腦卒中后患者心率變異性相關(guān)研究進展

葉榮菊 孫樂山 曾貞 李果 王凱

摘 要 心率變異性是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控心臟節(jié)律性變化的一種特異性定量指標。腦卒中患者的心率變異性顯著降低，死亡率大大提高。心率變異性降低對腦卒中后患者的預(yù)后也有重要影響，故改善腦卒中后患者的心率變異性具有重要的臨床意義。對腦卒中后患者的心率變異性，常規(guī)康復訓練的調(diào)節(jié)作用有限，目前可能具有改善效果的康復治療方法主要有運動療法、中醫(yī)針灸治療和中西醫(yī)結(jié)合康復治療等。

關(guān)鍵詞 腦卒中 心率變異性 康復治療

中圖分類號：R493； R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）05-0016-04

Study on the correlation of heart rate variability in stroke patients*

YE Rongju**， SUN Leshan， ZENG Zhen， LI Guo， WANG Kai***

（Department of Neurological Rehabilitation， Shanghai 4th Rehabilitation Hospital， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Heart rate variability （HRV） is a specific quantitative index reflecting the regulation of cardiac rhythm by autonomic nervous system. The HRV is significantly reduced while the mortality is significantly increased in stroke patients. The decrease of HRV has an important influence on the prognosis of patients with stroke， so it is of clinically great significance to improve HRV of patients with stroke. The regulation effect of routine rehabilitation training on HRV of patients after stroke is limited. At present， the rehabilitation methods that may improve the HRV of stroke patients are aerobic training， resistance training， acupuncture and moxibustion of traditional Chinese medicine， and the combination of traditional Chinese and western medicine.

KEY WORDS stroke； heart rate variability； rehabilitation

腦卒中嚴重危害人類的健康和生命，是我國國民的第一大死亡原因[1]。

心率變異性是指每個竇性心動周期間時間與頻率的細微變化，是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控心臟節(jié)律性變化的一種特異性定量指標。

心率變異性是心電監(jiān)測的指標之一。通過分析心率變異性，可評估患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動性、均衡性和相關(guān)病理學狀態(tài)，從而有效地預(yù)測其心源性猝死風險。心率變異性顯示了自主神經(jīng)對竇房結(jié)的調(diào)控信息，腦卒中后患者普遍存在心率變異性降低現(xiàn)象，且梗死性與出血性腦卒中后患者的心率變異性差異沒有統(tǒng)計學顯著性[2]。心率變異性降低后，如伴有交感神經(jīng)張力增高、心室顫動閾值降低，為不利因素；反之，屬保護因素。研究認為，全程全部竇性R-R間期的標準差、全程每5 min R-R間期平均值的標準差和全程每5 min R-R間期標準差的平均值等時域指標值<50 ms為心率變異性降低明顯，此時患者的死亡率將大大提高[3]。

心率變異性降低與腦卒中后患者預(yù)后的關(guān)系已受到越來越多研究者的重視。研究表明，心臟的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)對腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有重要影響[4]。心率變異性降低普遍存在于腦卒中后急性期和恢復期患者，此類患者的自主神經(jīng)往往存在功能障礙[5-7]。自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)組成，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)間的失衡會誘發(fā)嚴重的心律失常、甚至猝死，嚴重影響腦卒中后患者的預(yù)后。

1 心率變異性降低與腦卒中后患者預(yù)后的關(guān)系

腦卒中后患者常存在心率變異性降低現(xiàn)象，其可能的原因是：腦卒中常導致患者的迷走神經(jīng)中樞和調(diào)節(jié)部位受損，從而導致交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能障礙，使得心率變異性降低[6]。此外，腦卒中后患者心率變異性降低也可能與肌肉癱瘓有關(guān)，因為腦卒中后患者的運動耐力下降，機體通過提高交感神經(jīng)的興奮性予以代償，故易導致心率變異性降低[8]。

