楊 健，白 娟

(1. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，延安 716000；2. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院綜合外科,延安 716000)

顱腦外傷(Craniocerebral Trauma)是外科急診常見疾病，涉及顱骨和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷性損傷，可以根據(jù)顱骨是否穿透(即穿透與非穿透)或是否存在相關(guān)的出血來對傷害進(jìn)行分類[1]。這種創(chuàng)傷可能由于頭部忽然加速或減速運(yùn)動、猛烈撞擊或致傷物引起，這些患者往往會出現(xiàn)短暫意識喪失、不同程度昏迷或記憶受損等表現(xiàn)，需要住院進(jìn)行對癥性治療[2-3]。而住院治療期間可能會發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如獲得性肺炎每1000名住院患者中有5～10名發(fā)生AP(獲得性肺炎)，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣、近期手術(shù)史、年齡較大、免疫功能弱或長期肺病等均會增加AP發(fā)生概率[4-5]。其中顱腦外傷患者因需要機(jī)械通氣，其AP發(fā)生率更是普通住院患者的6～26倍[4]。AP通常由細(xì)菌引起，可引起發(fā)燒、咳嗽和呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可能危及生命，無疑增加顱腦外傷患者救治難度[6]。故本研究以AP防治為主建立對顱腦外傷患者的護(hù)理方案，觀察該方案的臨床療效，并觀察免疫指標(biāo)的變化，旨在為臨床護(hù)理方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般對象選擇2016年7月至2018年5月于本院治療的顱腦外傷患者，將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例納入研究。隨機(jī)分為對照組和研究組，每組30例患者。其中對照組年齡18～65歲，平均(41.56±17.22)歲，男16例(53.33%)，女14例(46.67%)，格拉斯哥昏迷評分(GCS) 3～8分、平均(6.16±1.57)分，交通傷22例、墜落傷5例、鈍器傷3例；研究組年齡18～68歲，平均(40.87±16.33)歲，男17例(%)，女13例(%)，GCS 3至8分、平均(6.20±1.69)分，交通傷20例、墜落傷6例、鈍器傷4例。兩組患者一般資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；行開顱手術(shù)；入院時間大于48小時；生存期大于14天；因外傷導(dǎo)致顱腦受損；無免疫功能障礙；除腦部外無近期手術(shù)史；年齡不超過70周歲；無其他臟器嚴(yán)重疾?。患覍偻鈪⑴c本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前患肺部疾病；患腫瘤；住院時間不滿48小時；對研究所用藥物過敏；近3個月有相關(guān)治療史；預(yù)后不良者。

