崔小燦 劉偉

摘 要：臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容十分豐富：理論體系繁復(fù)、內(nèi)容龐雜、注重臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。近兩年新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2014級(jí)的7個(gè)班實(shí)施了系列教育改革，以PBL教學(xué)法為切入點(diǎn)，模擬臨床情景模式，通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向的討論，在更新醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的理念方面做了深入探索以及研究實(shí)踐。文章就是針對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校本科臨床教育體系改革中相對(duì)較落后的課程體系，以風(fēng)濕免疫學(xué)教學(xué)為例，通過(guò)角色扮演模擬臨床就診模式，結(jié)合PBL的教學(xué)方法及借鑒其他學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)新的醫(yī)療教學(xué)課程體系改革進(jìn)行初步探討，以期為醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)改革提供有益借鑒。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法;情景模擬教學(xué)法;風(fēng)濕免疫學(xué)

在臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)中，面對(duì)復(fù)雜的學(xué)科內(nèi)容以及當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)學(xué)生既要提高臨床應(yīng)用能力，更要加強(qiáng)問(wèn)診及溝通能力。情景模擬教學(xué)法是指教師為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，通過(guò)設(shè)置臨床情景，指導(dǎo)學(xué)生扮演臨床診療過(guò)程中各種角色，模擬完整的診療過(guò)程，從而讓學(xué)生靈活應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容，提高人文關(guān)懷意識(shí)，進(jìn)而進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練的一種親驗(yàn)式的教學(xué)方法。PBL教學(xué)法在國(guó)外大學(xué)教育中應(yīng)用較為廣泛，但在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用較少，特別是風(fēng)濕免疫學(xué)應(yīng)用的報(bào)道更少。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我?！保┰凇讹L(fēng)濕免疫學(xué)》的理論教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法，但在案例情景設(shè)置和教學(xué)環(huán)境的設(shè)計(jì)中與臨床實(shí)踐仍存在一定差距，故對(duì)相應(yīng)的教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，將以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法引入情景模擬教學(xué)過(guò)程，增加學(xué)生的臨床接診實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

一、PBL教學(xué)法的特色與優(yōu)點(diǎn)

教育環(huán)境正在發(fā)生著全面變化，醫(yī)學(xué)教育的理念也在日益更新。課程體系需要優(yōu)化、授課方式需要改進(jìn)，預(yù)示著醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展勢(shì)在必行?！耙詥?wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（Problem-based ?Learning，PBL）”[1]是一種以學(xué)生為中心、以小組為單位，圍繞臨床問(wèn)題進(jìn)行討論的教學(xué)形式，其核心思想是將問(wèn)題作為學(xué)習(xí)和整合新知識(shí)的起點(diǎn)。

PBL是通過(guò)引入“真實(shí)生活”的情景或案例，在對(duì)學(xué)生教學(xué)之前，提供一個(gè)劣構(gòu)問(wèn)題，旨在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)和解決問(wèn)題能力的一種教學(xué)策略。目前，國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的課程體系都在不斷改進(jìn)，很多也采用了PBL教學(xué)法，并且呈現(xiàn)出比較好的效果。PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床課程，可以將“填鴨式”教學(xué)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的主動(dòng)思考學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生如身臨其境，將“死記硬背”變?yōu)椤办`活輸出”，使學(xué)生更好地掌握臨床技能。PBL教學(xué)法基本要素有三：?jiǎn)栴}情境，學(xué)生和教師。問(wèn)題情境是實(shí)施PBL教學(xué)法的核心，學(xué)生致力于用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，教師是學(xué)生構(gòu)建知識(shí)的促進(jìn)者和引導(dǎo)者。其教學(xué)目標(biāo)有四：掌握靈活的概念和知識(shí)，發(fā)展高層次思維能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，培養(yǎng)合作學(xué)習(xí)的能力。其方法是利用小組進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)，以談?wù)摶?dòng)來(lái)培養(yǎng)溝通技巧與專(zhuān)業(yè)倫理的養(yǎng)成。[2]傳統(tǒng)教學(xué)法的三大核心要素為教師、教材及課堂，與其相比，PBL教學(xué)法的三大核心要素則為問(wèn)題、學(xué)生及合作學(xué)習(xí)，體現(xiàn)出在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。

