修鑫鑫　趙鍵

[摘要] 目的 探討老年早期糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)變化特點，并進一步研究視網(wǎng)膜厚度與生化指標糖化血紅蛋白（HbA1c）的關(guān)系。 方法 選取2018年1月～2019年6月在我院內(nèi)分泌科被確診為1型或2型糖尿病患者40例（40眼），所選患者均接受胰島素或降糖藥物治療;對照組40例（40眼）均為我院健康體檢者;兩組患者在年齡和性別上分布一致。應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測量糖尿病組和對照組患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，應(yīng)用生化儀檢測兩組患者的HbA1c。比較兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度，包括黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度和黃斑容積，并分析糖尿病組黃斑區(qū)厚度與相關(guān)生化指標HbA1c的關(guān)系。 結(jié)果 糖尿病組患者黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度厚于對照組（t=6.877，P<0.01），黃斑容積大于對照組（t=5.832，P<0.01），黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c比呈正相關(guān)（r=0.589，P<0.01）。 結(jié)論 檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化，有利于預(yù)測老年早期糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變;老年;糖化血紅蛋白;黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度;光學(xué)相干斷層掃描

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0063-03

[Abstract] Objective To explore the morphological changes of the retina in the macular area of early diabetic patients， and to further study the relationship between retinal thickness and biochemical index glycosylated hemoglobin （HbA1c）. Methods A total of 40 patients （40 eyes） with type 1 or type 2 diabetes diagnosed in our department of endocrinology from January 2018 to June 2019 were selected. All patients were treated with insulin or hypoglycemic agents. 40 cases of healthy subjects （40 eyes） in our hospital were selected as control group. The two groups were consistent in age and gender. The macular retinal thickness was measured by optical coherence tomography （OCT） in diabetic and control groups. And the HbA1c level of two groups was detected by biochemical analyzer. The thickness of the macular retina was compared between the two groups， including the average retinal thickness in the macular area and macular volume. And the relationship between the thickness of the macular area in the diabetic group and the related biochemical index HbA1c was analyzed. Results The average retinal thickness in the macular area of? the diabetic group was thicker than that of the control group（t=6.877， P<0.01）， and the macular volume was larger than that of the control group（t=5.832， P<0.01）. The retinal thickness in the macular area was positively correlated with the HbA1c ratio（r=0.589， P<0.01）. Conclusion Detection of changes in glycosylated hemoglobin（HbA1c） is conducive to predict the occurrence of complications of early diabetic retinopathy.

[Key words] Diabetic retinopathy; Elderly; Glycosylated hemoglobin; Macular retinal thickness; Optical coherence tomography

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者中最常見、最嚴重的微血管并發(fā)癥之一，目前已逐漸發(fā)展成為世界上主要的致盲性眼病之一[1-2]，隨著糖尿病患者病程的進展和患者的壽命增加，幾乎所有患者都會有不同程度的DR。而DR引起的黃斑水腫（Macular edema，DME）是致盲的主要原因。目前，雖有一些方法可以減輕DME，但無法達到治愈的目的[3]。當患者出現(xiàn)DME時基本已達病程晚期，此時大量光感受器細胞的喪失對視力已造成不可逆的損害，這給患者尤其是老年患者身心和經(jīng)濟上造成沉重的負擔(dān)，并且對其生活自理方面造成巨大阻礙。因此，早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早診斷、早治療顯得極為重要。光學(xué)相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）是檢查糖尿病性黃斑水腫的無創(chuàng)性黃金標準[4]，本研究采用Cirrus 3D-OCT分析老年早期糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)變化，探討糖尿病性DME的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與生化指標糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）的關(guān)系，為預(yù)測老年早期DR患者的視力損害提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月在我院內(nèi)分泌科被確診為1型或2型糖尿病患者40例（40眼），均接受胰島素或降糖藥物治療，籍貫為阜新，年齡55～80歲，平均（66.7±7.3）歲，男女各半，病程5～10年，平均（7.3±1.5）年;眼科檢查除外視網(wǎng)膜后極部明顯水腫或硬性滲出以及明顯的屈光間質(zhì)混濁、高度屈光不正等其他眼部疾患和其他嚴重系統(tǒng)性疾病。對照組：40例（40眼）為我院健康體檢者，籍貫為阜新，年齡55～80歲，平均（66.0±7.2）歲，男女各半，排除明顯屈光間質(zhì)混濁、高度屈光不正等眼部疾病;且無糖尿病、高血壓等全身系統(tǒng)性疾病。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查? 通過眼科常規(guī)裂隙燈、眼底、眼壓、驗光等檢查，除外明顯屈光間質(zhì)混濁、高度屈光不正、青光眼等眼部疾病。

