李康玲 陳光影 韋志杰

【摘要】 目的 探討伊伐布雷定聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭的臨床效果。方法 70例慢性心力衰竭患者， 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 各35例。對(duì)照組采用阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、美托洛爾、利尿劑等常規(guī)治療， 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用伊伐布雷定聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療。觀察比較兩組患者的治療效果、治療前后心室率變化及心率控制達(dá)標(biāo)率、治療前后B 型腦鈉肽（BNP）水平。結(jié)果 治療組總有效率為88.6%， 明顯高于對(duì)照組的65.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 治療組心室率少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組心率控制達(dá)標(biāo)率為94.3%高于對(duì)照組42.9%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組BNP水平均低于治療前， 且治療組（631.2±25.6）pg/ml低于對(duì)照組的（1051.3±31.5）pg/ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 伊伐布雷定聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療快慢性心力衰竭患者效果顯著， 可有效降低患者的心率和BNP水平， 改善心功能， 值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 伊伐布雷定;苓桂術(shù)甘湯;慢性心力衰竭

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.078

Observation on efficacy of ivabradine combined with Linggui Zhugan decoction on chronic heart failure ? LI Kang-ling， CHEN Guang-ying， WEI Zhi-jie. Jiangmen Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangmen 529400， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical effect of ivabradine combined with Linggui Zhugan decoction on chronic heart failure. Methods ? A total of 70 patients with chronic heart failure were randomly divided into treatment group and control group， with 35 cases in each group. The control group received conventional therapy of aspirin， angiotensin converting enzyme inhibitor （ACEI）， metoprolol and diuretics， and the treatment group received ivabradine combined with Linggui Zhugan decoction for treatment on the basis of conventional therapy. The therapeutic effect， changes in ventricular rate before and after treatment， compliance rate of heart rate control， and B-type natriuretic peptide （BNP） levels before and after treatment were observed and compared between the two groups. Results ? The total effective rate was 88.6% in the treatment group， which was obviously higher than 65.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the ventricular rate in the treatment group was less than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The compliance rate of heart rate control wsa 94.3% in the treatment group， which was higher than 42.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the BNP levels in the two groups was lower than those before treatment， and the treatment group （631.2±25.6） pg/ml was lower than （1051.3±31.5） pg/ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Ivabradine combined with Linggui Zhugan decoction on chronic heart failure shows remarkable effect on chronic heart failure， and it can effectively lower the heart rate and BNP level and improve their cardiac function. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Ivabradine; Linggui Zhugan decoction; Chronic heart failure

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合癥， 是心臟疾病的終末階段， 其病死率高， 有效控制心率是治療心力衰竭的一項(xiàng)重要的臨床決策[1]。以β受體阻滯劑為主的多種減慢心率藥物已廣泛應(yīng)用， 除β受體阻滯劑外， 現(xiàn)已證實(shí)使用伊伐布雷定可使心力衰竭患者心率減慢、預(yù)后改善[2]。但長(zhǎng)時(shí)間使用西藥治療容易引發(fā)不良反應(yīng)， 且多數(shù)心力衰竭患者容易出現(xiàn)腹脹、納差等胃腸道癥狀， 導(dǎo)致患者依從性較差， 影響治療效果， 加用中藥治療， 其毒副作用小， 能根據(jù)患者情況辨證施治， 從而提高臨床療效。本科采用伊伐布雷定聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭取得滿意療效， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年7月～2018年12月住院的70例慢性心力衰竭患者， 患者美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）Ⅲ級(jí)、心率≥80次/min。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 各35例。治療組患者男18例， 女17例;平均年齡（65.4±2.5）歲;病程3～8年， 平均病程（6.2±2.5）年。對(duì)照組患者男19例， 女16例;平均年齡（66.5±3.2）歲;病程2～9年， 平均病程（6.1±2.2）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 竇性心律、心率≥80次/min、左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、NYHA Ⅲ級(jí);中醫(yī)診斷參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》2002年版[4]中符合陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停型心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)， 主癥：胸悶氣喘， 咳嗽咯痰， 畏寒肢冷， 或面肢浮腫， 尿少， 腹脹， 納呆， 舌脈：舌暗苔白膩， 脈沉。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能異常及不能口服中藥者。

