朱昱璇

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國家庭結(jié)構(gòu)正在發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變，家庭規(guī)模的逐漸縮小，每個(gè)家庭的人口要素從2000年的3.44人降至2010年的3.10人，傳統(tǒng)的由夫妻、夫妻的父母或者直系長輩以及未成年子女組成的主干大家庭已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橛煞蚱藓臀闯赡曜优M成的核心家庭，甚至更多樣的家庭形式，例如，空巢家庭和“421”家庭模式，老年人與子女很少生活在同一屋檐下，家庭結(jié)構(gòu)的深刻變化使有關(guān)老年人養(yǎng)老的問題成為家庭和社會的一大難題[1]。2011年全國老齡辦發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示，相比2010年我國失能和半失能、完全失能的老年人數(shù)3 300萬和1 080萬，2015年分別為4 000萬和1 240萬，并且這一數(shù)據(jù)呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[2]。同樣，2015年1月老齡辦發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在2014年發(fā)布的一系列宏觀數(shù)據(jù)背后，一張有中國特色的“人口圖譜”也浮出水面：勞動人口數(shù)量連續(xù)第三年萎縮，人口老齡化正不斷加速[3]。為緩解我國老齡化問題，國務(wù)院于2011年特別提出老齡事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃，指出為了創(chuàng)新養(yǎng)老發(fā)展模式各地要探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式，為進(jìn)一步保障“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，國務(wù)院先后頒布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，并在文件中明確指出加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，不斷實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有效整合[4]。自國家頒布與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老相關(guān)的政策文件后，我國學(xué)者對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的探索呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，在中國知網(wǎng)以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式為主題搜索的學(xué)術(shù)論文就有1 335篇，從2012年以后呈現(xiàn)井噴式的增長。各地政府也紛紛探索適合本地的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老路線，主要是以“政府支持-鼓勵企業(yè)-居家養(yǎng)老”結(jié)合的普遍模式。各地區(qū)在解決相關(guān)問題過程中都充分發(fā)揮地區(qū)政府的帶頭作用，但是我國國情復(fù)雜，東西部差異、城鎮(zhèn)差異明顯，再加之老年人群龐大，養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源都十分有限，全部留給老年人群的資源和資金并不充裕，人口老齡化問題也不是一朝一夕就能解決的，如何盡最大優(yōu)勢，節(jié)省當(dāng)?shù)刎?cái)政和醫(yī)療資源，如何有效緩解人口老齡化問題是各級政府思考的一道難題，隨著國際治理問題的出現(xiàn)和我國學(xué)者引入治理理論，“多中心治理理論”作為其中一支流派也被引入中國，并逐步完成治理本土化的過程。首次提出“多中心”一詞的是英籍哲學(xué)家邁克爾·波蘭尼，他認(rèn)為“多中心”是對社會秩序理念的創(chuàng)新。但是奧斯特羅姆夫婦從社會治理范疇出發(fā)提出了“多中心治理理論”，認(rèn)為做決策的個(gè)體是在假設(shè)理性的情況下做決定，他們能夠獨(dú)立決策，并且會計(jì)算自身做決策所需要承擔(dān)的決策成本和預(yù)期收益，但是這種“理性人”存在于社會環(huán)境中的社會人、復(fù)雜人，這種假設(shè)下的“理性人”受社群規(guī)制和一些非正式的規(guī)范約束。堅(jiān)持這種理論的學(xué)者認(rèn)為一味強(qiáng)化層級節(jié)制、權(quán)責(zé)界限清晰、同一件事情必須交由一個(gè)部門完成的、集權(quán)的政府單中心統(tǒng)治未必能夠保證或提高效率[5]。這一理論強(qiáng)調(diào)要同時(shí)注重市場、社會、公民個(gè)體在治理公共事務(wù)中的參與度，養(yǎng)老服務(wù)屬于勞動產(chǎn)品中的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，應(yīng)該發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，但是企業(yè)和社會的參與養(yǎng)老服務(wù)提供在很大程度上能夠緩解財(cái)政壓力，激發(fā)市場活力。學(xué)者將“多中心治理理論”應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域，如農(nóng)業(yè)生態(tài)問題、水資源問題、農(nóng)村治理問題和公共政策等方面，但是關(guān)于“多中心治理理論”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的結(jié)合研究相對較少。從治理的角度看，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展不能僅僅依靠政府單一治理和建設(shè)，相關(guān)企業(yè)和機(jī)構(gòu)、社會公民也應(yīng)該積極參與到養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)中，清晰定位，共同治理。本文擬以多中心治理理論為視角，分析多中心治理理論和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)可行性分析，為創(chuàng)新和探索我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供新的實(shí)踐路徑。

