)，氯喹減少HIV-1在CD4+T細(xì)胞中的復(fù)制和傳播，還可以降低HIV-1誘導(dǎo)的CD8+T細(xì)胞活化[44]。氯喹還通過(guò)阻斷TLR刺激和IFN- α產(chǎn)生途徑，發(fā)揮預(yù)防作用。氯喹通過(guò)降低下游信號(hào)分子IRAK-4和IRF-7的水平以及抑制IFN-α的合成來(lái)阻斷TLR介導(dǎo)的pDC和MyD88信號(hào)的激活[45]。

獼猴HIV模型是臨床前評(píng)估HIV療法的重要工具。馬建平等[46]在3只感染HIV同源物 SIVmac251的中華獼猴給予氯喹(25 mg·d-1，1個(gè)月)。盡管激活的pDC細(xì)胞有所減少，但對(duì)病毒載量和CD4+和CD8+T細(xì)胞激活(以CD38表達(dá)測(cè)量)沒(méi)有影響。在一項(xiàng)臨床研究中，20名HIV感染者接受了6個(gè)月的氯喹(400 mg·d-1，6個(gè)月)。結(jié)果顯示氯喹對(duì)免疫激活具有顯著影響，血漿脂多糖減少；活化的CD4細(xì)胞百分比降低，IL-6和TNF-α的產(chǎn)生減少等。氯喹減少脂多糖/TLR介導(dǎo)的免疫激活，可能對(duì)HIV感染的患者有用[47]。

4 雙鏈DNA病毒

4.1 慢性乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性乙肝)是一種由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染引起的病毒性肝炎。HBV屬于雙鏈環(huán)形DNA逆轉(zhuǎn)錄病毒。在體外實(shí)驗(yàn)中，Accapezzato等[48]在DCs或EBV-B細(xì)胞上添加可溶性的抗體物質(zhì)以及10 μg·mL-1的氯喹，可以顯著加快乙肝抗體進(jìn)入細(xì)胞以及提高T細(xì)胞的反應(yīng)性；氯喹可以顯著增加細(xì)胞對(duì)乙肝病毒的清除，并與藥物的作用時(shí)間呈正相關(guān)[49]。體外實(shí)驗(yàn)表明，氯喹可能對(duì)乙肝患者有一定的治療作用并可促進(jìn)乙肝病毒治療藥物的療效。Zanati等[50]通過(guò)在肝纖維患者并發(fā)的乙肝患者上，使用氯喹250 mg·d-1，配合潑尼松(40、50、60 mg ·d-1)持續(xù)2周，發(fā)現(xiàn)氯喹可能通過(guò)干擾肝臟中病毒抗原的正常細(xì)胞加工來(lái)減少受感染肝細(xì)胞的溶解，同時(shí)與潑尼松配合使用可以增加肝臟細(xì)胞中乙肝病毒抗體，從而增加機(jī)體對(duì)乙肝病毒的清除。另一方面，邢曉燕等[51]將氯喹運(yùn)用到類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)乙肝的患者當(dāng)中，結(jié)果表明沙利度胺聯(lián)合柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹治療合并慢性乙型肝炎的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種有效、安全的治療方案，尤其是輕度慢性乙型肝炎合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，不需要加用抗乙型肝炎病毒藥物和保肝藥物，患者的肝功能顯示出不同程度的改善，但會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例，轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常3倍及HBV-DNA定量大于1.0×104copies·mL-1各1例等副作用。

4.2 EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)為雙鏈DNA病毒，屬于人皰疹病毒γ亞科，可侵襲宿主的B淋巴細(xì)胞以及T細(xì)胞和NK細(xì)胞。EBV感染可導(dǎo)致各種淋巴細(xì)胞增殖性疾病，包括非腫瘤性增殖性疾病和腫瘤性疾病。目前，在惡性瘧原蟲(chóng)已恢復(fù)對(duì)氯喹敏感性的非洲地區(qū)，氯喹的重新應(yīng)用試驗(yàn)正在進(jìn)行中[52]。然而，對(duì)于氯喹是否會(huì)增加EBV的裂解復(fù)制，從而促進(jìn)Burkitt淋巴瘤的發(fā)生，長(zhǎng)期以來(lái)一直受到關(guān)注[53]。有報(bào)道稱(chēng)氯喹確實(shí)通過(guò)連接DNA修復(fù)機(jī)制和染色質(zhì)重塑介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄抑制來(lái)驅(qū)動(dòng)EBV復(fù)制[54]。

表1 氯喹抗病毒研究總結(jié)

表1(續(xù))

