艾賢妍

廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院兒?？?，廣東廣州 510370

2015年12月，全國人大常委會審議通過了修訂后的《人口與計劃生育法》，明確“全面二孩”于2016年1月1日起實施。據(jù)廣州市衛(wèi)計委公布2015年度數(shù)據(jù)顯示，廣州市戶籍符合生育二孩夫婦大約在107萬對左右，其中有二孩意愿的育齡婦女占57.5%。群眾積累的生育需求集中釋放，出生人口突增，根據(jù)廣東省全員人口信息系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，廣州市二孩占比從2015年底的30.54%提高到2017年3月的59.55%。國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，二孩的目標人群中，40～49歲人群占50%，大量高齡高危產(chǎn)婦扎堆生育，勢必造成高危新生兒、早產(chǎn)兒增多，重癥兒童的發(fā)病率增高，最終可引起兒童死亡率上升。為有效控制和降低兒童死亡率，故對重癥兒童救治的質(zhì)量、數(shù)量和服務(wù)資源提出了更新、更高的要求?！稄V州市荔灣區(qū)兒童發(fā)展規(guī)劃（2011～2020年）》提出的“5歲以下兒童死亡率2020年降至4.8‰以下”，為確保目標的實現(xiàn)，我們將面臨前所未有的挑戰(zhàn)。重癥兒童的社會管理水平、危重癥救治能力和救治水平以及重癥轉(zhuǎn)診流程的通暢有序是重癥兒童及時轉(zhuǎn)診救治，降低兒童死亡率的關(guān)鍵因素。根據(jù)荔灣區(qū)重癥兒童轉(zhuǎn)診工作的實際情況，結(jié)合《荔灣區(qū)重癥兒童救治工作方案》，通過對目前重癥兒童轉(zhuǎn)診管理體系工作的分析和調(diào)查，提出一種立體化管理模式（政府部門、業(yè)務(wù)指導中心、醫(yī)療機構(gòu)三者聯(lián)動），通過深化政府對重癥兒童轉(zhuǎn)診的管理、搭建轉(zhuǎn)診溝通平臺，加強兒科規(guī)范化建設(shè)、強調(diào)重癥兒童轉(zhuǎn)診的管理與監(jiān)測，達到控制和降低兒童死亡率的目的。應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計、回顧對比進行效果評估。

1 兒童轉(zhuǎn)運的發(fā)展

國外從上個世紀50年代開始轉(zhuǎn)運新生兒，使轉(zhuǎn)運區(qū)域的重癥新生兒的死亡率50%。重癥患兒的安全、快速送達到更高治療水平的兒科醫(yī)療中心的需求帶動形成了專門兒科轉(zhuǎn)運隊伍[1]。上個世紀80年代我國開始建立兒童重癥監(jiān)護病房，大大提高了兒童急救能力。近十幾年，部分中大城市建立了兒童轉(zhuǎn)診體系，促進了醫(yī)療單位之間的合作，有效利用急診和兒童的設(shè)施設(shè)備，保證了重癥患兒在轉(zhuǎn)運過程中的質(zhì)量[2]。近些年來，我國陸續(xù)發(fā)布了《中國新生兒轉(zhuǎn)運指南》和《重癥兒童院際間三級轉(zhuǎn)診專家建議》。

2 院際轉(zhuǎn)運的原則

2.1 分級管理

一級醫(yī)院常為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院，如遇3個月以下的患兒經(jīng)采取常規(guī)急診措施后仍不能緩解，出現(xiàn)?？魄闆r時應(yīng)及時轉(zhuǎn)運；二級醫(yī)院主要為縣一級醫(yī)院，要求能處理包括患兒常見急癥和重癥，需在病情復雜且嚴重時轉(zhuǎn)診；三級醫(yī)院為區(qū)域性中心，具有兒童重癥監(jiān)護病房較強的救治能力，僅在人員、設(shè)備或技術(shù)條件受限時轉(zhuǎn)診。

2.2 把握病情

根據(jù)衛(wèi)計委對醫(yī)院急診科建設(shè)的分針要求，根據(jù)病情將急診分為四級，包括Ⅰ級：處于瀕危狀態(tài)，禁止轉(zhuǎn)運和搬動，應(yīng)就地搶救；Ⅱ級：變化快、病情重、需緊急救治，需保證必要救治的條件，應(yīng)立即進入ICU進行監(jiān)護，條件不足時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診，且須有專業(yè)的兒科醫(yī)師負責；Ⅲ級：為一般急診患者，經(jīng)急診室處理即可，無需住院和轉(zhuǎn)診；Ⅳ級：非急診患者，為了不占用急救資源不推薦看急診。但由于兒科疾病有變化快、起病急、來勢猛的特點，一時難以識別潛在危重癥的患兒，雖然國內(nèi)外分級的方法不一致，但對快速判斷患兒病情具有價值，應(yīng)加強規(guī)范監(jiān)測病情和培訓兒科醫(yī)師。