1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀分析

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式通過整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，使得老年人健康水平和生活幸福感顯著提高，給老年群體提供更有針對性和實(shí)用性的新型養(yǎng)老模式，與僅提供單一生活照料服務(wù)的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相比，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式拓展了更多符合老年人需求的養(yǎng)老服務(wù)，從老年人獨(dú)特的需求和身份出發(fā)，提供更具有針對性的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)；以需求為導(dǎo)向?qū)B(yǎng)老服務(wù)重新組合，致力于為老年群體提供適應(yīng)性和實(shí)用性更強(qiáng)的養(yǎng)老服務(wù)。

有學(xué)者認(rèn)為關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵包括五個(gè)方面：(1)服務(wù)需求方：需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)的老年人多為依賴中長期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人群，這類人群因患有慢性病、身體機(jī)能損傷、大病恢復(fù)期急需康復(fù)護(hù)理或者處于絕癥晚期，尤其是完全失能的老年人；(2)服務(wù)供給方：包括社區(qū)衛(wèi)生院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等；(3)服務(wù)形式：包括在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老；(4)服務(wù)內(nèi)容：包括提供日常的生活照料，關(guān)于疾病前的預(yù)防和疾病治療過程、疾病后期康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷的服務(wù)；(5)服務(wù)機(jī)制：包括機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制、政策支持、服務(wù)管理機(jī)制[6]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)，融合政府、企業(yè)和社會公民等因素，為老年群體提供適合他們的具有更高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)，基本構(gòu)建起以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系[7]，通過這種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式讓老年人能夠親身體驗(yàn)老有所樂、老有所醫(yī)，讓老年人安度幸福晚年。

自政府出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》的文件后，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式如雨后春筍般出現(xiàn)，各地紛紛響應(yīng)國家號召，針對地區(qū)特色，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r展開了一次又一次關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的探索和創(chuàng)新?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式相較于傳統(tǒng)單一的養(yǎng)老模式，無疑是巨大的理念創(chuàng)新，打破傳統(tǒng)養(yǎng)老模式下醫(yī)療和養(yǎng)老分割的狀態(tài)，以老年人群的特征、特殊養(yǎng)老需求為導(dǎo)向，提供有針對性的養(yǎng)老服務(wù)，我國現(xiàn)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老實(shí)踐大多遵循這樣的模式：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老部門或者以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)新發(fā)展衛(wèi)生部門以及社區(qū)居家養(yǎng)老。其中各個(gè)模式在我國各地區(qū)也已經(jīng)有了相對成熟可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)有各模式的特征見表1。

表1不同“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式對比

服務(wù)方式典型案例主要養(yǎng)老主體功能缺陷醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)長沙精神病院、重慶青杠老年護(hù)養(yǎng)中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全性較高、有豐富的醫(yī)療案例,提供更為安全可靠的醫(yī)療服務(wù)易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位緊張,一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病患不足、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容單一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)、北京第一福利院、長沙第一福利院、湖南康乃馨老年呵護(hù)中心、青島福山老年公寓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、企業(yè)安全性較高、可以為老年人提供多樣化的照護(hù)服務(wù)和全面的長期照護(hù)費(fèi)用高,設(shè)置衛(wèi)生部門要求多,服務(wù)質(zhì)量參差不齊,易產(chǎn)生惡性競爭社區(qū)居家養(yǎng)老長沙天心區(qū)坡子街街道、上海徐匯區(qū)天平街道社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心政府、社區(qū)、家庭更加便捷,迎合老年人心理慰藉的需求、可提供長期的持續(xù)照護(hù)安全性較差,醫(yī)療服務(wù)不夠?qū)I(yè),缺乏可滿足要求的服務(wù)人員

