高 鋒 錢文霞 朱敏鋒 沈月秋 許梅杰

1 病例資料

患者男性，44歲，因“反復(fù)咳嗽、氣急一年”入院。一年前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，漸出現(xiàn)胸悶、胸痛，活動(dòng)后明顯，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)熱，食納、睡眠一般，大小便正常，近一年體質(zhì)量較前下降4 kg。2019年1月31日至蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診就診，胸部平掃CT示左側(cè)胸膜結(jié)節(jié)狀隆起伴左肺下葉肺不張，左側(cè)包裹性胸腔積液、心包積液，為進(jìn)一步治療而收住院。既往史：吸煙二十余年，每天一包，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、心臟病病史，否認(rèn)家族性遺傳病病史。體格檢查：神志清，呼吸平，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未聞及肺干濕啰音，心率85次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、甲胎蛋白、癌胚抗原、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原均正常，神經(jīng)源特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、中性粒細(xì)胞、細(xì)胞角蛋白19片段均升高，結(jié)核感染T細(xì)胞、半乳甘露聚糖抗原、真菌D葡聚糖檢測(cè)均陰性。胸部增強(qiáng)CT示左肺腫塊，左下肺不張，左側(cè)胸膜增厚伴多發(fā)強(qiáng)化腫塊，左側(cè)胸腔包裹性積液。氣管鏡檢查可見左下葉基底段管腔呈外壓性狹窄伴扭曲，左下葉基底段刷片后送檢,病理示未見明顯異型細(xì)胞。2月2日在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)抽出暗紅色胸腔積液，胸水常規(guī):黏蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陽(yáng)性，有核細(xì)胞總數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、多核細(xì)胞數(shù)均升高。胸水生化：乳酸脫氫酶、NSE均升高，總蛋白、葡萄糖均降低，腺苷脫氨酶、癌胚抗原均正常。胸水病理未見明顯異型細(xì)胞，穿刺組織HE染色示梭形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化染色示：細(xì)胞角蛋白、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1、CD34、波形蛋白均陽(yáng)性，結(jié)蛋白、BcL-2基因、平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin，SMA)、酸性鈣結(jié)合蛋白、NSE、人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物-1、細(xì)胞角蛋白5/6均陰性，細(xì)胞核相關(guān)抗原(nuclea-associated antigen，Ki-67)增殖指數(shù)為50%，考慮滑膜肉瘤(見圖1～3)。臨床診斷為原發(fā)性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS)，明確診斷后應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)至上海繼續(xù)治療。

圖1原發(fā)性肺滑膜肉瘤病理檢查(HE，×100)

圖2原發(fā)性肺滑膜肉瘤免疫組化染色(Vimentin，×100)

圖3原發(fā)性肺滑膜肉瘤免疫組化染色(Ki-67，×100)

2 討論

2.1 PPSS的臨床特征 PPSS是臨床少見的梭形細(xì)胞惡性腫瘤，1995年首次確診[1],僅占肺原發(fā)性惡性腫瘤的0.5%[2],占滑膜肉瘤的6%[3]。本病發(fā)病率低，惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，常有血行轉(zhuǎn)移及局部侵犯，預(yù)后差。PPSS發(fā)病無(wú)明顯年齡差異，亦無(wú)性別差異，與是否吸煙也無(wú)明確關(guān)系[4]，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難等，可伴有氣胸、胸腔積液[5]。本例患者為中年男性，有長(zhǎng)期吸煙史，臨床表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

2.2 PPSS的病理特征 PPSS的細(xì)胞構(gòu)成與軟組織起源的滑膜肉瘤一致，分為單相型和雙相型[6]。單相型PPSS由束狀交錯(cuò)排列或彌漫排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成，可伴有血管周細(xì)胞瘤結(jié)構(gòu)及局灶性纖維化區(qū)，呈透明樣變，腫瘤細(xì)胞形態(tài)差異小，核分裂常見。雙相型PPSS由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，兩種細(xì)胞成份比例不固定，上皮樣細(xì)胞呈立方型，形成腺樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)可含有粘液，也可排列成實(shí)性巢狀或條索狀結(jié)構(gòu)，梭形細(xì)胞常排列成旋渦樣或條索狀形態(tài)。腫瘤細(xì)胞的免疫組化標(biāo)記[6]可見細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、Vimentin、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(B-cell lymphoma，Bcl-2)陽(yáng)性表達(dá)，部分病例表達(dá)CD99和類肌鈣蛋白(Calponin),一般無(wú)Desmin和SMA陽(yáng)性表達(dá)。