1.2.2 OCT檢查? 應(yīng)用Cirrus 3D-OCT測量所選對象的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，掃描模式為：Macular Cube 512×128。選取效果最佳的圖像通過OCT軟件自帶的模塊功能，獲得黃斑9個區(qū)域視網(wǎng)膜厚度、黃斑容積以及黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度等指標。標準9分區(qū)如下： 黃斑中央?yún)^(qū)厚度為直徑1 mm的中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度，內(nèi)環(huán)、外環(huán)分為距離黃斑中心凹500～1500 μm和1500～3000 μm的上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)的區(qū)域[5]。由于黃斑某一區(qū)域視網(wǎng)膜的厚度變異性較大，不足以反映整個黃斑的水腫狀況[6]，而黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度及黃斑容積最能體現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的整體情況，也最具有代表性，因此本研究只選取黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度和黃斑容積進行研究[7]。

1.2.3 生化指標檢測? 采用全自動糖化血紅蛋白分析儀（希森美康醫(yī)用電子上海有限公司）檢測HbA1c。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，各組數(shù)據(jù)均采用（x±s）表示，糖尿病組與對照組黃斑區(qū)厚度比較采用兩個獨立樣本t檢驗，糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與生化指標HbA1c的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以α=0.05為檢驗水準（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

糖尿病組40例40眼與對照組40例40眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度比較，包括黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度和黃斑容積，差異具有顯著性（P<0.01）。見表1。

2.2 糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化與糖化血紅蛋白的關(guān)系

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與糖化血紅蛋白（HbA1c）比呈正相關(guān)（r=0.589，P<0.01），糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）的升高而明顯增厚。見圖1。

3 討論

糖尿病已成為目前繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康的第三大嚴重非傳染性慢性疾病。中國是當今全世界糖尿病人數(shù)最多的國家，隨著我國人民生活水平的提高和社會人口的老齡化，老年糖尿病患者也與日俱增[8]，因此，糖尿病對中國特別是老年人的影響頗為嚴重。HbA1c能可靠穩(wěn)定地反映患者檢測前4個月內(nèi)平均血糖水平，且不受抽血時間的干擾，無論是否空腹和使用胰島素等影響不大。因此，國際糖尿病聯(lián)合會發(fā)布的新版的“亞太糖尿病防治指南”明確指出，HbA1c是國際公認的糖尿病監(jiān)測黃金標準?？梢姡琀bA1c作為糖尿病診斷和治療的監(jiān)測指標，可以有效地評估糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[9]。眼科中糖尿病最重的并發(fā)癥是DR，而DR引起的DME對視力的損害非常之大，如果治療不及時，最終會導(dǎo)致失明，這將對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。目前，糖尿病性DME的發(fā)病機制尚不清楚，大量文獻指出，血-視網(wǎng)膜屏障對調(diào)控視網(wǎng)膜內(nèi)微環(huán)境，維持視網(wǎng)膜內(nèi)平衡起著極為重要的作用[10，11]，因此，視網(wǎng)膜的組織結(jié)構(gòu)（外叢狀層、內(nèi)核層）發(fā)生變化，導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚，這可能是引起DME的主要作用機制[12]。隨著OCT在眼科中的廣泛應(yīng)用，已成為測量視網(wǎng)膜厚度，檢測部分視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病的金標準[13]，特別是近年來高分辨Cirrus 3D-OCT的出現(xiàn)，可以無創(chuàng)直觀地觀察發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的微細變化和測量生物組織或標本的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是對伴有嚴重全身性疾病和對造影劑過敏的患者，當無法進行眼底血管造影檢查，同時又需要進行眼底評估時，OCT檢查就顯得尤為重要[14]。因此，OCT已成為目前臨床上診斷和評估DME不可缺少的工具。

在本研究中，Cirrus 3D-OCT 用于檢測老年早期糖尿病患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，并與對照組進行比較。結(jié)果顯示：雖然老年早期糖尿病患者，無明顯視力下降，通過檢眼鏡也沒發(fā)現(xiàn)眼底有較明顯的DME，然而，進一步的OCT 檢查發(fā)現(xiàn)，糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯高于對照組（P<0.01）。說明糖尿病組的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較厚，與孫冰等[15，16]研究的結(jié)果一致?？梢?，OCT檢查確實為早期糖尿病患者DME的診斷提供了理論依據(jù)，有利于提早預(yù)防和治療，從而最大限度地減少患者視功能進一步損害。另一方面，本研究還調(diào)查了老年糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c的相關(guān)性。結(jié)果顯示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c呈正相關(guān)，一些研究人員在國內(nèi)和國際相關(guān)報道中也支持這一觀點[17]?？梢?，通過檢測糖尿病患者HbA1c的變化可以間接了解黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化，而通過黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化又可進一步預(yù)測糖尿病性DME。同理，如果在進行OCT檢查時，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，也可預(yù)測早期糖尿病患者全身其他方面或有并發(fā)癥的存在。DME是早期可逆性病變，早期和晚期治療效果、預(yù)后轉(zhuǎn)歸相差巨大。早期，黃斑區(qū)感光細胞的功能沒有明顯受損，通過適當?shù)闹委熆梢缘玫礁玫男Ч?。到晚期，患者黃斑區(qū)感光細胞的功能明顯受損，視力明顯下降，其預(yù)后也較差。所以，通過OCT檢查及早發(fā)現(xiàn)DME，并采取積極有效的治療措施，對減少早期糖尿病患者的DME，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度和改善患者的視力具有極其重要的臨床意義[18]。