2 我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”典型案例分析

2.1 主要服務(wù)模式及養(yǎng)老主體

我國各地區(qū)對 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式進(jìn)行了不同形式的探索，其中醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)模式以長沙精神病院、重慶青杠老年護(hù)養(yǎng)中心等為代表; 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式以北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)、北京第一福利院、長沙第一福利院、湖南康乃馨老年呵護(hù)中心、青島福山老年公寓等為代表; 社區(qū)居家養(yǎng)老模式以長沙天心區(qū)坡子街街道、上海徐匯區(qū)天平街道社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心等為代表。

2.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的模式，主要凸顯“醫(yī)”的作用

重慶市青杠老年護(hù)養(yǎng)中心是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的典范，其是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院投資興建，全國第一家大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，集養(yǎng)生文化、康復(fù)理療、醫(yī)療護(hù)理、休閑娛樂等功能為一體[8]。這種典型的以醫(yī)療為主的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要收住人群為高齡、喪失部分活動能力或完全失去活動能力的老年人。老年人由于健康意識薄弱和健康知識缺乏，應(yīng)對緊急醫(yī)療衛(wèi)生事件時(shí)主要從專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲取信息和治療方案，而以大型公立醫(yī)院為主體，融入養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能夠有效并針對性地解決老年人醫(yī)療和公共衛(wèi)生需求，幫助老年人及時(shí)、科學(xué)地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。 但是這種模式也存在些許不足，如中國傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”思維模式和這種新型養(yǎng)老模式存在傳統(tǒng)倫理道德上的沖突，老年人或者孩子由于這種傳統(tǒng)觀念的制約往往會選擇以往傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式。而且這種新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式主要面對中高收入人群，無法大范圍普及，并不能很好地解決我國人口老齡化問題。由于老年人起病隱匿、不典型，往往會伴隨多種疾病爆發(fā)，需要專業(yè)人員照料，這就引出專業(yè)人員數(shù)量和素質(zhì)的問題，能否給老人提供專業(yè)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)成為重中之重。老年人受腫瘤、心腦血管等慢性疾病困擾，如果老年人發(fā)病不治身亡或由于疾病意外死亡有可能會轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛案件，如“楊文醫(yī)生被殺”一案，國內(nèi)頂級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚存在激烈的醫(yī)患糾紛，更何況這種集合諸多老年人的醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)， 將會面臨巨大的法律、道德上的挑戰(zhàn)，面對我國醫(yī)患矛盾日益緊張的今天，如何去平衡老年患者及其家庭和醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間關(guān)系的倫理和道德問題成為我們亟待解決的問題。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老部門這種醫(yī)療模式也會增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位緊張，一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病患不足、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容單一等問題。所以，如何去優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，解決老年人與這種新型醫(yī)療模式之間的諸多矛盾是當(dāng)前面對的主要問題。

2.1.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)衛(wèi)生服務(wù)是以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主的模式，主要凸顯“養(yǎng)”的作用