2.3 PPSS的影像學(xué)特征 在全胸片上，PPSS常表現(xiàn)為以胸膜或肺為基底的邊緣銳利腫塊，常伴有患側(cè)胸腔積液。CT常表現(xiàn)為圓形或類圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)部密度不均勻，鈣化少見，可直接侵犯胸膜，少數(shù)患者出現(xiàn)縱膈或肺門淋巴結(jié)腫大。增強(qiáng)CT掃描示不均勻強(qiáng)化腫塊，可伴有液化壞死無(wú)增強(qiáng)區(qū)，也有表現(xiàn)為輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化,呈“指狀”或“鹿角狀”改變[7]。MRI示內(nèi)部信號(hào)不均勻，T1信號(hào)、長(zhǎng)或等T2信號(hào)提示有出血,長(zhǎng)T1、T2信號(hào)常為液化壞死區(qū), T2加權(quán)顯示低信號(hào)血灶、等信號(hào)壞死區(qū)與高信號(hào)腫瘤[8],增強(qiáng)MRI掃描示T1加權(quán)不均勻，呈小葉狀強(qiáng)化或腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化[9]。本例患者胸部增強(qiáng)CT示左肺密度不均勻，類圓形腫塊伴強(qiáng)化，未見液化壞死區(qū)，左側(cè)胸膜增厚、多發(fā)結(jié)節(jié)伴強(qiáng)化，左側(cè)胸腔包裹性積液，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右肺紋理清晰，未見確切異常密度灶，右側(cè)胸腔未見明顯積液。

2.4 PPSS的診斷與鑒別診斷 PPSS的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化及組織病理學(xué)檢查[5]。本例患者診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣急、胸悶、胸痛；②CT提示左肺腫塊，左側(cè)胸膜增厚伴多發(fā)強(qiáng)化腫塊，左側(cè)胸腔包裹性積液；③穿刺組織HE染色結(jié)果為梭形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化染色結(jié)果提示滑膜肉瘤。本病需與下列疾病相鑒別：①支氣管肺癌[10]，多有長(zhǎng)期吸煙史，臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等，影像學(xué)表現(xiàn)為分葉狀腫塊，邊緣有毛刺，可形成厚壁偏心空洞，組織病理學(xué)檢查可與PPSS相鑒別。②轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤：通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及影像學(xué)檢查，常能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。③其他類型的原發(fā)性肺或胸膜來(lái)源肉瘤：如平滑肌肉瘤、血管肉瘤、纖維肉瘤等，單純的病史、影像學(xué)檢查常不能明確鑒別，需借助免疫組織化學(xué)、融合基因檢測(cè)等方法。④胸膜間皮瘤[11]：起源于胸膜間皮細(xì)胞的惡性腫瘤，多數(shù)有石棉接觸史，主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難和胸膜異常(胸腔積液和胸膜增厚)，由梭形細(xì)胞組成，免疫組化標(biāo)記CK5/6、鈣結(jié)合蛋白、人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物-1(human bone marrow endothelial cell-1，HBME-1)均陽(yáng)性。

2.5 PPSS的治療與預(yù)后 PPSS生長(zhǎng)速度快，惡性程度高，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，常規(guī)治療方式包括手術(shù)、放療及化療，多采取病灶廣泛切除，輔以放、化療治療，但治療效果不理想，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差,五年生存率50%左右[4]，影響患者預(yù)后的因素包括年齡、手術(shù)切除的程度、腫瘤大小、有無(wú)血管侵犯等。

綜上所述，PPSS診斷困難，易誤診，明確診斷需結(jié)合組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)及融合基因檢測(cè)。臨床工作者需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，從而改善患者預(yù)后，改善其生存期。