李津華 辛子藝

摘要：胃切除術(shù)并消化道重建方式多種多樣，在國(guó)際疾病分類ICD-9-CM-3手術(shù)與操作分類體系中對(duì)該類手術(shù)雖有對(duì)應(yīng)的分類及編碼，但不夠詳細(xì)與全面。本文搜集和整理相關(guān)資料，選取常見(jiàn)的具有代表性的術(shù)式進(jìn)行總結(jié)，分析不同術(shù)式的臨床操作方法、技術(shù)要點(diǎn)、差異性與特異性，厘清手術(shù)編碼思路和查找方法，探討更合理、精準(zhǔn)的分類方法，以期完成對(duì)該類手術(shù)的編碼工作，滿足臨床的科研、教學(xué)和檢索需求。

關(guān)鍵詞：胃切除術(shù);消化道重建;ICD-9-CM-3手術(shù)編碼

中圖分類號(hào)：R735.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.005

文章編號(hào)：1006-1959（2020）04-0015-02

Abstract：There are various methods for gastrectomy and reconstruction of the digestive tract. Although there is a corresponding classification and coding for this type of surgery in the International Disease Classification ICD-9-CM-3 surgery and operation classification system， it is not detailed and comprehensive. This article collects and organizes relevant data， selects common and representative surgical methods to summarize， analyzes the clinical operation methods， technical points， differences and specificities of different surgical methods， clarifies surgical coding ideas and search methods， and explores more reasonable and accurate. Classification method， in order to complete the coding of this type of surgery， to meet the needs of clinical research， teaching and retrieval.

Key words：Gastrectomy;Gastrointestinal reconstruction;ICD-9-CM-3 surgical code

胃切除手術(shù)目前廣泛應(yīng)用于胃部實(shí)體性腫瘤、急重癥胃十二指腸潰瘍、胃穿孔、胃出血等多種胃部疾病的姑息性或根治性治療。一般根據(jù)不同的病變部位、切除范圍和療效采用不同的消化道重建方式，最早的重建方式是由奧地利醫(yī)生Theodor Billroth完成的胃切除并Billroth Ⅰ式吻合[1]，發(fā)展至今，消化道重建方式已多種多樣。在國(guó)際疾病分類ICD-9-CM-3手術(shù)與操作庫(kù)中對(duì)該類手術(shù)也有相應(yīng)分類，但相對(duì)簡(jiǎn)單，部分術(shù)式目前仍無(wú)法直接找到與名稱對(duì)應(yīng)的手術(shù)編碼，面對(duì)DRGs分組和醫(yī)保分值付費(fèi)的廣泛應(yīng)用，做好該類手術(shù)的精準(zhǔn)化編碼是編碼員的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。本文主要探討更合理、精準(zhǔn)的分類方法，以期完成對(duì)該類手術(shù)的編碼工作，分析如下。

1胃切除并消化道重建手術(shù)的分類軸心

胃切除并消化道重建手術(shù)編碼主要通過(guò)主導(dǎo)詞“胃切除術(shù)”查找，觀察索引表并核對(duì)類目表，該手術(shù)的編碼范圍是43.5-43.9，分類軸心是術(shù)式。

2胃楔形切除、消化道閉合方式

該術(shù)式主要適用于胃較小的良性腫瘤（如胃腸道間質(zhì)性瘤），一般是距病損邊緣約2～3 cm正常胃組織處作胃的部分切除，然后直接連續(xù)縫閉胃壁。手術(shù)編碼查找方法：胃切除術(shù)（部分） 43.89或胃切除術(shù)-伴-胃胃吻合術(shù)（旁路） 43.89或胃切除術(shù)-伴-吻合至-胃胃的 43.89。

3近端胃切除、消化道重建方式

該術(shù)式主要適用于胃上部的早期癌，一般在距病變遠(yuǎn)側(cè)2～5 cm處切斷胃大彎和胃小彎，重建方式主要是食管-殘胃吻合，另外也有空腸間置法和雙通道法。