該模式選取基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和相關(guān)條件較為符合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)公寓，按照國家醫(yī)院建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)在機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立基礎(chǔ)醫(yī)院業(yè)務(wù)科室，配備專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。入住的老人大多為自理型老人，以及部分需要護(hù)理的老人，向他們提供健康管理、慢病管理、康復(fù)運(yùn)動、專業(yè)護(hù)理、急診救護(hù)等服務(wù)[9]。主要典型機(jī)構(gòu)代表為北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)等，這種運(yùn)行模式的醫(yī)療雖然無法和專業(yè)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，但是在健康預(yù)防和術(shù)后恢復(fù)護(hù)理方面更有針對性。然而，與我國傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營模式相比，這種養(yǎng)老模式運(yùn)營成本高、部門設(shè)置要求較高，使其收費(fèi)水平也相應(yīng)地水漲船高，因而面對的消費(fèi)人群較窄，僅能夠吸引高收入人群，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)覆蓋人群結(jié)構(gòu)性失衡，從而間接地影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)的效益，不利于可持續(xù)性發(fā)展，也不利于老年人健康公平性的實(shí)現(xiàn)，產(chǎn)生社會性問題。此外，這種模式尚處于發(fā)展階段，法律條件不成熟、相關(guān)部門監(jiān)管不到位，容易職責(zé)不清、互相推諉。再加上護(hù)理人員水平良莠不齊，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)化水平也存在一些問題。由于這種養(yǎng)老模式的主要養(yǎng)老主體為企業(yè)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，存在規(guī)模大小和服務(wù)性質(zhì)的不同，容易產(chǎn)生兩極分化從而造成惡性競爭。

2.1.3 社區(qū)居家養(yǎng)老是 “家”和 “社區(qū)”融合養(yǎng)老模式

社區(qū)居家養(yǎng)老是以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以專業(yè)化服務(wù)為依靠，為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的社會化服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括生活照料與醫(yī)療服務(wù)以及精神關(guān)愛服務(wù)[10]。上海徐匯區(qū)天平街道社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心是這種社區(qū)居家養(yǎng)老的典型代表，隨著計(jì)劃生育后期效應(yīng)的影響，我國普通家庭人口規(guī)模不斷縮小，出現(xiàn)了大量的空巢家庭和“421”家庭模式，使得居家養(yǎng)老所需的家庭人口嚴(yán)重不足，這直接制約著社區(qū)居家養(yǎng)老可實(shí)現(xiàn)的條件。而且現(xiàn)今社會家庭成員義務(wù)養(yǎng)老潛力沒有得到進(jìn)一步挖掘。“無私提供養(yǎng)老服務(wù)是傳統(tǒng)美德”觀念的宣傳力度不夠，輿論氛圍的形成尚待發(fā)展，居民家庭養(yǎng)老的積極性和參與率都比較低，甚至?xí)霈F(xiàn)“虐老、棄老、啃老”的現(xiàn)象[11]。這其中所涉及子女與贍養(yǎng)老人所存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭矛盾以及生活觀念上的差異問題給社區(qū)居家養(yǎng)老提出了巨大的挑戰(zhàn)。

2.2 阻礙“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展的困境

2.2.1 政府部門過度條塊分割，職責(zé)分配不明確

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，需要整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，這必然會牽扯到養(yǎng)老部門和衛(wèi)生部門的相關(guān)業(yè)務(wù)，國內(nèi)許多研究學(xué)者也指出了目前制約“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的最主要的問題是，民政部門分管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)事宜，而有關(guān)醫(yī)療方面的業(yè)務(wù)則屬于衛(wèi)生部門的管轄范圍，兩個(gè)部門之間的業(yè)務(wù)有著千絲萬縷的聯(lián)系，政府沒有將有關(guān)部門的業(yè)務(wù)整合，勢必會阻礙“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的推進(jìn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)置必須經(jīng)過民政部門審批和管理，但發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老涉及部門從民政、衛(wèi)生到人社部、公安、消防等，分管不同業(yè)務(wù)的部門之間難以協(xié)調(diào)，而且有些部門存在職責(zé)功能上的相似，容易形成管理上的重疊，互相推諉，增加了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老發(fā)展的難度?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人員考核晉升和機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)中的制度設(shè)計(jì)、財(cái)務(wù)管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷影響著養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，必須要有政府發(fā)布明確的文件和優(yōu)惠政策，但是由于行政部門的分散和目前行政治理中的頑疾，企業(yè)想設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如果看不到長遠(yuǎn)利益，企業(yè)便會退出該行業(yè)。譬如，原衛(wèi)生部在2010 年發(fā)布的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，設(shè)置醫(yī)務(wù)室的面積不得小于40m2，醫(yī)務(wù)室必須設(shè)有獨(dú)立的問診室、醫(yī)保窗口、處置室和留觀處等場所[12]。這就需要多方面協(xié)同調(diào)整、明確職責(zé)、多元參與，共同承擔(dān)我國養(yǎng)老事業(yè)所面臨的困境和責(zé)任。

