林惠燕

廣東省中山市中心血站質(zhì)管科，廣東中山 528403

血液是非常重要且不可以人工生成的重要資源，它的寶貴之處就在于其他的醫(yī)療資源無(wú)法代替，最近幾年我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，血液的使用量也隨之增加，很多血液中心和中心血站常出現(xiàn)血液供應(yīng)供不應(yīng)求的情況發(fā)生，臨床醫(yī)院血庫(kù)出現(xiàn)用血緊張等現(xiàn)象。在采集血液時(shí)，供血機(jī)構(gòu)在成分制備時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同類別的血液報(bào)廢情況，為了節(jié)約寶貴的血液資源，血液的質(zhì)量管理必須加大監(jiān)督和管理力度，運(yùn)用合理的辦法去處理，用來(lái)降低血液的報(bào)廢率[1-2]。2016年1月～2018年12月制備476 879份成分血液，用這些成分血液數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，需要說(shuō)明在制備時(shí)出現(xiàn)血液報(bào)廢的原因，以及要做的防范措施，以盡可能做到控制并降低報(bào)廢率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有資料均來(lái)自中山市中心血站2016年1月～2018年12月街頭無(wú)償獻(xiàn)血者和團(tuán)體無(wú)償獻(xiàn)血者，三年采血量143 848人次，男性92 166例，女性51 682例，年齡18～60歲，獻(xiàn)血300～400mL為主。并統(tǒng)計(jì)2016～2018年制備的476 879份成分血液作為本次研究對(duì)象。血液主要靠血站采集和獻(xiàn)血車對(duì)血樣進(jìn)行收集，采用隨機(jī)抽樣法。

1.2 儀器

Himac CR7大容量低溫離心機(jī)、CRYOFUGE 6000i大容量低溫離心機(jī)、Thermo Scientific Heraeus Cryofuge 16低溫離心機(jī)、TSCD無(wú)菌接合機(jī)、TSCDⅡ無(wú)菌接合機(jī)、36Compodock無(wú)菌接管機(jī)、循環(huán)水浴箱、低溫操作臺(tái)、DOMETIC MBF21血漿速凍機(jī)、DOMETIC MBF42血漿速凍機(jī)、醫(yī)用血漿病毒滅活柜、WT-CⅡ型全自動(dòng)冷沉淀制備儀、血小板恒溫振蕩保存箱、熱合機(jī)、4℃儲(chǔ)血冰箱（庫(kù)）、低溫冰箱（庫(kù)）、超低溫冰箱。

1.3 材料

山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司一次性使用塑料血袋T-200、T-300、T-400，Q-200、Q-300、Q-400；山東中?？滇t(yī)療器具有限公司一次性病毒滅活袋。

1.4 方法

血液采集之后，需要放在（4.0±2.0）℃的儲(chǔ)存冰箱之中，按照本站成分制備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）在保證冷鏈的情況下，對(duì)采集回來(lái)的血液進(jìn)行分離處置，對(duì)血液制備過(guò)程中出現(xiàn)的報(bào)廢情況做好登記記錄。

1.5 對(duì)策

要求采血工作人員在采血前嚴(yán)格按照《獻(xiàn)血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》（GB 18467-2011）做好獻(xiàn)血者的采血前征詢、體檢工作，能有效降低因高脂飲食或休息不當(dāng)而導(dǎo)致的報(bào)廢率。在采血過(guò)程的前、中、后給予獻(xiàn)血者積極的引導(dǎo)，在采血技術(shù)上提高工作人員的操作水平，加強(qiáng)工作責(zé)任感。在血液采集操作過(guò)程中必須提高工作人員的質(zhì)量意識(shí)，操作流程要標(biāo)準(zhǔn)化；同時(shí)在整個(gè)采血過(guò)程中要嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行，相關(guān)科室要經(jīng)常進(jìn)行培訓(xùn)來(lái)提高操作人員的技術(shù)水平，有條件的血站可添置內(nèi)置血液循環(huán)系統(tǒng)全功能高仿真靜脈輸液手臂，供采血人員進(jìn)行采血練習(xí)培訓(xùn)。與成分制備人員交接血液時(shí)保證使用血液專用運(yùn)血箱進(jìn)行冷鏈運(yùn)輸，并做到輕拿輕放，減少因溫度波動(dòng)和外力作用導(dǎo)致血液受損而出現(xiàn)溶血發(fā)生。另外成分制備室要按照操作規(guī)程定好的低溫離心機(jī)的離心轉(zhuǎn)速、時(shí)間進(jìn)行離心；稱好血袋重量保證離心杯的平衡與對(duì)稱，將離心杯放入血袋時(shí)必須及時(shí)處置好血袋導(dǎo)管，在保證冷鏈工作狀態(tài)下進(jìn)行血液分離操作；在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)與廠家聯(lián)系對(duì)離心機(jī)進(jìn)行校準(zhǔn)與維護(hù)。