總之，隨著醫(yī)療條件和就診環(huán)境的改善，利用高分辨Cirrus 3D-OCT可以及早發(fā)現(xiàn)糖尿病性DME等眼部相關(guān)疾病，而對于一些無法在基層購買OCT設(shè)備的醫(yī)院，也可以通過檢測患者HbA1c的變化來預(yù)測DR患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化，并作為糖尿病性DME發(fā)生發(fā)展的監(jiān)測指標，及時發(fā)現(xiàn)給予患者積極干預(yù)和治療，這對保護患者的視功能起著重要作用。可見， HbA1c變化的檢測對于預(yù)測老年人早期糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的發(fā)生具有指導(dǎo)意義。

[參考文獻]

[1] 沈瑩，陳玲，陸雷群.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)因素分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2009，32（12）：1120-1121.

[2] 杜瑞斌.OCT技術(shù)檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度變化在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變中的意義[J].河北醫(yī)藥，2017， 39（18）：2845-2847.

[3] Jie Ding，Tien Wong.Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema[J].Current Diabetes Reports，2012，（4）：346-354.

[4] 吉明霞，彭惠.光學(xué)相干斷層成像檢查對黃斑疾病的診斷意義[J].國際眼科雜志，2010，10（5）：888-890.

[5] Chan A，Duker JS.A standardized method for reporting changes in macular thickening using optical coherence tomography[J].Arch Ophthalmol，2005，123（7）：939-943.

[6] Massin P，Vicaut E，Haouchine B，et al.Reproducibility of retinal mapping using optical coherence tomography[J].Arch Ophthalmol，2001，119（8）：1135-1142.

[7] Peng XD，Shen J，Shen W，et al.Macular thickness and macular volume in diabetic patients without apparent visual loss[J].Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci），2015，15（1）：95-97.

[8] 沈沛陽，陳王靈，冼文光，等.采用頻域 OCT 觀察糖尿病患者早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的變化[J].眼科新進展，2017，37（1）：42-45.

[9] 蘇麗.糖化血紅蛋白與糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)性探討[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志， 2011，10（10）：771-773.

[10] MA Hong-yan，QIAN Yong，DUAN Wenjing，et al. Analysis of macular thickness in early diabetic patients by optical coherence tomography[J]. BME & Clin Med，2011， 15（4）：353-355.

[11] 雷祥，范珂，崔紅培，等.不同類型視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜外層厚度變化研究[J]. 眼科新進展，2019，39（6）：536-539.

[12] 鮑炯琳，詹宇堅，林文雄，等.糖尿病性黃斑水腫的臨床研究[J].臨床眼科雜志，2010，18（4）：303-305.

[13] Zhang HP，Li B.Relationship of macular area thickness and related biochemical indicators in patients with early diabetes[J]. Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci），2012，12（5）：938-940.

[14] 鄔嘉蔚，符敏，柯曉云，等.無糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化：基于SD-OCT的觀察[J].眼科新進展，2018，38（3）：273-276.

[15] 孫冰，王小中，顧永昊，等.無明顯黃斑水腫的糖尿病患者黃斑部厚度分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（10）：1180-1182.

[16] Ye Nan，LI tian，LIAO Libin，et al. Research the Relations between HbA1c and the thickness of diabetic retinopathy in the Macular area[J]. Progress in Modern Biomedicine，2014，25（4）：4891-4894.

[17] 古麗娜孜·那比爾，阿布力克木·吐爾地，姆塔里甫·吾布力哈斯木，等.血栓前狀態(tài)分子標志物在2型糖尿病微血管病變中的變化[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，32（4）：406-411.

[18] 王文玲，戶秀慧.FFA與OCT在糖尿病性黃斑水腫診斷中的作用[J].國際眼科雜志，2017，17（2）：351-353.

（收稿日期：2019-10-08）