張春宏 吳志超 徐 鵬

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率為1%～15%[1]其中以上尿路結(jié)石最為多見(jiàn)。隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展碎石設(shè)備不斷完善，微創(chuàng)泌尿系結(jié)石的治療已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)有創(chuàng)手術(shù)，輸尿管軟鏡是通過(guò)人體泌尿系自然腔道逆行進(jìn)入輸尿管、腎盂、腎盞并配合鈥激光碎石治療腎輸尿管結(jié)石，具有微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，被廣大泌尿外科醫(yī)師所認(rèn)可和采納。安徽省太和縣中醫(yī)院泌尿外科自2015年6月開(kāi)始采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的150例上尿路結(jié)石，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年8月太和縣中醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者150例，術(shù)前均經(jīng)超聲、CT或靜脈腎盂造影明確診斷為上尿路結(jié)石，且為單側(cè)腎或輸尿管結(jié)石。150例患者中，男性96例，女性54例；年齡22～81歲，平均(49.14±13.78)歲；結(jié)石部位：輸尿管上段98例，腎盂44例，腎臟中上盞5例，中下盞3例；結(jié)石直徑0.70～2.40 cm，平均(1.46±0.59)cm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷均符合《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]中尿石癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明確尿路感染、尿培養(yǎng)為陽(yáng)性菌，同時(shí)術(shù)前未完全控制；影像學(xué)檢查，結(jié)石體積>2.5 cm；術(shù)前常規(guī)檢查，心肺功能不能耐受手術(shù)者。

1.3 儀器及設(shè)備 Storz纖維輸尿管軟鏡，國(guó)產(chǎn)瑞科恩鈥激光碎石機(jī)，200 μm鈥激光碎石光纖，國(guó)產(chǎn)瑞邦水溶性12/14F輸尿管鞘等。手術(shù)均由科室同一名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師完成，碎石方案選擇將結(jié)石進(jìn)行粉末化后使用套石網(wǎng)籃將結(jié)石核心套取出行結(jié)石成分分析。

1.4 方法 采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，用wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡，沿輸尿管脊找到輸尿管開(kāi)口后，在斑馬引導(dǎo)下進(jìn)鏡到輸尿管內(nèi)擴(kuò)張輸尿管，退鏡并留置斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張后放置12/14F引導(dǎo)鞘，置導(dǎo)入鞘時(shí)寧淺勿深以防損傷輸尿管，退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，直視下放置輸尿管軟鏡，觀察引導(dǎo)鞘位置良好同時(shí)輸尿管無(wú)損傷，助手使用液壓泵或50 mL注射器注水，力求視野清晰，軟鏡進(jìn)入輸尿管上段或腎盂尋找到結(jié)石后，選擇200 μm光纖，能量和頻率通常選擇1.0 J/20 Hz，利用“蠶食”的方法將結(jié)石碎至<2 mm，使用套石網(wǎng)籃將結(jié)石核心直接取出行成分分析。

1.5 圍手術(shù)期檢查及隨訪 所有患者術(shù)前均完善尿培養(yǎng)和尿常規(guī)等檢查，術(shù)后2 h內(nèi)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、電解質(zhì)及降鈣素原等檢查,給予抗感染補(bǔ)液對(duì)癥處理。術(shù)后第2天復(fù)查KUB了解支架管在位情況及近期碎石效果，1周復(fù)查尿常規(guī)觀察是否存在鏡下血尿，術(shù)后4周復(fù)查泌尿系彩超、KUB或CT等再次評(píng)估碎石效果，如手術(shù)側(cè)腎、輸尿管無(wú)直徑4 mm結(jié)石則認(rèn)為結(jié)石完全清除。計(jì)算結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)，結(jié)石清除率=結(jié)石完全清除例數(shù)/總患者例數(shù)×100.00%[3]。同時(shí)收集患者血尿、腰痛、發(fā)熱(術(shù)后體溫38.0℃)等并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

2 結(jié)果

150例患者中,146例患者I期進(jìn)輸尿管軟鏡鞘成功，成功率為97.33%，4例輸尿管彎曲狹窄未能成功改為留置輸尿管支架管被動(dòng)擴(kuò)張，2周后II期軟鏡處理結(jié)石，均取得成功。手術(shù)碎石時(shí)間20～90 min，平均(45.3±12.5)min。術(shù)后住院1～17 d，平均(3.58±2.39)d。術(shù)后12例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)治療后均痊愈，未出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。術(shù)后1周內(nèi)，29例患者發(fā)生血尿，發(fā)生率為19.86%，經(jīng)指導(dǎo)患者多飲水后癥狀均有所改善。腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分4分6例，加用α1受體阻斷劑后癥狀均緩解。術(shù)后4周復(fù)查泌尿系彩超、KUB或CT等, 138例患者結(jié)石清除完畢，2例患者體外沖擊波碎石后結(jié)石順利排出，本組患者軟鏡結(jié)石清除率為92.00%。