5 討論

冠狀病毒為不分節(jié)段的單股正鏈RNA病毒，長(zhǎng)度在26 000到32 000個(gè)堿基不等。冠狀病毒亞科進(jìn)一步分為α、β、γ、δ 4種類(lèi)型。SARS-CoV，MERS-CoV和NCP都屬于β型冠狀病毒，只感染哺乳動(dòng)物。目前，冠狀病毒已在駱駝、蝙蝠、果子貍、小鼠、狗和貓等宿主中發(fā)現(xiàn)。2019年12月下旬，在中國(guó)湖北省武漢市的華南海鮮市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了幾名患有病毒性肺炎的患者，研究者利用下一代測(cè)序技術(shù)鑒定出一種新的感染人類(lèi)的新型冠狀病毒，已被WHO命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，COVID-19)[55]。通過(guò)對(duì)中國(guó)武漢地區(qū)病毒性肺炎患者的臨床樣本進(jìn)行基因組學(xué)監(jiān)測(cè)，從9個(gè)患者的樣本中測(cè)序，發(fā)現(xiàn)該病毒屬于Sarbecovirus亞屬。COVID-19與 bat-SL-CoVZC45和 bat-SL-CoVZXC21這兩種蝙蝠源冠狀病毒毒株相似，同時(shí)也與已知的感染人類(lèi)的冠狀病毒相似，與SARS-CoV具有88% 的核苷酸相似[56-57]。體外分離培養(yǎng)時(shí)，NPC 96 h左右即可以在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)?；赟ARS-CoV和MERS-CoV，病毒對(duì)紫外線(xiàn)和熱敏感，56 ℃以及75%的酒精均能有效滅活病毒[58]。

先前的研究發(fā)現(xiàn)了幾種冠狀病毒的結(jié)合受體，包括SARS-CoV的ACE2和MERS-CoV的CD26。自2002年SARS-CoV爆發(fā)以來(lái)，廣泛的結(jié)構(gòu)分析揭示了SARS-CoV的S蛋白受體結(jié)合域與其宿主受體ACE2之間的相互作用，這種相互作用決定了SARS-CoV的跨物種傳播以及人與人之間的傳播能力。根據(jù)公開(kāi)的2019-nCoV序列發(fā)現(xiàn)其中包含直接接觸ACE2的受體結(jié)合序列。在Gln493中的幾個(gè)關(guān)鍵殘基與人類(lèi)ACE2具有良好的相互結(jié)合作用，同時(shí)Asn501中的幾個(gè)關(guān)鍵殘基也能與ACE2相互結(jié)合但效果并不理想。這些分析結(jié)果表明NCP和SARS-CoV一樣具有跨物種傳播以及人際傳播能力[59]。因此，盡管NCP受體結(jié)合域中存在氨基酸突變，但推測(cè)COVID-19依然可能以ACE2作為受體[60]。

目前，尚無(wú)對(duì)新型冠狀病毒的特異性疫苗或特異性治療藥物。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)建委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)的相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)階段主要的治療方法包括：①一般治療：對(duì)癥支持治療，保證熱量及水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)生命體征及胸部影像學(xué)等改變，及時(shí)給予有效氧療措施；②廣譜抗病毒藥物治療：目前尚沒(méi)有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，可試用α-干擾素及洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用等。這些藥物的優(yōu)勢(shì)在于已知的藥代動(dòng)力學(xué)和給藥方案，但并沒(méi)有特異性抗NCP的效果。α-干擾素是一種廣譜抗病毒藥物，其具有抑制病毒，調(diào)節(jié)免疫等活性，可用于治療乙肝病毒。洛匹那韋是一種用于治療艾滋病毒感染的蛋白酶抑制劑，利托那韋是一種增強(qiáng)劑。相關(guān)的給藥方案可采用α-干擾素霧化吸入(成人每次500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2 mL，每日2次)，洛匹那韋/利托那韋(成人200 mg/50 mg/每粒，每次2粒，每日2次)或利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500 mg/次，每日2至3次靜脈輸注)[58]。使用同時(shí)，要注意藥物引起的副反應(yīng)，如腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等，同時(shí)要關(guān)注與其他藥物的相互作用；③重型及危重型病例的治療：采取循環(huán)支持治療和并發(fā)癥的積極防治。根據(jù)患者缺氧情況選擇合適的氧療治療措施，必要時(shí)給予氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，甚至考慮體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療；④其他治療措施：可根據(jù)患者發(fā)病程度及胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)(3～5 d)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[甲潑尼龍,劑量不超過(guò)1～2 mg·(kg ·d)-1]。較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除。對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，采用相關(guān)的中醫(yī)治療，如可靜脈給予血必凈、喜炎平、生脈注射液等。亦可加用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染?，F(xiàn)有的治療手段，對(duì)于重度及危重患者的療效并不理想，患者人數(shù)越來(lái)越多，病死率有的地方超過(guò)3%。因出現(xiàn)廣泛的人際傳播，表現(xiàn)出烈性傳染病的特征。嚴(yán)重影響社會(huì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和極大沖擊國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

當(dāng)前，在加強(qiáng)防疫的同時(shí)，迫切需要有效的藥物治療已感染者，提高臨床治愈，提高患者出院速度，降低死亡率。篩選現(xiàn)有上市藥物顯得非常重要，因?yàn)樗幬锇踩员容^明確，可以直接進(jìn)入臨床Ⅲ期試驗(yàn)，一旦研究成功，可以快速應(yīng)用到臨床實(shí)踐。

