趙喜娟，楊明瑩，和 茵，錢陽鳳，陶詩琪，張 江，蘇 艷

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護理部；2）神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101；3）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科；4）護理部，云南昆明 650118）

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點，已成為我國成年人致殘、致死的首位病因[1]。而急性缺血性腦卒中（腦梗死）是腦卒中最常見的類型，約占60%～80%[2]。我國每年新發(fā)卒中患者約200 萬人，約75%～80%會遺留運動、失語和吞咽功能障礙等不同程度的殘疾，43.2%的腦卒中患者生活不能自理[3]。由于我國經(jīng)濟水平和醫(yī)療條件的限制，80%以上的腦卒中患者在急性期治療后不得不返回家中進行長期康復(fù)，國外研究者指出[4]，腦卒中患者出院時對康復(fù)相關(guān)信息、用藥指導(dǎo)、治療建議、情感以及社會支持等方面仍然有很高的服務(wù)需求。據(jù)調(diào)查顯示[5-6]，腦卒中患者出院準備和出院后可利用的資源不足，且患者和家屬對延續(xù)性護理需求較高。出院計劃（Discharge planning）是延續(xù)護理的一種主要模式，最初起源于美國老年人長期照護系統(tǒng)，是指保障患者從一個環(huán)境順利轉(zhuǎn)到另一個環(huán)境（包括醫(yī)院、老年院、患者家中或其親屬家中）的護理過程，是一個從患者入院當(dāng)天就開始和出院后自動連續(xù)的護理過程[7]。出院計劃包括評估、計劃、實施和評價4個階段。因此需求評估是實施出院計劃的首要環(huán)節(jié)，對腦卒中患者出院后獲得連續(xù)性照護具有重要意義。但目前還缺乏對腦卒中患者對出院計劃需求調(diào)查報道。本研究旨在了解急性腦梗死患者對出院計劃需求，為制定科學(xué)、全面的出院計劃提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2019 年4 月至7 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者143 例進行調(diào)查。納入標(biāo)準：（1）符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準[8]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實急性腦梗死患者；（2）年齡≥18 歲；（3）愿意參加本研究，意識清楚，理解能力正常且無認知障礙。

排除標(biāo)準：（1）意識障礙或有嚴重失語、認知障礙和精神障礙；（2）合并其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎功能衰竭等。

1.2 調(diào)查工具

參考劉華華等[9]設(shè)計的“急性腦梗死患者出院計劃調(diào)查需求問卷”，問卷包括兩部分內(nèi)容：患者基本資料問卷和出院計劃需求調(diào)查表?；举Y料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、收入水平等10 項內(nèi)容；出院需求調(diào)查共計7 個維度，53 個條目，包括生活護理需求（口腔、皮膚指導(dǎo)等9 個條目）、并發(fā)癥護理需求（關(guān)節(jié)痛、壓力性損傷的預(yù)防及處理等5 個條目）、心理護理需求（改善情緒、家庭成員支持與照顧等5 個條目）、康復(fù)指導(dǎo)需求（床上翻身訓(xùn)練、肢體運動訓(xùn)練方法等8 個條目）、疾病相關(guān)知識需求（腦梗死病因及癥狀等8 個條目）、實施出院需求（出院后檢查項目、隨訪需要等9 個條目）、社區(qū)資源需求（轉(zhuǎn)診服務(wù)、居家環(huán)境評估及指導(dǎo)等9 個條目）。采用Likert5 級評分法，即從“不需要”到“非常需要”計1～5分，得分越高，表明對該條目的需求程度越高，反之，對該條目需求程度越低。該問卷各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.893～0.938，總Cronbach's α 系數(shù)為0.974，本次測量問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.876。

1.3 調(diào)查方法

患者出院前1 d，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語言對納入研究對象進行問卷調(diào)查，文化程度高者自行填寫，對理解困難條目，由研究者解釋，文化程度低者，由研究者進行詢問、填寫。逐項檢查完整無誤后當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷143 份，回收有效問卷143 份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 對資料進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）進行統(tǒng)計描述；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）進行統(tǒng)計描述。采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析影響急性腦梗死患者出院計劃需求的因素。檢驗水準α＝0.05，均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及影響急性腦梗死患者出院計劃需求的單因素分析

