李曉玲

（揭陽(yáng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 廣東 揭陽(yáng) 522031）

產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查一直都是產(chǎn)前超聲篩查的重點(diǎn)難題。主動(dòng)脈弓縮窄（CoA）是胎兒先天性心血管畸形病變，嚴(yán)重威脅著患兒的生命安全，因此產(chǎn)前心臟超聲檢查和診斷是必要的。本次研究將探究產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒主動(dòng)脈弓縮窄的診斷價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015 年1 月至2019 年11 月進(jìn)行III 級(jí)篩查的胎兒共15465 例，其中34 例產(chǎn)前超聲診斷或提示主動(dòng)脈弓縮窄，隨訪引產(chǎn)后或產(chǎn)后檢查的結(jié)果，共25例確診，6 例為正常，3 例為主動(dòng)脈弓離斷誤診為主動(dòng)脈弓嚴(yán)重縮窄，參加本次研究的孕婦年齡為20 ～41 歲，平均年齡為（27.9±3.6）歲。胎兒孕周為22 ～34 周，平均孕周為（24.8±4.2）周。25 例確診病例均為導(dǎo)管前型，其中9例為單純主動(dòng)弓縮窄或伴室間隔缺損，10 例合并嚴(yán)重心臟畸形，6 例合并心外畸形或染色體異常。

1.2 方法

本次研究采用彩色多普勒超聲儀（Philips HD11 型和GE Volson E10型） ，腹部凸陣探頭，頻率范圍為4.0～6.0 MHz。孕婦仰臥位或側(cè)臥位，在胎兒超聲心動(dòng)圖模式下對(duì)疑診主動(dòng)脈弓縮窄的胎兒進(jìn)行以下6 個(gè)切面的二維和彩色多普勒的探查：心臟四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面、主動(dòng)脈弓冠狀切面，并留存圖像以備回顧性分析。

2 標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用以下標(biāo)準(zhǔn)作為診斷閾值：（1）間接征象：①四腔心切面：右心大于左心，舒張末期測(cè)量右心室橫徑與左心室橫徑，兩者之比即RV：LV ＞1.3；②左右室流出道切面：測(cè)量肺動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈內(nèi)徑，兩者之比即PO：AO ＞1.6；③三血管氣管切面、主動(dòng)脈冠狀切面：主動(dòng)脈峽部狹窄，主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)徑與入降主動(dòng)脈處動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑之比，即AI：DA ＜0.74。（2）直接征象：主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面見主動(dòng)脈弓彎曲度變小并僵直，主動(dòng)脈峽部呈“支架征”，晚孕期峽部?jī)?nèi)徑＜3.0mm，主動(dòng)脈弓血流可能反向或舒張期血流增多。并對(duì)疑診胎兒每3 ～4 周進(jìn)行追蹤復(fù)查，對(duì)比正常胎兒的超聲圖像，分析多個(gè)切面多個(gè)指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)產(chǎn)前超聲對(duì)主動(dòng)脈弓縮窄的診斷價(jià)值。

3 結(jié)果

研究期間本院產(chǎn)前超聲III 級(jí)檢查胎兒共15465 例，診斷主動(dòng)脈縮窄胎兒34 例，隨訪引產(chǎn)后或產(chǎn)后確診25 例，6 例正常，3 例誤診。胎兒主動(dòng)脈弓縮窄產(chǎn)前超聲診斷率約為73.5%，有利于產(chǎn)前胎兒主動(dòng)脈弓縮窄的檢出。

表1

4 討論

主脈弓縮窄（COA）是指降主動(dòng)脈上段臨近動(dòng)脈導(dǎo)管處或主動(dòng)脈弓等出現(xiàn)先天性狹窄，狹窄范圍可局限，也可以是長(zhǎng)段縮窄。根據(jù)主動(dòng)脈弓縮窄部位與動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)系，分為導(dǎo)管前型與導(dǎo)管后型。先天性心臟病中主動(dòng)脈弓縮窄（CoA）較為常見，約占7%～14%，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，故產(chǎn)前診斷是臨床治療及預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究的間接征象中，在四腔心切面上顯示右室＞左室，RV：LV ＞1.3，除外左心發(fā)育不良綜合征時(shí)要考慮本病，但由于主動(dòng)脈弓縮窄常合并室間隔缺損，導(dǎo)致左右室的比例常在正常范圍，RV：LV ＞1.3 這個(gè)指標(biāo)的診斷率只有36%。在左、右室流出道切面顯示主肺動(dòng)脈明顯大于升主動(dòng)脈，PO：AO ＞1.6；或三血管氣管切面顯示主動(dòng)脈小，主動(dòng)脈峽部與動(dòng)脈導(dǎo)管比值，AI：DA ＜0.74，兩者對(duì)診斷更有意義，診斷率分別為84%和80%。當(dāng)AI：DA ＜0.74 時(shí)，可在主動(dòng)脈冠狀切面進(jìn)一步觀察，但由于胎兒體位關(guān)系或受羊水、孕婦因素影響，冠狀切面較難顯示，故診斷率偏低，約為56%。24 例確診病例在直接征象中主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面顯示主動(dòng)脈弓彎曲度變小并僵直，主動(dòng)脈峽部呈“支架征”，其中10 例出現(xiàn)主動(dòng)脈弓血流反向，20 例主動(dòng)脈弓舒張期血流增加，其敏感性最高，約為96%，但由于胎兒期特殊的心血管解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，使流經(jīng)主動(dòng)脈峽部的血流量?jī)H占左心總輸出量約10%～15%，加上當(dāng)主動(dòng)脈弓顯示的切面有傾斜時(shí)，更容易造成主動(dòng)脈峽部縮窄的誤診，假陽(yáng)性率高，本研究誤診的6 例正常胎兒的產(chǎn)前超聲圖像中均有主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)徑變小的偽像。當(dāng)主動(dòng)脈弓發(fā)生重度縮窄時(shí)，拐棍樣結(jié)構(gòu)很難發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈橫弓顯示不清，與主動(dòng)脈弓離斷難以鑒別，本次研究中有3 例主動(dòng)脈弓重度縮窄被誤診為主動(dòng)脈弓離斷，仔細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈之間的連續(xù)關(guān)系，并應(yīng)用彩色多普勒血流顯像有助于鑒別診斷。綜上所述，當(dāng)產(chǎn)前超聲疑診主動(dòng)脈弓縮窄時(shí)，每隔3 ～4 周追蹤復(fù)查，多個(gè)切面多個(gè)指標(biāo)來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)有利于該病檢出，降低誤診和漏診。