周政清

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山528031）

0 前言

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù) （percutaneous dilational tracheostomy，PDT） 是目前臨床應(yīng)用廣泛的一種微創(chuàng)氣管切開(kāi)技術(shù)，具有簡(jiǎn)易快速、可在病床邊施行、安全等多種優(yōu)勢(shì)［1］。 而在日益廣泛的臨床應(yīng)用中，PDT 的手術(shù)流程和手術(shù)方法也得到持續(xù)改進(jìn)和完善。 退出部分氣管導(dǎo)管是PDT 術(shù)程中的重要環(huán)節(jié)，但由于PDT 在穿刺和擴(kuò)張過(guò)程中具有一定的盲目性，對(duì)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。 PDT 反復(fù)穿刺等情況易造成氣管后壁損傷，甚至危及患者生命［2］。 而針對(duì)PDT 技術(shù)存在的缺陷，有研究［3］提出在非常規(guī)使用纖維支氣管鏡或?qū)崟r(shí)超聲引導(dǎo)的前提下，PDT 延遲退出氣管導(dǎo)管或可避免氣管后壁損傷以及氣管食管瘺的發(fā)生。 本研究選取162 例接受PDT 手術(shù)治療的重癥患者分別給予術(shù)前退管和延遲退管處理，旨在為PDT 的臨床應(yīng)用和改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月至2018 年12 月期間于我院接受PDT 治療的162 例重癥患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡＞18 歲； 血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定； 臨床資料完整； 自愿接受PDT 手術(shù)治療；手術(shù)過(guò)程中未使用纖支鏡或?qū)崟r(shí)超聲引導(dǎo)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 巨大甲狀腺； 既往氣管切開(kāi)術(shù)史； 嚴(yán)重凝血功能障礙； 體重指數(shù)＞32 kg／m2； 頸椎骨折或脫位； 合并感染。 162 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)前退管組 （n=81） 和延遲退管組 （n=81）。 術(shù)前退管組男40 例，女41 例； 年齡26～65 歲，平均年齡 （42.16±6.30） 歲； 原發(fā)疾?。?顱腦損傷33 例，腦血管意外27 例，呼吸系統(tǒng)16 例，其他5 例； 急性生理與慢性健康評(píng)分 （APACHEⅡ評(píng)分） 16～31 分，平均 （23.19±3.87） 分。 延遲退管組男43 例，女38 例； 年齡29～65 歲，平均 （42.69±6.47） 歲；原發(fā)疾?。?顱腦損傷31 例，腦血管意外25 例，呼吸系統(tǒng)18 例，其他7 例； APACHEⅡ評(píng)分17～33 分，平均 （23.48±3.64）分。 兩組的基線資料比較無(wú)顯著差異 （P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受PORTEX 法經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療。 術(shù)前退管組： 患者取仰臥位，肩背部墊高使頭后仰暴露氣管，氣管插管尖端退至距門(mén)齒16～18 cm，取第2、3 氣管環(huán)之間頸正中部位為穿刺點(diǎn)。 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉，水平橫向切開(kāi)皮膚1.5 cm； 用已抽取生理鹽水的注射器帶穿刺針及穿刺套管垂直進(jìn)針，有突破感、回吸見(jiàn)大量氣泡后拔出穿刺針芯，沿穿刺套管置入導(dǎo)絲10～15 cm； 拔出穿刺套管，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張鉗擴(kuò)張軟組織至擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔； 取出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲置入氣切導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲和導(dǎo)管管芯，經(jīng)氣切導(dǎo)管吸痰后氣囊充氣，妥善固定，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。 延遲退管組： 患者術(shù)前不退出部分氣管插管，擴(kuò)張鉗擴(kuò)張完畢后再將氣管插管尖端后退至距門(mén)齒16～18 cm，其余操作同術(shù)前退管組。