本研究納入調(diào)查的143 例患者中，男90 例（62.9%），女53 例（37.1%），年齡21 歲～92 歲，平均（65.34±13.9）歲，70 歲以下占62.3%；婚姻狀況以已婚為主，占87.4%；文化程度以大專以下為主，占90.2%；職業(yè)以退休為主，占55.9%，收入水平以3 000 元以下為主，占68.5%；費用支付方式以醫(yī)療保險為主，占88.1%；75.5%的患者為首次發(fā)病，85.3%的患者合并1 種以上疾病，86.7%的患者存在偏癱等康復(fù)及伴隨癥狀。經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)：職業(yè)（P＜0.05）、合并癥（P＜0.05）、康復(fù)及伴隨癥狀（P＜0.01）對急性腦梗死患者出院計劃需求影響有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 影響急性腦梗死患者出院計劃需求的單因素分析(n=143)Tab.1 Univariate analysis of discharge plan demands for patients with acute cerebral infarction(n=143)

2.2 急性腦梗死患者出院計劃需求狀況

本調(diào)查結(jié)果顯示：急性腦梗死患者對出院計劃需求總均分為（172.87±29.37）分，各維度平均分依次是：生活護理需求（27.45±7.56）分、并發(fā)癥護理需求（12.39±5.18）分、心理護理需求（18.95±2.86）分、康復(fù)指導(dǎo)需求（20.76±7.98）分、疾病相關(guān)知識需求（32.93±2.69）分、實施出院需求（30.38±4.49）分、社區(qū)資源需求（30.00±5.64）分，其中排列在前4 位的分別是：疾病相關(guān)知識需求、實施出院需求、社區(qū)資源需求和康復(fù)指導(dǎo)需求，見表2。

表2 急性腦梗死患者出院計劃需求調(diào)查問卷維度平均得分［（±s），分］Tab.2 Dimensional average scores for patients with acute cerebral infarction in the discharge plan questionnaire［（±s），score］

表2 急性腦梗死患者出院計劃需求調(diào)查問卷維度平均得分［（±s），分］Tab.2 Dimensional average scores for patients with acute cerebral infarction in the discharge plan questionnaire［（±s），score］

3 討論

3.1 急性腦梗死患者對出院計劃需求現(xiàn)狀

本次調(diào)查結(jié)果顯示，急性腦梗死患者對出院計劃需求總均分（172.87±29.37）分，說明急性腦梗死患者對出院計劃需求總體較高，尤其是疾病相關(guān)知識需求、實施出院需求、社區(qū)資源需求和康復(fù)指導(dǎo)需求。這與何桂平等[10]對腦卒中患者出院計劃質(zhì)性研究結(jié)果一致。分析原因可能為隨著我國社會老齡化和城市化進程加快，居民不健康生活方式流行，腦梗死危險因素普遍暴露，但患者和家屬缺乏腦卒中疾病相關(guān)知識[11-12]，例如患者和家屬不知道腦梗死的前驅(qū)癥狀和病因，沒有意識到高血壓、糖尿病等慢性疾病及吸煙、飲酒、熬夜等不良生活方式是腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，特別缺乏突發(fā)腦梗死的應(yīng)急處理、早期識別卒中癥狀及在時間窗內(nèi)進行溶栓治療，對減輕患者后遺癥、提高生活質(zhì)量尤為重要，這與孫曉等[13]調(diào)查結(jié)果相似，50%以上居家照顧者對腦卒中發(fā)作時的癥狀和急救措施缺乏認知。