1.6 觀察指標(biāo)

按《血站技術(shù)操作規(guī)程（2015版）》指導(dǎo)方法進(jìn)行制備，并根據(jù)《全血及成分血質(zhì)量要求（GB18469-2012）》為判斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察與研究血液制品在制備過(guò)程中出現(xiàn)血液報(bào)廢的原因和發(fā)生的概率。脂肪血的判斷標(biāo)準(zhǔn)是肉眼可以看到血漿層出現(xiàn)渾濁明顯，且不透明，包含了三種情況，就是輕度乳糜，中度乳糜，重度乳糜，超過(guò)中度乳糜的血漿我們判斷為脂肪血[3]。溶血的判斷標(biāo)準(zhǔn)：肉眼可以看見(jiàn)淡紅色的血漿上清，將血袋垂直靜止24h后血袋內(nèi)上清液依舊顯現(xiàn)出淡紅色或紅色，紅細(xì)胞與血漿界面開(kāi)始出現(xiàn)不清晰；如肉眼不能有效判斷就要通過(guò)檢測(cè)血漿游離血紅蛋白含量，計(jì)算得出溶血率，若游離血紅蛋白含量＞1g/L或溶血率＞0.8%，就判斷為溶血。不足量的判斷標(biāo)準(zhǔn)：將全血進(jìn)行稱重檢查，若容量與標(biāo)示量相差＞10%，做超量計(jì)算，血液直接報(bào)廢；容量與標(biāo)示量相差＜10%，紅細(xì)胞進(jìn)行改量，血漿報(bào)廢。顏色出現(xiàn)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿狀態(tài)為正常時(shí)顏色呈淡黃色，肉眼看到顏色差別明顯，例如呈現(xiàn)出草綠色或者茶水色，就判斷為報(bào)廢血液[4]。血袋破損滲血的判斷依據(jù):擦拭血袋表面或肉眼觀察，檢查有沒(méi)有出現(xiàn)破損漏液，或者離心中有沒(méi)有出現(xiàn)離心破損情況，近端和遠(yuǎn)端血袋配血管的地方有沒(méi)有出現(xiàn)熱合不嚴(yán)導(dǎo)致滲血的情況，必須進(jìn)行輕輕擠壓檢查處置。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016～2018年成分制備血液報(bào)廢匯總

將2016～2018年制備的476 879份成分血液作為本次研究對(duì)象，三年采血量143 848人次，2016年的報(bào)廢率為1.452%，2017年的報(bào)廢率為1.680%，2018年的報(bào)廢率為1.760%，呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。主要報(bào)廢的成分種類以血漿類為主，這與脂肪血為主要報(bào)廢有關(guān)；其次為冷沉淀、血小板、全血、懸浮紅、洗滌紅。2016年與2017年報(bào)廢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.66，P＜0.01）。2017年與2018年報(bào)廢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.07，P＞0.05）。