本研究在本院倫理委員會監(jiān)督下進(jìn)行，全部操作均符合倫理委員會規(guī)定。

1.3 護(hù)理管理方案對照組行常規(guī)護(hù)理，包括給予抗生素、機(jī)械通氣、維持血壓、定期翻身、預(yù)防感染和清理呼吸道等。

研究組在對照組基礎(chǔ)上行以獲得性肺炎管理為主的護(hù)理干預(yù)，主要包括小組成立、護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)和護(hù)理干預(yù)三方面，詳述如下。首先本研究選取顱腦外傷治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師2名、護(hù)士長1名和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士3名組成護(hù)理小組，以定時評估患者狀態(tài)，制定后續(xù)護(hù)理干預(yù)措施。根據(jù)文獻(xiàn)報道[7]和臨床經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理調(diào)查表，其中重點(diǎn)包括：年齡大于60周歲、吸煙和飲酒史、GCS評估(格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估)、手術(shù)時間、鼻飼管保留、存在吞咽障礙、意識障礙明顯、處于鎮(zhèn)定狀態(tài)、插管和機(jī)械通氣等。在護(hù)理開展前，以護(hù)理調(diào)查表為重點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)教育。護(hù)理干預(yù)：①根據(jù)護(hù)理重點(diǎn)，定期(密切)評估患者狀態(tài)，其中滿足2項(xiàng)以上的患者給予重點(diǎn)關(guān)注；若患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)，也設(shè)為重點(diǎn)關(guān)注對象，并通知醫(yī)師進(jìn)行檢查以調(diào)整用藥方案。②對于必須機(jī)械通氣支持的患者，采用呼吸機(jī)的壓力控制模式，必要時加用呼吸末正壓，同時給予防感染、防潰瘍和保護(hù)藥物支持。③對于耐受患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)(口服)和腸外營養(yǎng)(靜脈輸注)支持，盡量避免鼻飼管的使用。對于留有鼻飼管的患者，應(yīng)采取防反流和誤吸的措施，即每4小時監(jiān)測一次患者狀態(tài)，若出現(xiàn)異常則停止2小時并給予藥物支持，必要時更改營養(yǎng)方式。④根據(jù)患者狀態(tài)每日進(jìn)行1～2次呼吸理療，除常規(guī)的定期翻身外，還需以霧化法濕潤氣道和定時拍背，其中拍背頻率應(yīng)保持在2～3小時一次，避開易傷部位，力度根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)。⑤對無禁忌的患者抬高床頭，范圍在30～45度之間。⑥對于耐受患者進(jìn)行全身降溫(亞低溫治療儀)，同時給予藥物支持避免寒戰(zhàn)和抽搐。⑦每6小時進(jìn)行一次口腔護(hù)理(每日4次)，以護(hù)理液沖洗或擦拭的方式完成，在此期間保證沖洗液適量且不進(jìn)入氣管。⑧外置管路肉眼可見污垢時，更換管路；冷凝水需每日更換一次，并加入2 g/L消毒液。⑨若患者感染AP，即根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物，同時縮短更換外置管路的頻率。⑩告知家屬AP發(fā)生的癥狀，幫助觀察患者的狀態(tài)，適當(dāng)給予拍背、翻身、身體清潔等；若患者清醒，告知家屬以安慰為主，保持患者心情舒暢。當(dāng)評估結(jié)果中的高危患者需要機(jī)械通氣大于48小時，或出現(xiàn)疑似癥狀時立即口咽及腸道中使用非吸收性抗微生物藥物(抗菌藥物或氯己定)，或靜脈輸注。限制家屬來訪人數(shù)和次數(shù)，必要來訪時請家屬做好基礎(chǔ)消毒措施。保持病房通風(fēng)良好，增高消毒頻率，避免細(xì)菌定植。患者用品均嚴(yán)格滅菌后使用，使用完畢后立即丟棄并撤離病房；使用后的醫(yī)療器械也需及時撤離，在下一次使用前均需消毒處理。兩組均接受1個月的護(hù)理。

1.4 指標(biāo)觀察

1.4.1 基本情況 以GCS評分評估昏迷程度，其中GCS分為睜眼、語言和運(yùn)動反應(yīng)三方面，睜眼反應(yīng)分為4個維度、語言反應(yīng)分為7個維度、運(yùn)動反應(yīng)分為6個維度，分?jǐn)?shù)越高反應(yīng)越清晰明顯，分?jǐn)?shù)最低時患者對刺激無反應(yīng)。三項(xiàng)目得分相加為總分，15分為滿分表示“意識清晰”，8分以下表示“昏迷”。另外基礎(chǔ)情況還包括急性生理和慢性健康評分(APACHE Ⅱ)、2周撤離機(jī)械通氣例數(shù)、住院天數(shù)等。

1.4.2 AP診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率 依據(jù)指南[8]標(biāo)準(zhǔn)，入院時患者不存在且不在感染 潛伏期，入院48小時至7天內(nèi)表現(xiàn)為AP；機(jī)械通氣時間超過48小時，拔管后48小時內(nèi)表現(xiàn)癥狀；伴有發(fā)熱、相關(guān)呼吸道明顯癥狀，胸部X片檢查可見陰影、間質(zhì)性改變，或有胸腔積液。統(tǒng)計(jì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，AP發(fā)生率=n符合標(biāo)準(zhǔn)/n總*100%。其中呼吸機(jī)相關(guān)的獲得性肺炎為VAP，與呼吸機(jī)無關(guān)的為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。

