郭彩玲，王凌云

（四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科/華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041）

白血病是臨床常見惡性血液系統(tǒng)疾病，是由造血干細(xì)胞惡性克隆引起，患者正常造血功能和免疫功能受到抑制，臨床表現(xiàn)為貧血、感染、發(fā)熱和出血等，伴有不同程度肝、脾和淋巴結(jié)腫大及骨骼疼痛[1-2]。調(diào)查顯示，白血病發(fā)病率呈上升趨勢，致死率高，男性患者死亡率位于各惡性腫瘤第6 位[3]。造血干細(xì)胞移植為當(dāng)前白血病治療的重要方法，通過輸注造血干細(xì)胞幫助患者重建正常造血和免疫系統(tǒng)，進(jìn)而治療疾病[4]。盡管造血干細(xì)胞移植可獲得較佳效果，但移植后患者容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。本次研究對四川大學(xué)華西醫(yī)院83 例白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染情況進(jìn)行調(diào)查，并分析其危險因素，以期降低移植后感染情況，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年8 月至2019 年5 月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的83 例白血病患者，均符合白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)外周血和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞或分子遺傳學(xué)檢查確診，且均進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，其中男48 例，女35 例，年齡14～54 歲，平均（34.11±9.86）歲，診斷：急性白血病77 例，慢性白血病2 例，慢性粒細(xì)胞白血病（chronic mgelogenous leukemia，CML）急淋變3 例，CML 急變1 例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對患者病歷進(jìn)行查閱，記錄其造血干細(xì)胞移植后感染情況和一般臨床資料，其中一般臨床資料包括性別、年齡、糖尿病、移植前白血病疾病狀態(tài)[完全緩解（CR）、部分緩解（PR）]、移植前感染、無關(guān)供者、中心靜脈置管、糖皮質(zhì)激素使用、免疫抑制劑使用、抗生素使用種類、住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，對有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染發(fā)生率及感染部位

83 例白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染例數(shù)為26 例，感染發(fā)生率為31.33%，在其感染部位中，最常見為呼吸道感染，其次是消化道和血液，所占比例分別為53.85%、15.38%和15.38%，見表1。

2.2 白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染病原菌分布

感染患者共檢出53 株病原菌，其中細(xì)菌40株，所占比例為75.47%，真菌13 株，所占比例為24.53%，見表2。

表1 白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染部位Tab.1 Infection site of leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation

表2 白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染病原菌分布Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation

2.3 單因素分析

感染組年齡、移植前白血病疾病狀態(tài)、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質(zhì)激素使用、免疫抑制劑使用、抗生素使用種類、住院時間與未感染組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 單因素分析（n）Tab.3 Factor Analysis（n）

2.4 多因素Logistic 回歸分析

將患者造血干細(xì)胞移植后是否發(fā)生感染作為因變量，對單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的影響因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥45歲、移植前白血病疾病狀態(tài)為PR、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質(zhì)激素使用、抗生素使用種類≥3 種、住院時間≥1 個月均是白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染發(fā)生危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis

3 討論

造血干細(xì)胞移植在白血病治療中具有重要作用，能夠改善患者臨床癥狀，提高其生命質(zhì)量，但移植后容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，感染是其常見并發(fā)癥之一[6]。本次研究以四川大學(xué)華西醫(yī)院83 例行造血干細(xì)胞移植白血病患者為研究對象，對其移植后感染情況和危險因素進(jìn)行調(diào)查分析，顯示83 例患者移植后有26 例發(fā)生感染，感染發(fā)生率為31.33%。胡桂芳等[7]調(diào)查顯示，白血病患者移植后感染發(fā)生率為37.25%，稍高于本次結(jié)果，但結(jié)合來看，白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染發(fā)生率較高。分析感染部位，發(fā)現(xiàn)最常見為呼吸道感染，其次是消化道和血液，所占比例分別為53.85%、15.38%和15.38%。而在感染病原菌類型中，細(xì)菌和真菌占比分別為75.47%和24.53%，細(xì)菌明顯多于真菌，且細(xì)菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌為主，提示白血病患者移植后，可針對性預(yù)防使用抗菌藥物，依據(jù)患者病情發(fā)展調(diào)整藥物劑量和決定是否使用抗真菌藥物，以防控移植后感染發(fā)生。