表1 兩組的手術(shù)操作情況比較 （±s，n）

表1 兩組的手術(shù)操作情況比較 （±s，n）

組別 n 手術(shù)操作時(shí)間 （min）術(shù)中出血量 （mL）術(shù)中誤吸生命體征顯著波動(dòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量 一次丙泊酚（mg）咪唑安定（mg）芬太尼（mg）成功導(dǎo)絲置入困難套管置入困難中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前退管組 81 6.81±1.32 5.60±2.17 4 13 62.15±6.65 9.72±1.77 1.03±0.16 74 1 1 2延遲退管組 81 7.02±1.44 5.99±1.25 13 38 68.74±9.18 11.04±1.24 1.28±0.10 68 7 9 4 t／χ2 0.968 1.402 5.323 17.886 5.232 5.497 11.925 2.054 5.644 6.821 0.692 P 0.335 0.163 0.021 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.152 0.018 0.009 0.405

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)操作情況： 手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中誤吸、生命體征顯著波動(dòng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量 （丙泊酚、咪唑安定、芬太尼）、一次成功、導(dǎo)絲置入困難、套管置入困難、中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)； 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況： 術(shù)后大出血、氣胸、皮下／縱膈氣腫、氣管后壁損傷、氣管食管瘺、低氧血癥、切口感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)操作情況比較 兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、一次成功率和中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）； 延遲退管組的術(shù)中誤吸比例、生命體征顯著波動(dòng)比例、導(dǎo)絲置入困難比例、套管置入困難比例均高于術(shù)前退管組，丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用劑量均高于術(shù)前退管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組的術(shù)后大出血、氣胸、皮下／縱膈氣腫、氣管后壁損傷、氣管食管瘺、低氧血癥、切口感染、肺部感染等發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），術(shù)前退管組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于延遲退管組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較 （n）

3 討論

PDT 因其簡(jiǎn)單、快速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床救治。 近年來(lái)，隨著PDT 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的日漸豐富，PDT 手術(shù)的方式、流程步驟等均得到改良。氣管插管作為重癥患者保持氣道通暢和維持氧供的重要保障，對(duì)PDT 手術(shù)的安全性和可操作性也有較大影響。

本研究分別對(duì)PDT 患者實(shí)施術(shù)前退管和延遲退管，結(jié)果顯示延遲退管組患者的術(shù)中生命體征波動(dòng)更明顯，鎮(zhèn)痛藥物使用劑量更大。 分析原因，可能與PDT 操作過(guò)程中氣管插管氣囊放氣造成通氣下降、氧供減少及退出氣管插管等動(dòng)作造成氣道痙攣，引起心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的快速大幅度變化有關(guān)［4］。 而未退出的氣管導(dǎo)管占據(jù)主氣管內(nèi)大部分空間，也會(huì)阻礙導(dǎo)絲置入或?qū)е聦?dǎo)絲盤(pán)繞，發(fā)生導(dǎo)絲置入困難。 此外，PDT 手術(shù)并不能確切有效地清除氣囊上分泌物。 而在正常氣管插管狀態(tài)下，如在未退出氣管導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行PDT，穿刺針有較高概率刺破氣囊，使分泌物下流進(jìn)入小氣道，導(dǎo)致誤吸，甚至增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)［5］。 氣管后壁損傷是PDT 術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至可導(dǎo)致氣管食管瘺。 既往研究［6］顯示，延遲退管可緩解和減少套管針穿刺氣管、導(dǎo)絲送入及擴(kuò)張鉗擴(kuò)張等操作等對(duì)氣管后壁的損傷，可能有助于降低氣管后壁損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究術(shù)前退管組的總并發(fā)癥發(fā)生率更低，考慮與主治醫(yī)生PDT操作經(jīng)驗(yàn)豐富及近年來(lái)床旁超聲和纖維支氣管鏡的使用有關(guān)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)流程的術(shù)前退管具有更高的臨床操作性和更低的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且有助于降低臨床麻醉藥物的使用劑量。