1.4.3 肺功能和肺炎感染程度評估 以臨床肺部感染評分(CPIS)評估肺炎感染程度，檢測7項(xiàng)指標(biāo)，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分泌物等。以用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)評估患者肺功能。上述指標(biāo)均取3次檢測平均值。

1.4.4 免疫和炎性指標(biāo)評估 于干預(yù)前后的清晨分別取患者空腹外周血，低溫離心收取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定血清免疫球蛋白IgG和IgA、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，全部操作均由同一組操作人員按照試劑盒說明書步驟完成。使用全自動血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞(WBC)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AP發(fā)生率和基本情況對比兩組AP發(fā)生率分別為43.33%和23.33%，研究組明顯更低(P<0.05)；兩組機(jī)械通氣比例和HAP發(fā)生率差異不明顯(P>0.05)，但對照組VAP發(fā)生率明顯高于研究組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組AP發(fā)生和機(jī)械通氣情況對比[n(%)]

兩組干預(yù)前GCS和APACHE Ⅱ水平差異不明顯(P>0.05)，干預(yù)后兩組評估水平均明顯上升(P<0.05)，其中研究組上升幅度明顯高于對照組(P<0.05)；研究組住院天數(shù)明顯更少(P<0.05)，2周內(nèi)撤離機(jī)械通氣成功率明顯更高(P<0.05)(表2)。

表2 兩組基本情況對比

注：與同組干預(yù)前比較，P<0.05；表中t和P值指兩組干預(yù)后GCS和APACHE Ⅱ水平比較結(jié)果；2周內(nèi)撤離機(jī)械通氣和住院天數(shù)無時間點(diǎn)區(qū)別

2.2 兩組肺功能和肺炎感染程度對比干預(yù)前，兩組CPIS、FVC和FEV1水平差異不明顯(P>0.05)；干預(yù)后，對照組CPIS明顯高于研究組(P<0.05)，F(xiàn)VC和FEV1明顯低于研究組(P<0.001)(表3)。

表3 兩組肺功能和肺炎感染程度對比

2.3 兩組免疫和炎性指標(biāo)水平對比干預(yù)前，兩組IgG、IgA、CRP、PCT和WBC水平均無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組IgG和IgA水平均明顯上升(P<0.05)，但無論干預(yù)前還是干預(yù)后兩組水平均在正常范圍內(nèi)；干預(yù)后兩組CRP、PCT和WBC水平均明顯下降，研究組水平均明顯低于同時間對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組免疫指標(biāo)水平對比

3 討 論

3.1 背景和研究進(jìn)展顱腦外傷是外傷所致的顱腦損傷，目前針對這種疾病的護(hù)理分為幾大類，即聚焦于降低腦損傷和保護(hù)血腦功能的護(hù)理、抑制感染及其引發(fā)炎癥的護(hù)理、避免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理等[9-11]。這些護(hù)理方案往往旨在重點(diǎn)解決某些方面的問題，且均有不同的臨床效果。而對于顱腦損傷患者，機(jī)械通氣是一項(xiàng)重要措施，這種治療方法需要插管或切開氣管，建立人工氣道的同時破壞自然屏障，因而容易引發(fā)心搏出量和灌注量減少、呼吸道感染、呼吸道損傷、氣壓損傷等并發(fā)癥。若這些感染影響到肺部，并發(fā)生肺炎，則被稱為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)[12]。另外，因醫(yī)院人流量大、患者多，致病微生物易被吸入。加之患者患病時，機(jī)體功能存在一定的障礙，導(dǎo)致其極易發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)[13]。上述兩種獲得性肺炎破壞患者呼吸系統(tǒng)，在病情上無疑是雪上加霜。但目前鮮有關(guān)注獲得性肺炎相關(guān)的護(hù)理研究[14]。