2.2.2 存在法律規(guī)范與責(zé)任倫理風(fēng)險(xiǎn)

由于 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)缺乏統(tǒng)一的資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、缺乏政府監(jiān)管、服務(wù)合同相關(guān)事項(xiàng)約定不明、部分配套制度尚未建立、法規(guī)政策價(jià)值定位不準(zhǔn)確等因素，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以有效滿足廣大老年人的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)需求[13]。老年人的群體特征決定了他們無法及時(shí)、準(zhǔn)確地獲取相關(guān)信息，并且對信息準(zhǔn)確性的判斷常常需要專業(yè)人士幫其識別，政府在大眾媒介廣泛的宣傳也是老年群體獲取信息的最主要途徑，這些特征會導(dǎo)致老年人群的利益有時(shí)無法得到有效的保障，且更容易產(chǎn)生醫(yī)療養(yǎng)老糾紛。如果沒有相應(yīng)法律規(guī)范體系的支撐，難以明確責(zé)任主體，會造成社會性責(zé)任倫理風(fēng)險(xiǎn)。不利于進(jìn)一步推行 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，使得養(yǎng)老事業(yè)相關(guān)部門、養(yǎng)老主體、老年群體以及老人家庭成員不能準(zhǔn)確地承擔(dān)職責(zé)和應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任。而且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更多地是處理一些簡單疾病或承擔(dān)慢性病管理的職責(zé)，處理一些半失能老人和失能老人的問題難度較大，而家庭方面，老人子女工作較忙，無法抽出大量時(shí)間陪護(hù)老人，加重了老人心理上的落寞，心理上的障礙可能會導(dǎo)致疾病加重。所以，應(yīng)該盡快打造多層次、立體化、全方位、以多中心治理理論為依托的創(chuàng)新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。減少現(xiàn)如今 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中出現(xiàn)的法律規(guī)范與責(zé)任倫理定位不清晰的問題。

2.2.3 沒有合理評估養(yǎng)老需求，服務(wù)項(xiàng)目單一

在我國大部分地區(qū)，實(shí)行的是第一種養(yǎng)老服務(wù)模式。老人一般是身體機(jī)能出現(xiàn)問題并影響簡單的日常生活行為，才會進(jìn)入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行療養(yǎng)。醫(yī)院由于有豐富病例和經(jīng)驗(yàn)，對患者簡單問診和日常檢查后，就分配到相應(yīng)的科室部門治療，嚴(yán)重失能老人住院接受治療，而且老人長期住院現(xiàn)象明顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身業(yè)務(wù)壓力大，接診量多，無法針對患者制定個(gè)性化的治療和養(yǎng)老方案，提供的服務(wù)內(nèi)容也多為常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目，往往是冠之以名而無實(shí)際的養(yǎng)老需求服務(wù)，這就使得部分需要慢性病療養(yǎng)的患者和更加需要提供精神慰藉的患者無法有效被識別，大大降低了服務(wù)滿意度甚至是引發(fā)醫(yī)療糾紛?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老院由于其專業(yè)的護(hù)理服務(wù)而收費(fèi)較高，大部分需要護(hù)理的殘疾或失能老人由于疾病耗費(fèi)大而無法進(jìn)入機(jī)構(gòu)治療，這與我國促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的初衷背道而馳。社區(qū)居家養(yǎng)老由于專業(yè)性醫(yī)務(wù)人員的短缺以及現(xiàn)今家庭人口規(guī)模的減少，無法及時(shí)為老年人提供他們需要的服務(wù)。家庭觀念的淡化以及生活方式的差異化趨勢更使得社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展受到阻礙?？梢?，這些單一化的 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式并不能很好地解決我國現(xiàn)如今面臨的人口老齡化所帶來的次生問題。亟需(多中心治理理論)探索一條綜合性、創(chuàng)新性、制度化和體系化的新型養(yǎng)老之路。