心率變異性降低會提高心、腦血管疾病發(fā)生的風險，是腦卒中發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素[9]。腦卒中易復發(fā)及其患者肢體運動功能后期恢復較差均與腦卒中后患者心率變異性降低顯著相關(guān)[8]。De Raedt等[6]的研究顯示，心率變異性降低可能誘發(fā)或加重腦卒中后患者的高血糖、高血壓和高血凝狀態(tài)，使之心、腦血管疾病發(fā)生風險大大提高，導致患者預(yù)后較差和腦卒中易復發(fā)。

心率變異性分析是評估自主神經(jīng)功能的一種無創(chuàng)性方法，安全性高、可操作性強，臨床應(yīng)用廣泛，是評估自主神經(jīng)功能最有價值的方法之一。劉萬峰等[10]的研究顯示，嚴重腦梗死后患者在急性期發(fā)生心源性猝死的主要原因是心率變異性降低，對此類患者的心率變異性降低予以足夠的重視并進行早期干預(yù)可有效降低其心源性猝死風險。

2 常規(guī)康復訓練對腦卒中后患者心率變異性的調(diào)節(jié)作用有限

運動療法在腦卒中二級預(yù)防中具有重要作用。但腦卒中后患者因肢體運動功能受限，常規(guī)的康復訓練量往往達不到調(diào)節(jié)心率變異性以及血壓、血糖、血脂水平等，從而控制其心、腦血管疾病危險因素的目的。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復訓練雖可改善腦卒中后患者的肢體運動功能，但無法糾正其血脂、血糖異常等現(xiàn)象[11]。對腦卒中后大鼠運動療法方案的研究還發(fā)現(xiàn)，能改善大鼠骨骼肌代謝和心率變異性的運動強度和持續(xù)時間均顯著大于常規(guī)運動療法的運動強度和持續(xù)時間[12]，而運動強度、持續(xù)時間以及由這兩者相乘所得的運動量才是運動療法可否改善大鼠骨骼肌代謝和心率變異性的決定性因素?？傊?，常規(guī)的康復訓練對腦卒中后患者心率變異性的調(diào)節(jié)作用有限，可能對控制患者心、腦血管疾病危險因素的作用不明顯。

3 目前可能具有改善腦卒中后患者心率變異性效果的康復治療方法

目前可能具有改善腦卒中后患者心率變異性效果的康復治療方法主要有運動療法、振動療法、中醫(yī)康復治療（針灸、電針等）和中西醫(yī)結(jié)合康復治療等。

3.1 運動療法

運動療法主要包括有氧訓練和抗阻訓練兩種運動方式。有氧訓練可調(diào)節(jié)腦卒中后患者的自主神經(jīng)功能，是改善其骨骼肌代謝和心率變異性的重要方法[13]。至于抗阻訓練能否改善腦卒中后患者的心率變異性，因這方面的研究很少，尚不能明確。有研究發(fā)現(xiàn)，抗阻訓練可改善腦卒中后患者的心率變異性，同時增強其骨骼肌力量、改善骨骼肌代謝和提高胰島素敏感性[14]。但腦卒中后患者常合并肢體運動功能障礙，康復治療方案中并未常規(guī)包含有氧訓練和抗阻訓練。

低強度有氧訓練能改善腦卒中后患者的嚴重糖耐量受損狀況，并促進其肢體運動功能的恢復[15]。對肢體運動功能恢復較好的腦卒中后患者，進行抗阻訓練能更顯著地提高其胰島素敏感性和增強其骨骼肌力量[16-17]，但相關(guān)機制并不清楚。從二級預(yù)防角度看，有氧訓練和抗阻訓練對腦卒中后患者心率變異性和骨骼肌代謝的調(diào)節(jié)機制及具體效應(yīng)均值得深入研究?？傮w而言，對肢體運動功能尚好的腦卒中后患者，可常規(guī)進行有氧訓練和抗阻訓練；對肢體運動功能較差的腦卒中后患者，也可進行低強度的有氧訓練和健側(cè)抗阻訓練來改善心率變異性。