3.2 研究結(jié)果及其意義本研究將患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理的對照組和以獲得性肺炎護(hù)理管理為主的研究組。對比兩組的AP發(fā)生和機(jī)械通氣情況發(fā)現(xiàn)，對照組VAP的發(fā)生率更高，但兩組患者HAP發(fā)生率差異不明顯，這說明以獲得性肺炎護(hù)理為主的干預(yù)能夠降低機(jī)械通氣帶來的肺部感染。隨后本研究比較兩組干預(yù)前后GCS、APACHE Ⅱ、CPIS、FVC、IgG和WBC等細(xì)胞因子、肺功能水平變化，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組GCS、APACHE Ⅱ、FVC、FEV1、IgG和IgA水平均明顯上升，CPIS、CRP、PCT和WBC水平均明顯下降。其中研究組指標(biāo)水平變化均較對照組更為明顯，說明患者以獲得性肺炎護(hù)理為主的干預(yù)能夠更好地改善上述指標(biāo)。

在以獲得性肺炎護(hù)理為主的干預(yù)中，護(hù)理小組以護(hù)理調(diào)查表定時調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，在了解患者即時狀態(tài)的同時，也根據(jù)即時狀態(tài)制定護(hù)理方案，因而相較于一般護(hù)理，研究組患者昏迷程度更輕。FVC表明被測試者肺部氣體最快呼出能力；FEV1則界定呼出的事件，表征第一秒呼出容積；兩者均反映被測試者肺功能，因而研究組上述兩指標(biāo)上升明顯說明本研究護(hù)理方案能更好地幫助患者恢復(fù)肺功能[15]。另一方面，在方案中護(hù)理人員通過快速回收、更高頻率更換醫(yī)療用品的方式嚴(yán)控環(huán)境潔凈和交叉感染，因而可見研究組CPIS、IgG、IgA、CRP、PCT和WBC水平變化均較對照組明顯。本研究還關(guān)注呼吸機(jī)、體外營養(yǎng)支持的衛(wèi)生情況，護(hù)理完成后通過CPIS確認(rèn)患者發(fā)生肺炎的危險等級和感染的嚴(yán)重程度，結(jié)果表明研究組的護(hù)理方式更能減輕肺部感染情況[16]。IgG和IgA均為機(jī)體免疫功能的表征參數(shù)，故免疫球蛋白上升說明免疫功能的恢復(fù)[17]。此外本研究還嚴(yán)控其他并發(fā)癥的發(fā)生，故研究組患者CRP、PCT和WBC等炎性指標(biāo)水平下降更為明顯[18]。

3.3 不足之處和展望雖然本文取得較好的研究結(jié)果，但僅在干預(yù)前和干預(yù)后測量血清各免疫和炎性指標(biāo)，以此比較和分析稍顯不足。卓健偉等人研究結(jié)果[19]顯示，不同治療處理的顱腦損傷大鼠1天內(nèi)免疫球蛋白表達(dá)呈上升-下降的趨勢。但在戴紅芳等人[20]和何多奇等人[21]的研究中，對顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)或谷氨酰胺強(qiáng)化鼻空腸管營養(yǎng)干預(yù)后，其免疫球蛋白水平呈持續(xù)上升趨勢。故本研究下一步擬密切關(guān)注獲得性肺炎管理為主的護(hù)理干預(yù)開始后，7天內(nèi)患者各免疫和炎性指標(biāo)的變化，以此更詳細(xì)了解在護(hù)理干預(yù)中患者狀態(tài)的變化，旨在更好制定相關(guān)護(hù)理方案。此外，護(hù)理干預(yù)期間的抗感染治療對患者免疫、炎性指標(biāo)均影響較大，加之本文樣本量較小，難免出現(xiàn)偏倚。故加大納入量的研究必不可少。

4 結(jié) 論

綜上所述，對于顱腦外傷患者，以獲得性肺炎管理為主的護(hù)理干預(yù)能夠降低AP發(fā)生率，減輕感染水平，抑制炎性反應(yīng)，恢復(fù)免疫功能，值得臨床護(hù)理選取應(yīng)用。