3.1食管-殘胃吻合 ?又稱Volcker吻合法。近端胃切除后，直接將食管與殘胃進(jìn)行吻合。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，安全，術(shù)后并發(fā)癥較少，是目前臨床主要的吻合方式。缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致食管反流，吻合口狹窄、瘺等。手術(shù)編碼查找方法：胃切除術(shù)-近端 43.5或胃切除術(shù)-伴-吻合術(shù)（至）-食管 43.5。

3.2其他重建方式 ?空腸間置法（也稱單通道法）是食管-空腸-殘胃吻合，可利用空腸的蠕動(dòng)和排空功能，減少食管反流性炎癥的發(fā)生。雙通道法與空腸間置法相似，不同點(diǎn)在于間置空腸下端與空腸側(cè)側(cè)吻合，中段開(kāi)口與殘胃進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，該法可降低食管反流和殘胃潴留風(fēng)險(xiǎn)[2]。以上兩種方法操作復(fù)雜，難度大，臨床一般不適用。

4遠(yuǎn)端胃切除、消化道重建方式

該術(shù)式主要適用于胃中下部的早期癌和胃十二指腸潰瘍，一般切除60%～70%的胃組織。常見(jiàn)的重建方式有BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合和傳統(tǒng)的離斷式Roux-en-Y吻合，目前也出現(xiàn)了多種新的改良術(shù)式。

4.1 BillrothⅠ式吻合 ?胃切除后，直接將殘胃與十二指腸進(jìn)行吻合，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，重建后的胃腸道最接近于正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥也較少。缺點(diǎn)是吻合口易因張力過(guò)大而引發(fā)吻合口瘺，腫瘤較大者也不宜使用，故應(yīng)用上具有較大局限性。手術(shù)編碼查找方法：胃切除術(shù)-伴-胃十二指腸吻合術(shù)（旁路） 43.6或胃切除術(shù)-伴-吻合術(shù)（至）-十二指腸 43.6。

4.2 BillrothⅡ式吻合 ?胃切除后，縫合十二指腸殘端，空腸袢經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后提到胃斷端直接進(jìn)行胃-空腸吻合。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，技術(shù)成熟、可靠，既解決了吻合口的張力問(wèn)題，也不受腫瘤大小限制，故臨床應(yīng)用較廣，但由于消化道通路被改變，反流性吻合口炎（潰瘍）、腫瘤復(fù)發(fā)等發(fā)生率均較高。手術(shù)編碼查找方法：胃切除術(shù)-伴-胃空腸吻合術(shù)（旁路） 43.7或胃切除術(shù)-伴-吻合術(shù)（至）-空腸 43.7。

4.3離斷式Roux-en-Y吻合 ?該法是BillrothⅡ式吻合的一種改良術(shù)式，區(qū)別在于此法會(huì)在距Treitz韌帶以遠(yuǎn)16～20 cm處離斷空腸（近端為a口，遠(yuǎn)端為b口），b口經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后與殘胃進(jìn)行吻合，a口在距胃腸吻合口（輸入袢）下方30～40 cm處與空腸（輸出袢）進(jìn)行端側(cè)吻合。該術(shù)式能有效預(yù)防反流，降低術(shù)后反流性胃、食管炎和吻合口炎的發(fā)生[3]，也不存在吻合口張力問(wèn)題，故臨床應(yīng)用較廣，遠(yuǎn)期效果亦優(yōu)于傳統(tǒng)的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合，但由于需離斷空腸，消化道的電生理完整性被破壞，易引發(fā)消化道排空障礙、梗阻和RSS綜合征[4]。手術(shù)編碼查找方法：胃切除術(shù)-伴-胃空腸吻合術(shù)（旁路） 43.7或胃切除術(shù)-伴-吻合術(shù)（至）--空腸 43.7。該術(shù)式手術(shù)編碼與Billroth II式吻合相同，但兩者操作存在本質(zhì)區(qū)別，Billroth II吻合式無(wú)腸管離斷，離斷式Roux-en-Y吻合有腸管離斷，并加做空腸與空腸吻合，故后者應(yīng)附加編碼：吻合術(shù)-腸-小腸與小腸 45.91。

