盈虎林，陳威，楊璐，魏向梅，方萬鵬，壽奎水

（安徽宣城骨科醫(yī)院 手外科，安徽 宣城 242000）

1 病例資料

患者 男，49歲，因左手被機器絞傷入院。查體：左手掌背及拇指近節(jié)中段以遠皮膚撕脫，甲床部分缺失。急診清創(chuàng)后行游離左股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)掌背創(chuàng)面。拇指皮膚缺失建議移植足趾皮膚修復(fù)，因患者未同意而暫緩。既往史：7歲時摔傷致右肘關(guān)節(jié)骨折，未經(jīng)正規(guī)治療，之后出現(xiàn)肘外翻，五年前出現(xiàn)右環(huán)、小指麻木并逐漸加重，握力減退，未經(jīng)任何治療。查體：右肘關(guān)節(jié)外翻30°畸形，右手骨間背側(cè)肌及小魚際肌明顯萎縮，手呈“鷹爪”狀畸形，環(huán)指尺側(cè)、小指及掌尺背側(cè)痛覺及溫度覺減退（圖1，2）。肌電圖檢查：右尺神經(jīng)肘部受損。入院第2周掌背皮瓣已成活，患者及家屬同意治療尺神經(jīng)肘部損傷，行尺神經(jīng)松解前置術(shù)并切取尺側(cè)上副動脈穿支皮瓣修復(fù)左拇指創(chuàng)面。于右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)體表走行部位采用多普勒定位尺側(cè)上副動脈主干及穿支，設(shè)計皮瓣形狀和大?。▓D3,4）。確定設(shè)計后，即在全麻下切取以右上臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)上副動脈穿支為蒂的皮瓣修復(fù)左拇指并做右尺神經(jīng)前置術(shù)。以尺側(cè)上副動脈穿支設(shè)計長4 cm，寬3 cm皮瓣。切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣找到尺側(cè)上副動脈穿支，沿穿支解剖至尺側(cè)上副動脈主干，切開皮瓣外側(cè)緣，攜帶臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，松止血帶見皮瓣血供良好，切取皮瓣。沿皮瓣上下緣延長切口松解尺神經(jīng)。切開尺神經(jīng)溝，見尺神經(jīng)溝段卡壓明顯，神經(jīng)干外形呈“漏斗”樣改變，沿尺神經(jīng)主干徹底松解神經(jīng)外膜，游離神經(jīng)并前置。將尺神經(jīng)溝近端做一長3 cm，寬2 cm深筋膜瓣向橈側(cè)翻轉(zhuǎn)包裹固定尺神經(jīng)于肘關(guān)節(jié)前方[1-2]。皮瓣供區(qū)予5/0線間斷無張力閉合，放置引流皮管一根。清理拇指創(chuàng)面，徹底止血，將皮瓣覆蓋拇指創(chuàng)面，周圍用5/0線間斷縫合。將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與拇指尺側(cè)指固有神經(jīng)接合，皮瓣動靜脈經(jīng)皮下隧道至小魚際處與掌淺弓動靜脈做端側(cè)吻合。術(shù)畢松止血帶，皮瓣血供良好（圖5，6）。術(shù)后第1天左手拇指皮瓣血供好，右手環(huán)、小指淺感覺改善。術(shù)后10 d拆線，左拇指皮瓣成活，右手環(huán)、小指淺感覺較前明顯改善，痛覺、溫度覺恢復(fù)（圖7，8）。

圖1 右手“鷹爪”狀畸形

圖2 右手“鷹爪”狀畸形

圖3 左手拇指術(shù)前創(chuàng)面

圖4 皮瓣設(shè)計

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣修復(fù)

圖7 術(shù)后10 d創(chuàng)面

圖8 術(shù)后10 d供區(qū)

2 討論

手部皮膚軟組織缺損在臨床上較為常見，常選用各型組織瓣進行修復(fù)，均能滿足。本例在治療手創(chuàng)傷的同時發(fā)現(xiàn)患尺管綜合征。我們應(yīng)用顯微外科及多普勒定位技術(shù)，在尺神經(jīng)松解前置的同時在右上臂皮膚松弛部位設(shè)計皮瓣，切取皮瓣后能在同一切口內(nèi)將尺神經(jīng)松解前置、神經(jīng)游離長度控制在8 cm內(nèi)以及用深筋膜組織瓣包裹固定尺神經(jīng)，保障并改善神經(jīng)血供[3-4]。尺側(cè)上副動脈及其伴行靜脈管徑粗大，游離皮瓣手術(shù)操作簡單，術(shù)后血供可靠，攜帶皮神經(jīng)可重建皮瓣感覺。治療拇指皮膚缺失與尺神經(jīng)松解前置的整合治療既成功地修復(fù)了左拇指的組織缺損，又解決了右肘管尺神經(jīng)的卡壓問題。皮瓣設(shè)計在上臂內(nèi)側(cè)皮膚最松弛部，皮瓣供區(qū)皮膚無張力，不會對前置的尺神經(jīng)再次造成卡壓。手創(chuàng)傷與原有疾病的整合治療減輕了患者的痛苦。