張延松，左偉，張希彥

（安陽市第三人民醫(yī)院 骨科，河南 安陽455000）

0 前言

股骨干粉碎性骨折是骨科常見病之一，該骨折位置比較深，加上周圍肌肉收縮所產(chǎn)生的強大應(yīng)力，往往導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，非手術(shù)療法已無法達到骨折復(fù)位、固定的目標，因此常采用手術(shù)進行治療［1］。 目前，股骨干粉碎性骨折患者多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，既往所用非交鎖髓內(nèi)釘、普通鋼板因自身設(shè)計的缺陷，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)療效不甚理想，逐漸被交鎖髓內(nèi)釘和鎖定加壓鋼板取代，兩者在股骨干粉碎性骨折的治療中均可滿足手術(shù)治療要求，但在療效方面存在一定的差異［2］。 基于此，本研究選取股骨干粉碎性骨折患者80 例，旨在對比分析交鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨干粉碎性骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2018 年1 月期間我院骨科收治的80 例股骨干粉碎性骨折患者作為研究對象。 納入標準：①經(jīng)X 線片等影像學(xué)檢查明確診斷為股骨干粉碎性骨折； ②影像學(xué)等資料完整無缺； ③患者神志清醒、全程配合； ④均有手術(shù)指征，并能耐受麻醉等操作。 排除標準： ①合并免疫缺陷、凝血機制障礙等病癥； ②陳舊性骨折； ③股骨髓腔最窄部位＜7 mm； ④伴發(fā)其他嚴重骨折，或者存在其他嚴重系統(tǒng)病變。 80例患者按手術(shù)方式的不同分成髓內(nèi)釘組和鋼板組兩組，各40例。 髓內(nèi)釘組中男22 例，女18 例； 年齡16～74 歲，平均（39.86±7.12） 歲； 骨折至手術(shù)時間7～28 h，平均 （10.67±1.48） h； 致傷原因： 車禍傷26 例，高空墜落傷11 例，摔傷3例。 鋼板組 中男23 例，女17 例； 年齡17～74 歲，平均（39.97±7.06） 歲； 骨折至手術(shù)時間7～26 h，平均 （10.75±1.32） h； 致傷原因： 車禍傷25 例，高空墜落傷12 例，摔傷3例。 兩組患者的年齡、性別、骨折至手術(shù)時間、致傷原因等基本資料有同質(zhì)性 （P＞0.05），可作對比。