2.2.4 專業(yè)人才短缺

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)內(nèi)為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的人群分別為醫(yī)療護(hù)理人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、社區(qū)醫(yī)生和家庭。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員每天要面對不同的人群和病患，又有著科研考核的壓力，職業(yè)壓力使得這類人群無法為老年人提供細(xì)心、全面的醫(yī)護(hù)服務(wù)，不管是對醫(yī)療人員還是老年人群體，從醫(yī)學(xué)倫理角度出發(fā)這種不良的結(jié)果都有悖于最初的設(shè)想。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員多來自于社會招聘或相關(guān)招聘，護(hù)理人員構(gòu)成簡單，其中下崗職工和進(jìn)城務(wù)工婦女占比大，這類人群大多受教育程度較低，缺乏專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，專業(yè)素養(yǎng)不足，難以提供細(xì)致優(yōu)良的服務(wù)。而且護(hù)理人員工資薪酬較低，受傳統(tǒng)觀念的影響護(hù)理人員社會地位不高，社會認(rèn)可度較低，人才缺口和人員流失嚴(yán)重。社區(qū)由于缺乏專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和大量的全科醫(yī)生，醫(yī)療技術(shù)薄弱，一個(gè)社區(qū)輻射眾多老人，且醫(yī)生培養(yǎng)周期長，基層業(yè)務(wù)量大，薪資待遇低，社區(qū)全科醫(yī)生缺口大，年輕的醫(yī)生更不愿意前往基層，傾向于大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”與多中心治理理論的可行性

3.1 多元主體參與，共同承擔(dān)責(zé)任

養(yǎng)老服務(wù)管理屬于公共管理的一部分，自20世紀(jì)90年代興起的治理理論適用于這一公共治理領(lǐng)域。多中心治理理論強(qiáng)調(diào)多元化的養(yǎng)老主體，政府、企業(yè)、社會、公眾各主體之間相互獨(dú)立且相互聯(lián)系，不同的養(yǎng)老主體在一定范圍內(nèi)共同承擔(dān)老年人的養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任，政府、市場、社會共同參與公共事務(wù)的治理[14]。從多中心治理的視角，政府市場和社會的共同努力，可以使養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展更加充滿活力，各司其職，明確定位，多中心治理最主要強(qiáng)調(diào)的是，各主體在各自職責(zé)范圍內(nèi)有一定的管理權(quán)利，所以政府首先應(yīng)該授權(quán)，改變以往大包大攬的方式，既減輕了壓力，又促進(jìn)了養(yǎng)老事業(yè)的有效發(fā)展。

3.2 精準(zhǔn)對接養(yǎng)老需求，提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量

由于“合作-競爭-合作”的治理方式，多中心治理要提供的是社會公共物品和服務(wù),從政府到公民個(gè)體都可以提供養(yǎng)老服務(wù),因?yàn)楦鱾€(gè)提供養(yǎng)老服務(wù)的中心是自治的,且又有各自需求,每個(gè)養(yǎng)老服務(wù)提供者都以自我需求為目標(biāo)追求利益最大化,這就使得各個(gè)養(yǎng)老服務(wù)提供者紛紛進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的博弈，展開養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)、使用和維護(hù)的競爭，競爭通過談判、協(xié)商、制定合同達(dá)成一致行動策略,最后在意愿一致的復(fù)合體中,又重新開始在養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)合作，這就使得每個(gè)中心在提供產(chǎn)品時(shí)，必須要合理考量提供產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量，可以有效地促進(jìn)合理競爭[15]。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，老年人口的養(yǎng)老需求也越來越多樣化，養(yǎng)老服務(wù)的定位也越來越多樣化，僅依靠政府無法滿足多樣的養(yǎng)老服務(wù)需求，多中心治理則可以使得更多服務(wù)主體進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，根據(jù)各主體特點(diǎn)提供不同的養(yǎng)老服務(wù)，針對不同老年人群，提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和老人對養(yǎng)老服務(wù)的滿意度。