2.3 建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)

我國幅員遼闊，各地發(fā)展不均，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)具有更好的兒童重癥監(jiān)護病房較強的救治能力，可配備更好的救護車和轉(zhuǎn)運設(shè)備，應(yīng)根據(jù)服務(wù)的半徑、區(qū)域人口、交通狀況、地理環(huán)境等綜合考慮，建立患兒急救網(wǎng)絡(luò)。

3 兒童轉(zhuǎn)運的措施

3.1 建立宏觀管理、監(jiān)督機制

（1）制定轄區(qū)重癥兒童工作方案，組織開展轄區(qū)重癥兒童救治工作并進行監(jiān)督管理，根據(jù)轄區(qū)的實際情況，制定轄區(qū)重癥兒童工作方案，轄區(qū)定期在重癥救治聯(lián)席會議上對本轄區(qū)的各醫(yī)療保健機構(gòu)的轉(zhuǎn)診情況分析評估，與上級醫(yī)院針對重癥轉(zhuǎn)診院前急救、轉(zhuǎn)診流程、病例反饋等進行溝通并提出干預措施，并報給市婦女兒童醫(yī)療中心，市婦女兒童醫(yī)療中心會每年對全市轉(zhuǎn)診情況進行總結(jié)和評估，每年定期組織市婦女兒童醫(yī)療中心專家檢查方案的落實情況，并根據(jù)存在的問題，及時制定干預措施。

（2）搭建對口的市級重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺或溝通工作機制，搭建市級重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺，包括轉(zhuǎn)運流程和工作制度，如出診流程、值班流程、呼叫制度、質(zhì)量控制措施等。成立重癥患兒搶救專家組，人員由分管院長、新生兒科、產(chǎn)科、兒科、ICU、外科、內(nèi)科、麻醉科、相關(guān)醫(yī)技科室與后勤科室人員等富有豐富臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)師，業(yè)務(wù)骨干擔任，負責院內(nèi)重癥新生兒搶救應(yīng)急預案并組織落實、保障搶救急救資源的配置、儲備和正常運行，轉(zhuǎn)診前應(yīng)做好救護工作。

（3）收集、質(zhì)控和匯總轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機構(gòu)報送的重癥兒童信息報表及個案資料，并及時報送市婦女兒童醫(yī)療中心，應(yīng)定期收集各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機構(gòu)報送的重癥兒童信息報表及個案資料，并及時報送市婦女兒童醫(yī)療中心。市婦女兒童醫(yī)療中心對報送的重癥兒童信息報表及個案資料進行歸納，總結(jié)，包括人口資料，用于評估服務(wù)地區(qū)的變化；操作數(shù)據(jù)，用于評估不同類型的人員和設(shè)備，以確定路線、時間、轉(zhuǎn)運團隊成員的安排合理性；臨床資料，用于評估病情動態(tài)變化、處理過程、轉(zhuǎn)運條件和住院交接情況；初步的狀態(tài)評估，用于判斷轉(zhuǎn)診過程的處理效果，并根據(jù)存在的問題，及時制定干預措施。

3.2 加強兒科衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)

3.2.1 培訓荔灣區(qū)兒科專業(yè)技術(shù)骨干 兒科專業(yè)技術(shù)骨干須為經(jīng)過雙重培訓且能勝任兒科轉(zhuǎn)運的人員，包括護士、醫(yī)師和救護員，雙重培訓不僅包括兒科重癥監(jiān)護相關(guān)的技能和專業(yè)知識，還需熟悉轉(zhuǎn)運醫(yī)學、轉(zhuǎn)運車輛的設(shè)備設(shè)施、對患兒反應(yīng)的處理、物資與通訊管理。

3.2.2 開展荔灣區(qū)新生兒窒息復蘇、兒科高級生命支持技術(shù)全員培訓工作 所有成員需完成主管部門提供的在職實踐與正規(guī)培訓，應(yīng)培訓足夠的時間，內(nèi)容需包括操作轉(zhuǎn)運設(shè)備、適應(yīng)轉(zhuǎn)運車的環(huán)境、在轉(zhuǎn)運途中急救患兒的技能、轉(zhuǎn)運監(jiān)護等，嚴格遵守法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章。