王久亮等[18]以60例原發(fā)性高血壓患者為對象，觀察了運動療法干預(yù)4周后患者心率變異性和血壓變異性的變化情況，發(fā)現(xiàn)有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練的降壓效果和對心率變異性的調(diào)節(jié)效果均顯著優(yōu)于單純有氧訓練和單純抗阻訓練。該研究結(jié)果提示，有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練對高血壓患者的心臟變時性功能有很好的調(diào)節(jié)作用，可增強自主神經(jīng)的均衡性，降低運動中交感神經(jīng)的興奮性。

武勝濤等[19]通過對80例腦梗死后患者進行有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練干預(yù)4個月，觀察了干預(yù)前后患者心率變異性的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合訓練可改善患者的心率變異性，且干預(yù)效果顯著優(yōu)于單純有氧訓練。該研究表明，有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練對腦卒中后患者自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用明顯，能降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)功能，維持交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)間的動態(tài)平衡。

3.2 振動療法

近年來，振動療法在腦卒中后患者康復治療中的作用開始受到人們的重視。振動療法干預(yù)能顯著改善腦卒中后患者的肢體運動功能[20-21]，但其對患者心、腦血管疾病發(fā)生風險影響的研究很少。Yule等[22]通過對腦卒中后患者予以振動療法干預(yù)4周，分析了干預(yù)前后患者動脈硬化程度的變化情況，但可能由于干預(yù)時間短，研究未獲陽性結(jié)果。

有關(guān)振動療法對心率變異性影響的研究不多。Sa？udo等[23]以健康年輕人為對象，對他們在結(jié)束極量運動后予以振動療法干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們的部分心率變異性頻域指標值有所改善。從腦卒中二級預(yù)防角度看，深入研究振動療法對腦卒中后患者心率變異性和骨骼肌代謝的調(diào)節(jié)作用及其機制，意義重大。

3.3 中醫(yī)康復治療

針刺治療能調(diào)節(jié)機體的自主神經(jīng)功能，抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng)，進而增強自主神經(jīng)的整合功能[24]。內(nèi)關(guān)穴和神門穴是針刺治療改善心率變異性時的最常取穴，針刺此兩穴能提高大腦皮層對外界刺激的調(diào)節(jié)能力，改善心臟的自主神經(jīng)功能，增強機體對不良刺激的適應(yīng)能力。

Jones等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，對內(nèi)關(guān)穴進行電針治療能加速腦卒中后患者的心率恢復，這是因為治療后他們的自主神經(jīng)功能和心率變異性得到了改善。Mehta等[26]的研究顯示，心絞痛患者經(jīng)針刺治療12周后，他們心率變異性的時域和頻域指標值均獲顯著改善。

一項大樣本量的回顧性研究顯示，針灸治療能降低腦卒中復發(fā)率，提示針灸治療有益于腦卒中二級預(yù)防[27]。大量研究表明，針灸治療能調(diào)節(jié)機體的自主神經(jīng)功能，機制與針灸治療對神經(jīng)反射和經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)[28]。

閻威等[29]對80例腦梗死后遺癥患者的內(nèi)關(guān)穴、神門穴進行電針治療，發(fā)現(xiàn)能改善患者的心率變異性，整合自主神經(jīng)功能，降低心律失常發(fā)生率，預(yù)防心肌受損，減少心源性猝死風險。傅立新[30]的研究也顯示，針刺治療能改善腦卒中后急性期患者的心率變異性。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合康復治療

針灸和運動療法是腦卒中后患者康復治療的重要方法，兩者聯(lián)合治療往往能更顯著地促進腦卒中后患者平衡和步行能力等運動功能的恢復[31-32]。針灸聯(lián)合運動療法治療是否也能更有效地改善腦卒中后患者的心率變異性等，值得研究，因為針灸治療和健側(cè)抗阻訓練均不受患者肢體運動功能的制約，能彌補常規(guī)康復訓練不足以控制腦卒中后患者危險因素的缺陷。

4 結(jié)語

綜上所述，有關(guān)腦卒中后患者心率變異性的研究日益受到人們的重視，改善心率變異性已成為腦卒中二級預(yù)防的重要項目，而針灸聯(lián)合運動療法這種中西醫(yī)結(jié)合康復治療也有可能成為腦卒中二級預(yù)防的一種新型治療方法，開展相關(guān)臨床和機制研究意義重大。

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