1. 3 方法 對(duì)照組采用阿司匹林、ACEI、美托洛爾、利尿劑等常規(guī)治療， 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用伊伐布雷定聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療， 鹽酸伊伐布雷定片（法國(guó)施維雅藥廠， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20150217）5 mg， b.i.d.口服;苓桂術(shù)甘湯組方：茯苓12 g， 桂枝9 g， 白術(shù)10 g， 炙甘草6 g， 加250 ml水煎服， 1劑/d， 觀察1周。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]， 顯效：胸悶氣促緩解， 浮腫消退， 可床邊行走， 食欲明顯改善， 睡眠質(zhì)量好， 心功能分級(jí)明顯提高;有效：活動(dòng)時(shí)感覺胸悶氣促， 浮腫減輕， 食欲改善， 睡眠好轉(zhuǎn)， 心功能分級(jí)提高等級(jí)較低;無(wú)效：靜息時(shí)仍覺胸悶氣促， 浮腫無(wú)改善， 食欲、睡眠差， 心功能分級(jí)無(wú)提高;加重：癥狀及心功能分級(jí)惡化， 甚至導(dǎo)致死亡?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 治療前后心室率變化及心率控制達(dá)標(biāo)率 心率達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：心率達(dá)到55～70次/min。

1. 4. 3 治療前后BNP水平。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為88.6%， 明顯高于對(duì)照組的65.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后心室率變化及心率控制達(dá)標(biāo)率比較 治療前， 兩組心室率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 治療組心室率少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組心率控制達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者治療前后BNP水平比較 治療前， 兩組BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組BNP水平均低于治療前， 且治療組（631.2±25.6）pg/ml低于對(duì)照組的（1051.3±31.5）pg/ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

心率加快是心力衰竭等多種心臟疾病的危險(xiǎn)因素， 高心率和心血管疾病之間密切相關(guān)[6]， 心率加快通過(guò)增加心肌耗氧量、減少舒張期容量降低冠狀動(dòng)脈灌注， 使心肌肥大、心室重構(gòu)， 導(dǎo)致心室功能及心室舒張充盈下降， 最終導(dǎo)致心力衰竭患者預(yù)后不良[7]。因此控制心力衰竭患者的心率可改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后。

多項(xiàng)研究已證實(shí)β受體阻滯劑能降低心率和改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的療效， 但由于該類藥物的藥理作用是抑制心肌收縮力， 初始期效應(yīng)表現(xiàn)為降低左心室每搏輸出量及心輸出量， 為防止誘發(fā)和加重心力衰竭， 須使用小劑量開始， 逐漸增加， 因此， 心力衰竭患者服用β受體阻滯劑存在局限性[8]。伊伐布雷定通過(guò)選擇性和特異性抑制If電流， 降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率， 降低竇房結(jié)4期動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率， 使舒張期去極化速率延遲， 從而減慢心率， 在降低竇性心率的同時(shí)， 還可顯著延長(zhǎng)舒張期、增加每搏輸出量， 且無(wú)低血壓、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用[9]。其既可抵消β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用， 又可以協(xié)同降低心率， 從而提高心力衰竭患者臨床療效。

由于慢性心力衰竭患者需長(zhǎng)期口服多種藥物治療， 雖心率可達(dá)標(biāo)， 但西藥中抗血小板聚集等藥物會(huì)加重患者胃腸道反應(yīng)， 導(dǎo)致食欲下降等多種不良反應(yīng)， 影響療效。慢性心力衰竭屬于中醫(yī)心力衰竭范疇， 陽(yáng)氣虧虛， 血瘀水停為常見分型， 其病機(jī)為中陽(yáng)不足之痰飲， 患者臟腑氣血虧虛， 陽(yáng)氣衰， 肺氣衰， 呼吸失司， 上氣為逆， 宣降失司， 故氣促， 脾氣虛， 運(yùn)化失司， 水液泛濫肌膚， 水性趨下， 故發(fā)雙下肢浮腫、納差， 故治以益氣溫陽(yáng)化飲， 健脾利濕為法[10]。苓桂術(shù)甘湯組方：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草。其中茯苓為君， 健脾利水， 滲濕化飲;桂枝為臣， 功能溫陽(yáng)化氣， 平?jīng)_降逆;白術(shù)為佐， 功能健脾燥濕;炙甘草可合桂枝以辛甘化陽(yáng);合白術(shù)一起健脾， 且可調(diào)和諸藥， 功兼佐使之用[11]。合用此方可明顯改善患者氣促、浮腫癥狀， 且減輕患者胃腸道癥狀， 提高食欲。

綜上所述， 伊伐布雷定聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯治療快慢性心力衰竭患者效果顯著， 可有效降低患者的心率和BNP水平， 改善心功能， 值得臨床應(yīng)用推廣。

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[收稿日期：2019-07-09]