二、情景模擬教學(xué)法

情景模擬教學(xué)法是通過(guò)多媒體運(yùn)用、實(shí)物演示、角色扮演、實(shí)驗(yàn)操作等多種手段創(chuàng)設(shè)課堂教學(xué)情景，將認(rèn)知與情感、形象思想與抽象思維、教與學(xué)巧妙地結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，改變學(xué)生單純接受知識(shí)、被動(dòng)學(xué)習(xí)的局面的一種教學(xué)方法。該方法通過(guò)教學(xué)目標(biāo)選定、案例設(shè)置、腳本撰寫(xiě)、具體實(shí)施運(yùn)行，以及反饋分析來(lái)完成。情景模擬教學(xué)法打破了傳統(tǒng)，可在較短時(shí)間內(nèi)向?qū)W生提供和傳遞大量信息，直中學(xué)習(xí)目標(biāo)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率，[3]還能提高學(xué)生的人文關(guān)懷意識(shí)，提高其溝通能力，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間的配合度，為其日后適應(yīng)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于風(fēng)濕免疫病在臨床中較為常見(jiàn)，故而引導(dǎo)學(xué)生快速進(jìn)入醫(yī)生角色，建立臨床思維尤為重要。在臨床實(shí)習(xí)中，單純的情景模擬教學(xué)法更為實(shí)用，因?yàn)槭切〗M授課，針對(duì)較少學(xué)員時(shí)，該方法能夠發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì);而給班級(jí)集體上課時(shí)，筆者改良方法，建立一個(gè)“模擬的診室”，將課堂模擬成風(fēng)濕免疫科臨床門(mén)診的診室環(huán)境，將學(xué)生平均隨機(jī)分為A、B、C、D或一、二、三、四四大組，并由學(xué)生分別模擬患者和醫(yī)生，從而完成問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查分析、臨床診斷及鑒別診斷、給出診療方案等醫(yī)療過(guò)程，盡量提供全面、生動(dòng)、真實(shí)的就診氛圍。

三、PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在風(fēng)濕免疫學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐

PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法通過(guò)激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲等內(nèi)源性學(xué)習(xí)動(dòng)力促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維與能力。教師通過(guò)該方法能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題，從而彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中的不足。在這種新的教學(xué)方法中，筆者發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力，令其掌握臨床技能。臨床情景模擬法可以培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力。兩種方法相結(jié)合使學(xué)生在解決逐層遞進(jìn)的問(wèn)題時(shí)能夠發(fā)散思維，能夠幫助學(xué)生在成為臨床醫(yī)師后不會(huì)照本宣科、思維局限;使學(xué)生通過(guò)互相交流從而促進(jìn)學(xué)習(xí)，并且在教師的引導(dǎo)下，突出重點(diǎn)、解決難點(diǎn)，并能激發(fā)學(xué)生不斷創(chuàng)新，使學(xué)生不論是知識(shí)還是能力都有質(zhì)的增長(zhǎng)。風(fēng)濕免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，但多學(xué)科交叉，發(fā)展迅速。很多學(xué)生在學(xué)習(xí)風(fēng)濕免疫病學(xué)知識(shí)的過(guò)程中死記硬背風(fēng)濕病學(xué)科的診斷指標(biāo)，甚至背誦相關(guān)文獻(xiàn)指南，但這對(duì)風(fēng)濕病的診療卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。理論文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)和記憶不能培養(yǎng)臨床思維，更不能鍛煉解決實(shí)際問(wèn)題的能力，所以，要想掌握臨床診療技能，不應(yīng)靠記憶書(shū)本數(shù)據(jù)。這就要求教師在教學(xué)中采用多樣的符合臨床需求的教學(xué)方法，PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生。

學(xué)生課前通過(guò)公共平臺(tái)的微課或者視頻等預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，教師制定相關(guān)PBL教學(xué)病例進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，就問(wèn)診、體格檢查、診斷等進(jìn)行任務(wù)驅(qū)動(dòng)引導(dǎo)教學(xué)，再?lài)@疾病的發(fā)病機(jī)制、分型、診斷、治療及下一步需要做哪些檢查、預(yù)后等進(jìn)行逐層遞進(jìn)式提問(wèn)，讓學(xué)生根據(jù)案例情景給出的資料，運(yùn)用所掌握的知識(shí)綜合分析，進(jìn)行小組討論，并角色扮演模擬患者和醫(yī)生進(jìn)行診療。教師通過(guò)模擬臨床使枯燥乏味的醫(yī)學(xué)知識(shí)變得生動(dòng)，但畢竟“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”。教師除了系統(tǒng)的理論教學(xué)，還應(yīng)給學(xué)生主動(dòng)思考和自主分析問(wèn)題的空間，實(shí)現(xiàn)真正意義上的理論聯(lián)系實(shí)際，使其除了能掌握該疾病相關(guān)知識(shí)，也能逐步形成從學(xué)生思維到臨床醫(yī)師思維的轉(zhuǎn)變。在討論反饋環(huán)節(jié)，更改以往教師講、學(xué)生聽(tīng)的模式，教師作為客體，以引導(dǎo)、直接告知、間接告知等方法，讓學(xué)生自己想到本次課的教學(xué)目標(biāo)。同時(shí)，還要注重語(yǔ)言藝術(shù)，比如教師在看到學(xué)生不足之處時(shí)，不再直接指出缺點(diǎn)，而是以“在當(dāng)時(shí)……這個(gè)環(huán)節(jié)中，我發(fā)現(xiàn)你是這樣做的，我想知道你當(dāng)時(shí)是怎么想的，能否分享一下？”這樣學(xué)生記憶會(huì)更加深刻。