1.2 治療方法 兩組患者均保持仰臥位，進行全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉。 髓內(nèi)釘組應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，即在患者骨折下段、中段前外側(cè)取切口，在上段骨折外側(cè)取8～12 cm長切口，經(jīng)肌間隙入路，暴露骨折部位，徹底清理血腫后，剝離骨折斷端的骨膜，及時清除骨折斷端血凝塊，并提起內(nèi)旋、內(nèi)收大腿，插入細骨髓挫進行擴髓處理，從大轉(zhuǎn)子梨狀窩穿出，在粗隆部位取6～8 cm 長切口，朝向梨狀窩部位實施分離處理，再向遠骨折端置入導(dǎo)針，從而復(fù)位骨折。 對于不穩(wěn)定骨折塊，可使用鋼絲捆扎，進行內(nèi)固定處理，以固定器維持。 根據(jù)髓腔大小，選取長度、直徑適宜的交鎖髓內(nèi)釘，連接固定鎖釘瞄準器，經(jīng)加壓后再次鎖定骨折斷端。 卸除鎖釘瞄準器，擰入鎖釘尾螺帽，以生理鹽水進行切口沖洗，逐層縫合切口。 鋼板組應(yīng)用加壓鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，即抬高患者臀部，在骨折下段、中段前外側(cè)取切口，并在上段骨折外側(cè)取14～20 cm長切口，經(jīng)肌間入路，暴露骨折部位，剝離斷骨骨膜，清理血腫、血凝塊后，進行解剖部位。 對于不穩(wěn)定碎骨塊以克氏針固定，選取長度適宜的鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，以鋼板中部對應(yīng)骨折斷端，使用骨把持器予以固定后，進行鉆孔處理。 準確測量鉆孔深度，擰入加壓螺釘后，對兩端進行加壓處理，維持骨折密合度，再次鉆擰進鎖定螺紋釘，并在骨折兩端鎖定螺紋釘。 止血，以生理鹽水沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及骨折愈合時間。 參考Kolmert 膝關(guān)節(jié)功能評定標準［3］，將患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果分成優(yōu)良可差四個等級，標準如下： 優(yōu)： 膝關(guān)節(jié)能完全伸直，屈曲度超過120°，無疼痛感、畸形等，下肢短縮不足1 cm； 良： 膝關(guān)節(jié)能完全伸直，但屈曲度在90°～120°范圍內(nèi)，偶有疼痛感，下肢短縮程度為1～2 cm； ③可：膝關(guān)節(jié)屈曲度在60°～89°范圍內(nèi)，經(jīng)常疼痛，下肢短縮2～3 cm； 差： 膝關(guān)節(jié)屈曲度不足60°，疼痛感劇烈，且持續(xù)發(fā)作，下肢短縮程度超過3 cm。 計算膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料 （±s） 行t 檢驗，計數(shù)資料 （%） 行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.50%，顯著高于鋼板組的72.50%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 ［n，n （%）］

2.2 兩組患者的平均骨折愈合時間比較 髓內(nèi)釘組的平均骨折愈合時間為 （121.89±7.64） d，顯著短于鋼板組的 （155.26±9.67） d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=17.125，P＜0.05）。

3 討論

股骨干粉碎性骨折的手術(shù)治療原則為： 骨折實現(xiàn)解剖復(fù)位，固定牢靠，便于術(shù)后骨折早期愈合、早期活動，預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［4］。 目前，常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨干粉碎性骨折，但據(jù)研究［5-6］顯示，因內(nèi)固定材料不同，術(shù)式的應(yīng)用效果也存在一定的差異。

本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.50%，顯著高于鋼板組的72.50% （P＜0.05）； 髓內(nèi)釘組的平均骨折愈合時間為 （121.89±7.64） d，顯著短于鋼板組的 （155.26±9.67） d （P＜0.05）。 究其原因在于： 加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)屬于偏心性固定手術(shù)，雖能對骨折端進行加壓固定，但牢靠性欠佳，不利于早期負重鍛煉，且鋼板應(yīng)力遮擋作用比較強，導(dǎo)致鋼板下骨質(zhì)吸收，容易出現(xiàn)鋼板彎曲、折斷等不良事件。 此外，加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)的切口較長，術(shù)中剝離骨膜較多，對血運破壞較大，容易引起骨折延遲愈合等并發(fā)癥，影響患者的骨折康復(fù)進程［7］。 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬于一種中心性固定手術(shù)，在骨折近端、遠端均增加兩根經(jīng)皮質(zhì)鎖定釘，形成三維結(jié)構(gòu)，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，達到了預(yù)防分離、壓縮、旋轉(zhuǎn)的目標，因此固定比較牢靠，允許患者術(shù)后早期下床活動，早期鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防粘連、關(guān)節(jié)僵硬等情況發(fā)生，為術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的進行降低了難度。 同時，患者應(yīng)用該手術(shù)治療，術(shù)后進行肢體負重鍛煉時，應(yīng)力遮擋作用較小，因此骨折端應(yīng)力能夠傳導(dǎo)并刺激骨痂生長。 此外，該術(shù)式對于骨折部位血供造成的損傷較小［8］，因此骨折愈合較快。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干粉碎性骨折的臨床療效優(yōu)于加壓鋼板內(nèi)固定，其在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、術(shù)后骨折愈合速度方面優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。