氯喹自1944年以來(lái)在臨床上廣泛使用，有著良好的成藥性和藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。氯喹在中性pH下不帶電荷，口服吸收快，生物利用度高，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1～2 h，有利于迅速達(dá)到治療靶濃度[61]；其次氯喹在人體中分布廣泛，血漿結(jié)合率為55%，在肺、肝、脾、腎中的濃度高于血漿濃度達(dá)200～700倍，其中肺中濃度最高[62-63]，可能有利于提高治療COVID-19引發(fā)的呼吸系統(tǒng)感染的靶向性；在藥物代謝方面，氯喹半衰期為50 h，代謝后的產(chǎn)物為乙基氯喹及二去乙基氯喹，具有較強(qiáng)的藥物活性。其中代謝物去乙基氯喹的抗惡性瘧活性強(qiáng)于氯喹[64-65]，后遺效應(yīng)持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，藥效持久。截至目前，研究人員已評(píng)估了氯喹對(duì)COVID-19的細(xì)胞毒性，病毒產(chǎn)量和感染率的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，氯喹在感染COVID-19的 Vero E6細(xì)胞的各個(gè)階段均起到一定的作用。除了其抗病毒活性外，氯喹還具有免疫調(diào)節(jié)活性，可協(xié)同增強(qiáng)體內(nèi)抗病毒作用。氯喹在口服后廣泛分布于全身，在肺部的藥物濃度最高。氯喹在Vero E6細(xì)胞中對(duì)COVID-19的EC90值為6.90 μmol·L-1，EC50值為1.13 μmol·L-1。在氯喹濃度高于100 μmol·L-1時(shí)仍沒(méi)觀(guān)察到細(xì)胞毒性，其半數(shù)細(xì)胞毒性濃度CC50大于100 μmol·L-1，選擇性指數(shù)SI大于88.5 μmol·L-1[5]。在體外，氯喹在各個(gè)疾病領(lǐng)域，包括治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中都已證實(shí)其低毒性，但仍發(fā)現(xiàn)有少數(shù)視網(wǎng)膜病變，致命性心肌損傷等不良反應(yīng)案例，針對(duì)氯喹是否能治療COVID-19仍需要在體內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步試驗(yàn)。

根據(jù)氯喹在各大病毒所引起的疾病中的抗病毒作用，我們將氯喹抗病毒的作用機(jī)制總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①氯喹會(huì)抑制病毒的侵入、復(fù)制和釋放；②氯喹對(duì)包括病毒在內(nèi)的幾種病原體有抑制作用；③氯喹對(duì)幾種促炎因子的合成具有抑制作用。和大多數(shù)病毒感染一樣，COVID-19感染的患者也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、干咳和肺水腫等發(fā)炎現(xiàn)象。而這種現(xiàn)象主要是由于體內(nèi)TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子水平急劇升高導(dǎo)致的。研究指出，COVID-19肺炎重癥患者與非重癥患者相比，重癥患者體內(nèi)TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10、MCP-1和MIP1A等細(xì)胞因子表達(dá)量顯著增加[66]。在之前的各種抗病毒實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，氯喹可以顯著抑制促炎因子TNF-α、IL-6的產(chǎn)生和釋放，這種抗炎作用也可以減少免疫病理性損傷，為患者帶來(lái)更長(zhǎng)的治療窗口。因此，氯喹在治療COVID-19肺炎方面具有巨大的潛力。

6 展望

2019新型冠狀病毒的治療迫在眉睫，但目前，還沒(méi)有一種明確的藥物可以進(jìn)行預(yù)防或治療。現(xiàn)階段，雖然已知了新型冠狀病毒的基因組，但要針對(duì)其研發(fā)藥物耗時(shí)較長(zhǎng)，難以用于當(dāng)下的治療。而我們熟知的廣譜抗病毒藥物并不能特異性的抗COVID-19。于是，篩選目前化合物庫(kù)，老藥新用成了治療COVID-19肺炎最好的途徑。這些老藥擁有已知的藥代動(dòng)力學(xué)，毒性與給藥方案。只要證明在體外能夠有效抑制COVID-19的生長(zhǎng)，就能很快地投入到臨床Ⅲ期試驗(yàn)中，其風(fēng)險(xiǎn)小，受益大。氯喹是一種已安全使用了70多年的抗瘧藥物，其性?xún)r(jià)比高成了抗COVID-19的首要篩選藥物。目前的研究已經(jīng)證實(shí)氯喹能夠在體外抗NCP，雖然需要更進(jìn)一步的體內(nèi)治療，但它很有可能在臨床上適用于對(duì)COVID-19肺炎的治療。最新的報(bào)道稱(chēng)，氯喹在臨床試驗(yàn)中初步顯示對(duì)新型冠狀病毒肺炎具有一定療效[67]。我們期待，氯喹在幫助人類(lèi)戰(zhàn)勝COVID-19中發(fā)揮更大作用，盡快撲滅COVID-19肺炎，讓社會(huì)回歸正常秩序。