以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為例，筆者采用PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)：①課前在學(xué)生QQ群布置預(yù)習(xí)和任務(wù)。②由第一組學(xué)生代表充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，PBL病例設(shè)計(jì)：第一幕，58歲女性患者王阿姨是一位辛勤勞作的農(nóng)民，平時(shí)和藹可親，性格開(kāi)朗，可在1年前，王阿姨感覺(jué)自己胳膊、腿總是疼，而且早晨起來(lái)后感覺(jué)關(guān)節(jié)很僵硬，像膠粘著一樣，要一個(gè)多小時(shí)才能慢慢緩過(guò)來(lái)。王阿姨去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生給予中藥針灸治療后，癥狀有所緩解，但仍時(shí)有反復(fù)。半個(gè)月前，王阿姨感覺(jué)胳膊、腿越來(lái)越疼，于是就來(lái)到醫(yī)院就診，你熱情招待了她。王阿姨大致情況如下：疼痛及關(guān)節(jié)僵硬呈對(duì)稱(chēng)性，活動(dòng)后可緩解，起病以來(lái)精神、飲食、體力、睡眠均較差，夜尿多，大便正常，既往體健，否認(rèn)高血壓等病病史。查體： 心肺腹查體未見(jiàn)異常，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)均有腫脹、壓痛以及活動(dòng)受限。③由第二組學(xué)生扮演接診醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診、查體等。此時(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生問(wèn)診技巧及接診能力，看其能否將關(guān)節(jié)痛的問(wèn)診要點(diǎn)、相關(guān)病因一一問(wèn)出，并開(kāi)具相應(yīng)的相關(guān)輔助檢查。雙手正位片提示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，抗CCP抗體，類(lèi)風(fēng)濕因子，血沉均為陽(yáng)性。④根據(jù)前面情況由第三組給出診斷及鑒別診斷，臨床診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并說(shuō)出診斷依據(jù)。⑤第四組學(xué)生給出診療方案及預(yù)后等。以上過(guò)程中其他學(xué)生可以補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容，在模擬教學(xué)結(jié)束后由教師設(shè)置問(wèn)題，例如：①哪些非藥物治療對(duì)該病有確切療效？②在臨床中哪些藥物作為該病的一線用藥？這些藥物作用機(jī)制是什么？③臨床緩解指征是什么呢？④緩解期維持用藥是什么？如何慢病管理？提出這些問(wèn)題是為了訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，加強(qiáng)慢病管理及全科理念，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)再結(jié)合案例教學(xué)法詳細(xì)講解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)在模擬過(guò)程中表現(xiàn)不夠優(yōu)秀的加以矯正、強(qiáng)化。教師通過(guò)這些方式能夠使得學(xué)生充分熟知該病的診治過(guò)程，掌握最新診治指南，加強(qiáng)臨床思維能力。

四、結(jié)語(yǔ)

臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性強(qiáng)，實(shí)際問(wèn)題復(fù)雜多樣、不典型，而教育的目的是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，讓其在校期間逐步建立臨床思維，以往教學(xué)中不能實(shí)現(xiàn)這樣的教學(xué)目標(biāo)。此外，在情景模擬教學(xué)法中，教師要提前做好腳本，通過(guò)情景設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化病人及模擬實(shí)景的應(yīng)用，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。因此，在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，通過(guò)汲取兩種教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，融會(huì)貫通，因材施教，培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維和臨床診療能力，真正以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，充分將當(dāng)代大學(xué)生思維活躍、參與能度高等特性發(fā)揮出來(lái)，教學(xué)效果顯而易見(jiàn)，值得在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和其他學(xué)科教學(xué)工作中逐步推廣。而作為臨床醫(yī)學(xué)教師，在教學(xué)方法上的探索從未停歇，對(duì)存在的某些問(wèn)題和不足之處，還需要在教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索，逐漸走出一條更為成熟、科學(xué)、高效的道路。

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