3.3 理順各個(gè)治理主體的結(jié)構(gòu)關(guān)系，明確責(zé)任界限

多中心治理理論認(rèn)為，作為具有權(quán)威性的治理主體——政府，應(yīng)該摒棄以往使用的傳統(tǒng)社會組織監(jiān)督模式。解決“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)存在的問題，政府能做的也是最重要的：角色重構(gòu)和社會資源整合，在公共事務(wù)治理中拋棄身兼多職的角色，完成權(quán)力下放，成為養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的參與者和引導(dǎo)者。政府在這一領(lǐng)域發(fā)揮的重點(diǎn)在于構(gòu)建有助于養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的監(jiān)督機(jī)制，通過設(shè)置合理規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制使養(yǎng)老服務(wù)處于更好的監(jiān)督環(huán)境中。

4 多中心治理視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的構(gòu)建

在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)方面，需要運(yùn)用多中心治理理論解決以往由政府作為主要參與力量決策出現(xiàn)的失誤，由于多中心體制的重疊管理和權(quán)威分散的結(jié)構(gòu)治理優(yōu)勢才使其能夠得以組織。 建立各主體之間彼此獨(dú)立又相互聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)是必不可少的。

4.1 政府維度：政策支持

各地政府在制定政策前要充分認(rèn)識到，在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)政府、企業(yè)、社會和公民的參與，能帶動形成一個(gè)具有示范效應(yīng)的服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和供給鏈條?？疾毂镜貙?shí)際老年人口數(shù)量、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源，結(jié)合自身養(yǎng)老發(fā)展規(guī)劃科學(xué)制定養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展戰(zhàn)略，把“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展規(guī)劃和地區(qū)城市發(fā)展規(guī)劃融合[12]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)首先應(yīng)該解決衛(wèi)生部門、民政部門、人社部門多頭管理的混亂局面，政府在管理機(jī)制上應(yīng)該簡化操作，報(bào)銷和審批可以由一個(gè)部門統(tǒng)一管理，適當(dāng)放寬限制條件，涉及衛(wèi)生方面的衛(wèi)生部門堅(jiān)決不能推卸責(zé)任，從法律文件上明確與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的各主體的責(zé)任和權(quán)利。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生部門，社區(qū)居家養(yǎng)老的具體事宜，都需要政府明確規(guī)定各主體應(yīng)該履行什么責(zé)任并享有哪些權(quán)利，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何合理運(yùn)行、規(guī)范操作，在法律范圍內(nèi)盈利，以及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)糾紛處理流程。在應(yīng)對急劇增長的老年護(hù)理需求方面，應(yīng)該建立完善的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)合的模式，提升長期護(hù)理保險(xiǎn)水平[16]。老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方面，積極探索建立相關(guān)的高校，培養(yǎng)專業(yè)人才，主要是提高從業(yè)人員的待遇，建立老年護(hù)理職業(yè)學(xué)院，重視解決這類人群的就業(yè)問題，高校和醫(yī)院或養(yǎng)老院簽訂合同，包括實(shí)習(xí)和培訓(xùn)，就業(yè)分配等。引導(dǎo)再就業(yè)人群轉(zhuǎn)向養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，并且要逐步完善行業(yè)規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)管和相關(guān)職業(yè)測評。

4.2 市場維度：分類服務(wù)