2.2 2016～2018年成分制備過(guò)程中發(fā)生血液報(bào)廢的主要因素

分別將三年報(bào)廢以主要原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：2016年報(bào)廢從多到小排列為①脂肪血（0.928%）、②不 足 量（0.318%）、③破 損（0.091%）、④過(guò)期（0.052%）、⑤顏 色 異 常（0.040%）、⑥血 液 凝塊（0.013%）、⑦溶 血（0.010%）；2017年 報(bào) 廢從多到小排列為①脂肪血（0.886%）、②不足量（0.332%）、③過(guò)期（0.199%）、④破損（0.144%）、⑤顏色異常（0.060%）、⑥血液凝塊（0.055%）、⑦溶血（0.004%）；2018年報(bào)廢從多到小排列為①脂肪血（1.343%）、②不足量（0.217%）、③破損（0.084%）、④血液凝塊（0.052%）、⑤過(guò)期（0.039%）、⑥顏色異常（0.017%）、⑦溶血（0.008%）。（見(jiàn)圖1，表2）。

圖1 2016～2018年成分制備過(guò)程中發(fā)生血液報(bào)廢的主要因素

3 討論

2016年與2017年報(bào)廢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.66，P＜0.01），分析為2017年過(guò)期和破損明顯增高所致。2017年與2018年報(bào)廢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.07，P＞0.05），分析為過(guò)期報(bào)廢和不足量得到有效控制，但脂肪血明顯增高所致。因此控制脂肪血是重點(diǎn)。影響血液成分制備時(shí)出現(xiàn)的報(bào)廢主要原因?yàn)橹狙?，其次為不足量、過(guò)期、破損、血液凝塊、顏色異常以及溶血。分析三年成分制備報(bào)廢情況，呈逐年上升的趨勢(shì)，脂肪血占每年報(bào)廢的主要原因，在相關(guān)血液報(bào)廢的研究過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)脂肪血占血液成分制備過(guò)程中報(bào)廢的主要原因[5-6]。2018年（1.343%）與2017年（0.886%）、2016年（0.928%）分別進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2018年脂肪血明顯比往年增多，考慮出現(xiàn)脂肪血包含以下多種原因，如飲食習(xí)慣、年齡、獻(xiàn)血人員性別、體質(zhì)量等生理上的因素；當(dāng)血站在供血的過(guò)程中常出現(xiàn)供應(yīng)緊張的現(xiàn)象，而對(duì)控制脂肪血的力度有了放松，且體檢醫(yī)生也未對(duì)獻(xiàn)血人的情況進(jìn)行仔細(xì)了解，導(dǎo)致中度脂肪血被過(guò)多的采集[7]。脂肪血占有報(bào)廢比例較高，能有效控制脂肪血報(bào)廢是接下來(lái)的重點(diǎn)工作，只要脂肪血得到有效控制，報(bào)廢率會(huì)大幅下降，建議對(duì)于制備時(shí)發(fā)現(xiàn)的輕、中度乳糜的脂肪血，可考慮制成洗滌紅細(xì)胞，增加脂肪血的利用率。除脂肪血外，不足量占第二大報(bào)廢原因，2016年不足量報(bào)廢率為（0.318%）、2017年為（0.332%）導(dǎo)致報(bào)廢的原因，多數(shù)為獻(xiàn)血者在采血過(guò)程中突然出現(xiàn)暈厥或獻(xiàn)血反應(yīng)導(dǎo)致停止獻(xiàn)血為主，2018年在采血崗位采取相應(yīng)措施，要求采血前采血護(hù)士與獻(xiàn)血者多進(jìn)行交流，不要空腹采血避免饑餓狀態(tài)導(dǎo)致低血糖，體重剛達(dá)標(biāo)的獻(xiàn)血者和高校學(xué)生不建議采300mL和400mL，另外采血工作人員應(yīng)提高穿刺技術(shù)，減少避免穿刺失敗，靜脈選擇需遵循3大規(guī)則：（1）選取明顯暴露的靜脈進(jìn)行穿刺；（2）選取直的相對(duì)較粗、彈性好的靜脈進(jìn)行穿刺；（3）選取容易固定的靜脈。一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良、有靜脈瓣、不直和彎曲或者特別短的血管，都不應(yīng)該進(jìn)行血液采集，采取相關(guān)措施后發(fā)現(xiàn)2018年的不足量報(bào)廢有明顯下降，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持。