3.2.3 組織轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機構(gòu)技術(shù)服務(wù)人員參加重癥兒童救治培訓，規(guī)范緊急救治技術(shù)和轉(zhuǎn)運技術(shù) 各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機構(gòu)技術(shù)服務(wù)人員，應(yīng)認真學習重癥兒童的救治方案和工作流程，組織培訓和考核重癥患兒搶救工作的內(nèi)容，定期召開搶救小組會議和搶救工作演練，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)立即啟動重癥患兒的搶救。定期推廣新技術(shù)，新知識，針對存在的問題能舉一反三，防微杜漸，避免發(fā)生類似的事件。

4 不同年份重癥兒童比較

大量高齡高危產(chǎn)婦扎堆生育，勢必造成高危新生兒、早產(chǎn)兒增多，重癥兒童的發(fā)病率增高。從下表可看出，近幾年收治重癥兒童比例上升，轉(zhuǎn)診比例下降。5歲以下兒童死亡率下降。故說明通過采取以上措施，轉(zhuǎn)診比例下降，兒童死亡率下降。2017～2019年荔灣區(qū)重癥兒童相關(guān)數(shù)據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)。見表1 ～ 2。

5 討論

近年來，免費婚前醫(yī)學檢查、免費孕前優(yōu)生健康檢查、新生兒疾病篩查等多種惠民政策的出臺，對減少出生缺陷兒童的出生、降低兒童病死率和致殘率取得實效，也存在著一些亟待解決的困難和問題，需建立完善的重癥兒童轉(zhuǎn)診管理體系[3-6]，以加強荔灣區(qū)重癥兒童救治綜合能力、優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施配置以及進一步通暢急救轉(zhuǎn)診“綠色通道”等問題，以保證每例重癥兒童能夠得到最及時和最適當?shù)谋O(jiān)護救治，獲得最佳預后[7-10]。建立政府宏觀管理、行政監(jiān)督機制，業(yè)務(wù)指導中心管理機制，全面的業(yè)務(wù)培訓機制，有序的轉(zhuǎn)診及反饋機制，能促進重癥兒童轉(zhuǎn)診的政策推動、具體實施，走上規(guī)范化、系統(tǒng)化、全面化的管理軌道[11-15]。根據(jù)《廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員、廣州市財政局關(guān)于印發(fā)廣州市母嬰安康行動（2016-2020年）實施方案的通知》（穗衛(wèi)〔2015〕56號）《荔灣區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、荔灣區(qū)財政局關(guān)于印發(fā)荔灣區(qū)母嬰安康行動計劃(2016 ～ 2020年)實施方案的通知》（荔衛(wèi)[2016]6號）工作要求，荔灣區(qū)衛(wèi)計局組織制定了《荔灣區(qū)重癥兒童救治工作方案》，提出“開展全區(qū)重癥兒童監(jiān)測，疏通重癥兒童急救轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提高重癥兒童救治能力和水平，控制和降低兒童死亡率”的要求。通過以下措施：1．建立宏觀管理、監(jiān)督機制：（1）制定轄區(qū)重癥兒童工作方案，組織開展轄區(qū)重癥兒童救治工作并進行監(jiān)督管理；（2）搭建對口的市級重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺或溝通工作機制。（3）收集、質(zhì)控和匯總轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機構(gòu)報送的重癥兒童信息報表及個案資料，并及時報送市婦女兒童醫(yī)療中心。2.加強兒科衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)：（1）培訓荔灣區(qū)兒科專業(yè)技術(shù)骨干。（2）開展荔灣區(qū)新生兒窒息復蘇、兒科高級生命支持技術(shù)全員培訓工作。（3）組織轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機構(gòu)技術(shù)服務(wù)人員參加重癥兒童救治培訓，規(guī)范緊急救治技術(shù)和轉(zhuǎn)運技術(shù)，提高重癥兒童識別能力和急救反應(yīng)能力，以少重癥兒童的發(fā)病率及轉(zhuǎn)診率，降低兒童死亡率。

表2 轄區(qū)5歲以下兒童死亡率（‰）

通過本項目所研究的重癥兒童轉(zhuǎn)診管理體系，在政府的監(jiān)督管理，區(qū)兒科質(zhì)量管理辦公室具體協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)指導下，搭建對口的市級重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺或溝通工作機制，暢通轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，提高轉(zhuǎn)診接診呼叫成功率，縮短呼叫成功響應(yīng)時間，使患兒得到及時有效的救治。并通過管理協(xié)調(diào)，實行院間聯(lián)動機制，提高我區(qū)重癥兒童識別能力和急救反應(yīng)能力，進一步提高我市重癥兒童搶救成功率，減少重癥兒童的發(fā)病率及轉(zhuǎn)診率，降低兒童死亡率。