4.4其他改良吻合術(shù)式 ?Brauns吻合是在BillrothⅡ式吻合基礎(chǔ)上進(jìn)行的，主要是解決Billroth Ⅱ式輸入袢梗阻和十二指腸液胃反流問(wèn)題，具體操作是BillrothⅡ式吻合后加做輸入、輸出袢之間空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合[5]。Un-cut Roux-en-Y吻合是離斷式Roux-en-Y吻合的一種改良術(shù)式，是Billroth Ⅱ+Brauns吻合后，在輸入袢距胃空腸吻合口5 cm處采用非離斷式封閉阻斷空腸腸腔[6]，此法不離斷空腸，保證了小腸的連續(xù)性，降低了RSS發(fā)生率。以上二者手術(shù)編碼均可考慮為43.7+45.91。

5全胃切除、消化道重建方式

該術(shù)式主要適用胃部巨大腫瘤、早中期癌和殘胃癌。目前幾乎所有的全胃切除后均行結(jié)腸前Roux-en-Y吻合[7]，主要是該法吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)低，反流性食管炎少，患者恢復(fù)質(zhì)量佳。手術(shù)編碼查找方法：胃切除術(shù)-全部 NEC 43.99或胃切除術(shù)-完全 NEC 43.99或胃切除術(shù)-根治 NEC 43.99;吻合術(shù)-腸-小腸與小腸 45.91，手術(shù)編碼考慮為43.99+45.91。

6總結(jié)

胃切除方式和消化道重建方式的正確選擇對(duì)患者的療效、并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義，而正確的分類編碼有利于臨床信息的保存和利用，能提高信息的可比性和可用性。但在實(shí)際編碼工作中，外科醫(yī)生是以臨床的思維書寫病歷的，對(duì)于手術(shù)的規(guī)范化用名或手術(shù)描述往往不會(huì)特別清晰，這就要求我們必須對(duì)常見(jiàn)的各種術(shù)式要有充分的認(rèn)識(shí)，才能讀懂病歷，避免編碼錯(cuò)漏。

目前國(guó)際ICD-9-CM-3手術(shù)編碼庫(kù)中對(duì)于胃切除、消化道重建手術(shù)的分類仍存在局限性，分類更多的只是簡(jiǎn)單停留在傳統(tǒng)術(shù)式上，對(duì)于手術(shù)的入路，如腹腔鏡下、機(jī)器人輔助腹腔鏡下等并無(wú)過(guò)多的分類線索。尤其是遠(yuǎn)端胃切除重建中的多種方法，均編碼于43.7，如BillrothⅡ式與離斷式Roux-en-Y吻合，后者只是添加附加編碼45.91以示區(qū)別。隨著醫(yī)療體制改革與大數(shù)據(jù)信息化的發(fā)展，首頁(yè)編碼信息在績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)、同行對(duì)比等多個(gè)方面廣泛應(yīng)用，不同技術(shù)間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、技術(shù)難度是不同的。面對(duì)日益進(jìn)步的醫(yī)療事業(yè)，新改良術(shù)式不斷出現(xiàn)，手術(shù)編碼庫(kù)已無(wú)法滿足。

總之，編碼員需與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)，提高個(gè)人能力;另一方面，也需要編碼工作者共同維護(hù)編碼庫(kù)，不斷更新、完善編碼數(shù)據(jù)，才能適應(yīng)日新月異的編碼工作。

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收稿日期：2019-11-20;修回日期：2019-12-02

編輯/錢洪飛