王嶸，李明偉，陳媛，張悅嬌，魏繼紅，詹雪梅（江門市中心醫(yī)院 婦科，廣東 江門529000）

子宮頸癌是現(xiàn)代女性高發(fā)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變屬于危險(xiǎn)的癌前病變，應(yīng)及時(shí)治療［1-2］。 宮頸環(huán)形錐切術(shù)在宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的治療中應(yīng)用較多，多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后再處理可獲得較好的預(yù)后效果，但是仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需高度警惕［3］。 為此，本研究選取宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變錐切治療且術(shù)后切緣陰性者426 例，對復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年1 月至2017 年1 月期間本院共進(jìn)行宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變錐切治療577 例，選擇其中426 例切緣陰性者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 全程本院治療； 臨床資料完整； 可配合隨訪； 自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 外院治療者； 首次錐切切緣陽性； 其他宮頸疾病史及治療史； 惡性腫瘤病史等。 患者病理組織學(xué)檢查 （經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活檢） 均符合WHO 女性生殖器官腫瘤學(xué)分類中關(guān)于宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。 根據(jù)患者隨訪結(jié)果，分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，分別為70 例和356 例。 426 例患者年齡為21～76 歲，平均 （48.46±27.56） 歲，患者均有性生活史。 兩組患者首次治療方式為宮頸環(huán)形錐切術(shù)，術(shù)后病變錐切切緣陰性。 兩組患者在手術(shù)方式、術(shù)后病理診斷結(jié)果、病變等級(jí)等一般資料方面，無顯著差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 426 例患者首次治療均采用宮頸環(huán)形錐切術(shù)，錐底為病灶外0.5 cm，錐高為2 cm，其中142 例患者存在生育意愿，要求保留生育功能。 錐切術(shù)后病理顯示85 例為原位癌（CIN3），因有高危因素或隨訪困難，在錐切后3 個(gè)月內(nèi)行全子宮切除。 術(shù)后對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，每3 個(gè)月來院復(fù)查一次（細(xì)胞學(xué)檢查及婦科普查），持續(xù)兩次陰性后改為6 個(gè)月復(fù)查一次。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后追蹤隨訪24 個(gè)月以上，分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月患者復(fù)發(fā)情況，同時(shí)觀察患者妊娠情況及妊娠結(jié)局。 分析比較復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組患者的年齡、術(shù)前是否感染高危HPV16／18、頸管內(nèi)膜是否見異型細(xì)胞或病變、妊娠次數(shù)、術(shù)前人乳頭瘤狀病毒 （HPV） 感染等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料 （s） 采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析，對差異有顯著性的指標(biāo)進(jìn)行非條件Logistic 多因素回歸分析，計(jì)算相對危險(xiǎn)度 （OR 值）。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)發(fā)情況比較 426 例患者術(shù)后隨訪24 個(gè)月共復(fù)發(fā)70例 （16.43%），其中術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)38 例 （54.29%），術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)15 例 （21.43%），術(shù)后24 個(gè)月復(fù)發(fā)17 例 （24.29%）。

2.2 妊娠情況 142 例患者具有生育意愿，其中妊娠者114 例（80.28%），最終順利足月妊娠者102 例 （71.83%），不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為28.17% （40／142）。

2.3 相關(guān)性分析 單因素分析顯示： 在年齡、術(shù)前是否感染高危HPV16／18、頸管內(nèi)膜是否見異型細(xì)胞或病變和妊娠次數(shù)共4 個(gè)因素方面，復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。 多因素Logistic 回歸分析顯示： 年齡≥40歲，術(shù)前感染高危HPV16／18、頸管內(nèi)膜可見異型細(xì)胞或病變、妊娠次數(shù)≥3 次與錐切術(shù)后切緣陰性患者復(fù)發(fā)存在正相關(guān)性，是患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 錐切術(shù)后切緣陰性患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素的單因素分析 （n）

表2 錐切術(shù)后切緣陰性患者復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

子宮頸癌的病理過程具有漸變性特征，高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變屬于惡變潛能較大的癌前病變，必須進(jìn)行及時(shí)治療。宮頸環(huán)形錐切術(shù)在高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的治療中應(yīng)用較多［5］，在保留子宮及宮頸結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上切除病變，療效可靠，但是錐切術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍存在，需高度警惕。

錐切切緣陰性患者手術(shù)切除效果較為理想，有生育意愿者可試孕，文獻(xiàn)［6-7］顯示其成功率較高。 本研究結(jié)果顯示，142例患者具有生育意愿，其中妊娠率為80.28%，最終順利足月妊娠者102 例 （71.83%），不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為28.17%，表明錐切切緣陰性患者術(shù)后妊娠效果較好。 有文獻(xiàn)［8-9］顯示，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變錐切切緣陽性患者復(fù)發(fā)率較高，但是近年來研究［10-11］顯示錐切切緣陰性患者也存在一定復(fù)發(fā)率，且水平較高，可達(dá)到15%～40%。 本研究結(jié)果也顯示，70 例（16.43%） 患者復(fù)發(fā)，其中術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)38 例 （54.29%），術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)15 例 （21.43%），術(shù)后24 個(gè)月復(fù)發(fā)17 例（24.29%），表明錐切切緣陰性患者也存在較高的復(fù)發(fā)率，但隨術(shù)后時(shí)間延長，復(fù)發(fā)率逐漸降低。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，在年齡、術(shù)前是否感染高危HPV16／18、頸管內(nèi)膜是否見異型細(xì)胞或病變和妊娠次數(shù)共4個(gè)因素方面，復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且年齡≥40 歲，術(shù)前感染高危HPV16／18、頸管內(nèi)膜可見異型細(xì)胞或病變、妊娠次數(shù)≥3 次與錐切術(shù)后切緣陰性患者復(fù)發(fā)存在正相關(guān)性，是患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 為此，應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)了解患者病史，分析其術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，確定合理的治療方案，以減少術(shù)后再處理及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變錐切切緣陰性患者術(shù)后妊娠效果較好，但存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，年齡、術(shù)前是否感染高危HPV16／18 等因素與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，需在術(shù)前慎重分析，確定合理的手術(shù)方案，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。