分析白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染危險因素，單因素結(jié)果顯示，感染組年齡、移植前白血病疾病狀態(tài)、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質(zhì)激素使用、免疫抑制劑使用、抗生素使用種類、住院時間與未感染組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，顯示年齡≥45歲是白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染發(fā)生危險因素（P＜0.05），對于年齡較大的患者，其機(jī)體免疫力和抵抗力下降，容易發(fā)生感染，需加強(qiáng)其營養(yǎng)供給，特別是在化療預(yù)處理時，患者容易出現(xiàn)食欲不振情況，需安撫患者，鼓勵其少量多餐。結(jié)果還顯示，白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染發(fā)生危險因素之一為移植前白血病疾病狀態(tài)為PR，對于移植前白血病疾病狀態(tài)為PR 的患者需予以密切關(guān)注，加強(qiáng)衛(wèi)生隔離防護(hù)，降低其移植后感染風(fēng)險。而移植前感染是白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染重要危險因素，考慮可能是移植前感染患者已采用相關(guān)抗菌藥物進(jìn)行治療，移植后再發(fā)生感染時容易產(chǎn)生耐藥性，使得抗菌效果不佳，加之移植前已存在感染灶，導(dǎo)致發(fā)生感染可能性明顯增加。因此對于移植有感染灶者，需積極處理，徹底清潔體表感染病灶。此外，中心靜脈置管也與移植后感染有關(guān)，中心靜脈置管屬于侵襲性操作，會破壞人體機(jī)械防御屏障，使得病原微生物直接進(jìn)入血液，誘發(fā)感染[9]，故而對中心靜脈置管患者需定期遵照無菌操作原則進(jìn)行消毒處理，并密切監(jiān)測其生命體征變化。長期使用糖皮質(zhì)激素、抗生素應(yīng)用種類較多和住院時間≥1 個月也是造血干細(xì)胞移植后感染高危對象，其中抗生素已成為公認(rèn)的感染危險因素，白血病患者免疫和防御功能較正常人明顯較弱，抗生素使用不可避免，而當(dāng)前臨床主要采用廣譜抗生素，盡管有較好殺菌效果，但同時也會抑制人體正常菌群，使得菌群失衡，為病原菌繁殖并侵襲機(jī)體提供了條件，并會增強(qiáng)病原菌耐藥性[10-12]。糖皮質(zhì)激素是甾體激素，可調(diào)節(jié)血糖、血脂和蛋白質(zhì)合成與代謝，局部抗炎效果明顯，但也會引起免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)抑制，致使白細(xì)胞吞噬功能減弱而造成菌群失調(diào)，引發(fā)感染[13-14]。因此在移植后需加強(qiáng)對上述高危患者的看護(hù)，增強(qiáng)其生命體征記錄次數(shù)，對于生命體征出現(xiàn)異常的患者及時予以處理。

綜上所述，白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染發(fā)生率較高，主要感染部位為呼吸道感染、消化道和血液，主要病原菌為細(xì)菌，感染發(fā)生的危險因素包括年齡、移植前白血病疾病狀態(tài)、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質(zhì)激素、抗生素使用種類和住院時間，需針對上述危險因素，給予有效措施防控，以減少移植后感染發(fā)生率。本次研究亦存在不足，納入樣本量較少，且在危險因素選擇中可能遺漏其他會引起白血病患者造血干細(xì)胞移植后感染發(fā)生的因素，因此還需擴(kuò)大樣本量和研究考慮因素，以提高結(jié)果準(zhǔn)確性。