本次調(diào)查結(jié)果表明，急性腦梗死患者對藥物療效、不良反應(yīng)及自我檢測有較高需求，可能與首次發(fā)病患者為多數(shù)、需長期服藥、擔(dān)心復(fù)發(fā)風(fēng)險及住院期間健康指導(dǎo)不足有關(guān)。因此急性腦梗死患者出院計劃應(yīng)包括專業(yè)疾病知識，為患者和家屬在住院期間提供有關(guān)疾病發(fā)生、合理用藥、生活護理、康復(fù)鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防等信息支持，并以通俗易懂、圖文并茂的健康宣傳手冊、健康知識講座及微信公眾號等多種形式為患者和家屬健康教育。由于醫(yī)療條件、配置等原因，床位周轉(zhuǎn)率加快，大多數(shù)患者在急性期過后會回歸家庭、社區(qū)進行康復(fù)治療，但腦卒中患者出院準備不足，在出院時存在未被滿足的衛(wèi)生服務(wù)需求，且出院后可利用的資源不足，家屬面對疾病的復(fù)雜性和不確定性，出院時照顧能力欠缺及照顧準備度不樂觀[5，14-15]，對出院需求和社區(qū)資源需求高，戴葉花等[6]調(diào)查也得出相似結(jié)論。分析原因可能有急性腦梗死患者大多并發(fā)不同程度的功能障礙，生活自理能力降低，家屬承擔(dān)主要照顧責(zé)任，尤其是面對首次發(fā)病患者，家屬往往不知如何提供合理有效的照護措施才能使患者達到最佳護理狀態(tài)，希望得到專業(yè)人員家庭護理技巧、康復(fù)鍛煉方法、康復(fù)器械等方面指導(dǎo)，以減輕患者并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)揮最大殘余功能，提高自理能力。發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)揮最大殘余功能，提高自理能力。

3.2 急性腦梗死患者出院計劃需求的影響因素

職業(yè)不同，急性腦梗死患者對出院計劃需求不同。原因可能為與學(xué)生、工人相比，農(nóng)民自我保健意識差，腦卒中相關(guān)疾病知識和康復(fù)鍛煉知識獲取途徑有限，社區(qū)醫(yī)療資源匱乏，不能滿足多方面的醫(yī)療需求；退休人員生活條件較穩(wěn)定，突然角色改變導(dǎo)致身心不適應(yīng)[16]；公務(wù)員對出院計劃需求最高，究其原因可能與本次調(diào)查2 例患者合并多種慢性疾病及后遺癥存在多方面需求有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，患有合并癥種數(shù)也是重要影響因素之一，合并多種疾病患者比未合并患者對出院計劃需求較高，這與韓琳[17]研究結(jié)果相一致。急性腦梗死患者常見的合并疾病有糖尿病、高血壓、冠心病等，健康狀況較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險高，服藥種類較多，對慢性病日常監(jiān)測及自我管理知識較為強烈，因此對出院計劃的需求相對較高。另外，康復(fù)及伴隨癥狀也是影響因素之一，伴隨吞咽障礙及尿失禁或尿潴留的患者需求較高，原因可能是吞咽障礙不僅損害患者的進食功能，還導(dǎo)致誤吸、嗆咳等情況，增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險[18]；尿失禁或尿潴留的患者由于尿液刺激和皮膚間相互摩擦，導(dǎo)致壓力性潰瘍和皮炎發(fā)生，患者還會產(chǎn)生焦慮、抑郁、害羞、自卑等負面情緒。因此，吞咽障礙及尿失禁或尿潴留患者需求不僅限于康復(fù)鍛煉，在飲食、并發(fā)癥預(yù)防、皮膚護理、心理護理等方面均有強烈需求。這也提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者個性化需求提供系統(tǒng)化出院計劃，以獲得最佳康復(fù)效果，促使患者盡早回歸家庭和社會。

出院計劃是一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性的過程，需由醫(yī)護專業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，使所有患者在出院后獲得連續(xù)性照顧。研究表明[19]，出院計劃可降低患者再住院率、住院天數(shù)，提高出院準備度、門診復(fù)查率及滿意度。在美國、英國等出院計劃作為醫(yī)療服務(wù)體系的一部分，我國臺灣和香港已成功應(yīng)用，而大陸尚未真正開展。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者對出院計劃需求較高且多方面，并受職業(yè)、合并癥、康復(fù)及伴隨癥狀的影響，因此，護理人員應(yīng)有效評估患者多方面的個性化需求，制定并實施全面的出院計劃[20]，使出院患者得到連續(xù)性護理，提高出院準備和生活質(zhì)量，降低再住院率及醫(yī)療費用，改善患者的健康結(jié)局。