3 討論

目前上尿路結(jié)石的治療依據(jù)病情可選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[4]、經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡處理≥2 cm的腎結(jié)石效果明顯，但要求穿刺技術(shù)熟練，并且開(kāi)展的醫(yī)院要有介入科室作為安全支持。由于創(chuàng)傷性大、出血感染等并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者危及生命，導(dǎo)致基層醫(yī)院經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用受到限制。目前輸尿管軟鏡纖細(xì)、柔軟，同時(shí)其具有通過(guò)人體自然通道，創(chuàng)傷小，出血并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),特別對(duì)于如孤立腎、馬蹄腎等非常規(guī)形態(tài)腎臟而言，優(yōu)勢(shì)更加明顯[5]，而且近年來(lái)隨著軟鏡性能的提升、操作人員技術(shù)的提高以及配合軟鏡相關(guān)設(shè)備(套石籃和鈥激光等)更新進(jìn)步飛速，使輸尿管軟鏡在臨床廣泛應(yīng)用。國(guó)外研究[6]表明，針對(duì)直徑<2 cm的上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石為絕大部分術(shù)者之首選。

3.1 術(shù)前病例選擇 輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)前應(yīng)從結(jié)石大小、結(jié)石部位等方面篩選合適患者進(jìn)行手術(shù)。國(guó)內(nèi)研究[7]提出輸尿管軟鏡更適合處理結(jié)石體積<2 cm的結(jié)石。對(duì)于結(jié)石體積越大，碎石時(shí)間也就越長(zhǎng)，同時(shí)產(chǎn)生大量的結(jié)石粉末影響手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)也會(huì)不可避免的導(dǎo)致腎盂黏膜出現(xiàn)滲血，這些因素都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的概率增大。因此應(yīng)選擇大小合適的結(jié)石，輸尿管軟鏡處理起來(lái)碎石成功率更高，手術(shù)時(shí)間更短，同時(shí)對(duì)軟鏡的損害也較小、降低醫(yī)院維護(hù)成本[8]。國(guó)外學(xué)者[9]研究比較了腎臟上、中、下盞結(jié)石碎石成功率，其中下盞結(jié)石的碎石成功率明顯低于中上盞。對(duì)于腎盂腎下盞漏斗夾角(IPA<30°)的結(jié)石，軟鏡鈥激光碎石效率降低[10]。同時(shí)輸尿管軟鏡在處理下盞結(jié)石的過(guò)程中，初學(xué)者在腎集合系統(tǒng)內(nèi)容易迷失方向，增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，從而造成相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。腎臟下盞結(jié)石可術(shù)中通過(guò)套石籃將結(jié)石移位至中上盞，使手術(shù)簡(jiǎn)單快速進(jìn)行。本研究150例患者結(jié)石平均直徑(1.46±0.59)cm，結(jié)石清除率高達(dá)92.00%，多為輸尿管上段結(jié)石或腎臟中上盞結(jié)石。

3.2 術(shù)前留置雙J管 目前大多泌尿外科同道對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)前預(yù)留雙J管擴(kuò)張輸尿管，基本上達(dá)到一致的共識(shí)。術(shù)前留置2周時(shí)間為普遍觀點(diǎn)[11]，Saidi等[12]提出，在所有進(jìn)行的輸尿管軟鏡操作中，約有10%會(huì)因?yàn)檩斈蚬芄芮华M窄導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。關(guān)于術(shù)前預(yù)留雙J管，臨床應(yīng)注意以下兩個(gè)方面。第一：泌尿系結(jié)石常伴有感染和梗阻，術(shù)前尿常規(guī)不能完全反應(yīng)出積水感染的情況，有一些輸尿管上段結(jié)石患者入院前訴無(wú)發(fā)熱及腰疼癥狀，在預(yù)留雙J管時(shí)，膀胱鏡檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)輸尿管口噴出渾濁尿液，復(fù)查尿常規(guī)往往白細(xì)胞明顯增高；解除梗阻可以增強(qiáng)術(shù)前抗感染效果。對(duì)于腎積膿的患者術(shù)前留置雙J管則顯得更為合理。第二：術(shù)前2周留置雙J管可擴(kuò)張輸尿管，擴(kuò)張后的輸尿管在術(shù)中更容易置入輸尿管軟鏡鞘，進(jìn)鏡阻力減小，從而減少鏡鞘對(duì)于輸尿管管壁造成的壓迫性損傷。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)中操作時(shí)，為減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生以及達(dá)到良好的手術(shù)效果，筆者建議碎石以“高頻低能”的方式將結(jié)石碎成顆?；踔领F霾化。碎石中應(yīng)以“蟲(chóng)蝕法”自結(jié)石邊緣逐層擊碎，以便后期排石。操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①無(wú)需過(guò)度追求術(shù)野的絕對(duì)清晰，需明白過(guò)大的水壓可造成腎盂內(nèi)壓力過(guò)大，回流不暢時(shí)，造成毒素吸收入血，術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥；②必要時(shí)使用套石籃將腎盞內(nèi)結(jié)石套出，放置于易行碎石的腎盂內(nèi)，從而提高手術(shù)效率；③碎石時(shí)，鈥激光需與鏡頭保持適當(dāng)距離(2 mm以上)，碎石過(guò)程中扭動(dòng)軟鏡可能會(huì)導(dǎo)致光纖回縮入軟鏡通道內(nèi)部，而損壞軟鏡[13]；④如患者輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石體積較大，負(fù)荷較重，而輸尿管硬鏡可探至相應(yīng)高度，可優(yōu)先選擇硬鏡碎石，再行輸尿管軟鏡粉末化碎石，縮短碎石時(shí)間。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎輸尿管上段結(jié)石是安全有效的治療手段。特別對(duì)于體外碎石效果不佳，又不愿行經(jīng)皮腎鏡取石的上尿路結(jié)石患者的治療，輸尿管軟鏡鈥激光提供了更為安全有效的治療方式，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較少，可作為臨床首選的治療方式。