通過專家團(tuán)隊(duì)對老年人身體進(jìn)行全面評估，可以根據(jù)日常生活活動能力評定(activities of daily living，ADL)和工具性日常生活活動能力評定(instrumental activity of daily living，IADL)量表，由社區(qū)的全科醫(yī)生或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)對不同類型的老年人進(jìn)行初步養(yǎng)老服務(wù)的判斷，建立老年人健康檔案，各個(gè)機(jī)構(gòu)和社區(qū)實(shí)現(xiàn)信息共享。借鑒發(fā)達(dá)國家已有的關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老的成功發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，養(yǎng)老服務(wù)提供主體通過提供更好的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)、控制成本以提高自身與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的合作，擴(kuò)大市場份額[17]。專業(yè)的行業(yè)和協(xié)會可以借用現(xiàn)代信息技術(shù)，以常規(guī)養(yǎng)老健康體檢為基礎(chǔ)，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，以網(wǎng)絡(luò)為載體的新型信息服務(wù)平臺對老年人口按日常生活自理程度進(jìn)行分類，完全自理的老年人可以選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，既滿足老人不離開家和社區(qū)這一熟悉的環(huán)境，又有助于身心健康和社會支持，鼓勵這一部分的老年人參與互助養(yǎng)老，適應(yīng)積極老齡化；對部分自理、半失能老人可以由社會力量或?qū)ｉT資金對其提供支持進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；嚴(yán)重失能老人轉(zhuǎn)入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的再具體劃分是否進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，對于處于終末期的老年人做好臨終關(guān)懷。

4.3 社會維度：積極參與

針對一些由職工醫(yī)院、民營醫(yī)院等一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機(jī)構(gòu)， 直接提供養(yǎng)老照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，重點(diǎn)做好康復(fù)護(hù)理、心理慰藉、臨終關(guān)懷等服務(wù)內(nèi)容，拓寬“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的供給渠道。楊曉娟等[18]認(rèn)為鼓勵支持發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老能夠有效幫助老年人積極適應(yīng)老齡化。對于一些發(fā)展規(guī)模較小且衛(wèi)生服務(wù)能力達(dá)不到較高標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)，按照相應(yīng)的規(guī)定與附近的二級醫(yī)院協(xié)商聯(lián)合運(yùn)行，積極參與提供養(yǎng)老服務(wù)。設(shè)立專門幫助困難戶的養(yǎng)老基金賬戶，對于日后有需要幫助的老人使用該賬戶，重點(diǎn)在于做好人群進(jìn)入的篩選工作。利用分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體，加強(qiáng)社區(qū)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生能力建設(shè)，借助三級醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢彌補(bǔ)社區(qū)技術(shù)短板，有效利用醫(yī)療資源。

4.4 公民維度：學(xué)習(xí)專業(yè)知識

美國和其他發(fā)達(dá)國家在解決養(yǎng)老問題的有效經(jīng)驗(yàn)是建立多學(xué)科服務(wù)小組，涉及護(hù)理人員、全科醫(yī)生、管理人員、志愿者等多個(gè)群體。參與養(yǎng)老服務(wù)提供的公民應(yīng)積極主動地學(xué)習(xí)專業(yè)知識，定期完成相關(guān)考核和測評多種類的服務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人員要加強(qiáng)對老年人的人文關(guān)懷，重視老年人的心理健康和心靈關(guān)懷，真正做到以老年人為中心，以老年人為本。其他社會公民多關(guān)注老年群體，子女積極履行對老年人的贍養(yǎng)義務(wù)，支持國家的一系列養(yǎng)老政策，關(guān)愛老年人心理健康，要營造積極健康的環(huán)境。研究顯示，社會支持系統(tǒng)、處理壓力的能力、終身學(xué)習(xí)、微笑、進(jìn)入社會系統(tǒng)和一定的社會支持對長壽有著突出的貢獻(xiàn)。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)與合作，還是將健康理念融入到醫(yī)療資源對養(yǎng)老服務(wù)的介入與影響中去[19]。老年人自身也要培養(yǎng)積極適應(yīng)老齡化的意識，能自己完成的事情盡可能獨(dú)立完成，有規(guī)律地鍛煉，保持良好的心態(tài)。