破損造成的血液報(bào)廢主要是因?yàn)槌煞址蛛x制備過(guò)程中血液離心破損所導(dǎo)致。離心破損的因素有操作人員操作不當(dāng)、離心時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血袋放置離心杯受力不均、轉(zhuǎn)速過(guò)快、血在低溫環(huán)境下脆性增加、裝杯方法不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致離心破損[7-8]。在執(zhí)行成分分離SOP中要嚴(yán)格按照各操作規(guī)程，降低離心破袋概率，控制造成離心破損的發(fā)生因素。另外2017年血袋生產(chǎn)廠家因生產(chǎn)工藝問(wèn)題而使血袋壓邊不緊，導(dǎo)致因離心破袋報(bào)廢增多也是其中原因之一。另外導(dǎo)致血液破損較為常見(jiàn)的影響因素是血液在制備過(guò)程中近端管熱合不嚴(yán)，熱合口熱合不嚴(yán)導(dǎo)致血液暴露導(dǎo)致報(bào)廢，而且增加工作人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[9]。熱合不嚴(yán)也許與熱合機(jī)工作時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定電壓，同一位置反復(fù)熱合、熱合過(guò)程中塑料管道的兩頭被外力牽拉等有一定的聯(lián)系，因此，操作流程與規(guī)章制度必須科學(xué)制定，操作員要定期培訓(xùn)來(lái)提高技術(shù)水平，加大儀器保養(yǎng)與維護(hù)的力度[10]。除此以外，2017年因過(guò)期報(bào)廢也明顯增多，報(bào)廢率為（0.199%），這與血型偏型有很大關(guān)系，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2017年因AB型患者用量較少導(dǎo)致報(bào)廢增加，另外積分入戶人員為了積分在血庫(kù)庫(kù)存充足情況下還強(qiáng)烈要求獻(xiàn)血也有一定關(guān)系，2018年加大了采供血的管理力度，對(duì)采血進(jìn)行合理的規(guī)劃，加強(qiáng)控血管理和血液報(bào)警控制當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)血型偏多時(shí)進(jìn)行部分采血點(diǎn)停采，與積分入戶人員進(jìn)行溝通解釋，2018年因過(guò)期產(chǎn)生的報(bào)廢得到有效控制，報(bào)廢率下降為（0.039%）。從表2也能看得出2017年血液凝塊報(bào)廢率為（0.055%）和2018年為（0.052%）與2016年（0.013%）對(duì)比明顯增高，分析其主要原因?yàn)楂I(xiàn)血者采血時(shí)過(guò)度緊張或空腹采血；采血人員技術(shù)不過(guò)硬，也是造成血液凝塊、纖維蛋白析出增多有關(guān)；采血過(guò)程中因血流不暢而導(dǎo)致與血袋抗凝劑混合不均勻而導(dǎo)致血液凝塊的產(chǎn)生[11-12]。回顧三年成分制備因顏色異常而報(bào)廢血液比例略低，影響因素主要獻(xiàn)血人員口服保健品或服用藥品所導(dǎo)致血漿顏色出現(xiàn)異常，這就需要采血工作人員在體檢征詢前做好咨詢工作[13]。與其他文獻(xiàn)比較溶血報(bào)廢的比例不算太大[14]，三年來(lái)因溶血而產(chǎn)生的報(bào)廢比例最低，這與我站保證在冷鏈上運(yùn)輸和制備工作密不可分。避免溶血產(chǎn)生，在血液運(yùn)輸時(shí)應(yīng)選用血液專用運(yùn)血箱進(jìn)行冷鏈運(yùn)輸，并做到輕拿輕放，減少因溫度波動(dòng)和外力作用導(dǎo)致血液受損而出現(xiàn)溶血發(fā)生。

表2 2016～2018年成分制備過(guò)程中發(fā)生血液報(bào)廢的主要因素

表1 2016～2018年成分制備血液報(bào)廢匯總

在血液質(zhì)量有保障的前提條件下，降低血液報(bào)廢率產(chǎn)生是時(shí)刻的工作重點(diǎn)。引起血液制備過(guò)程中的血液報(bào)廢因素是多方面的，加強(qiáng)對(duì)供血質(zhì)量管理、采血質(zhì)量管理的水平，加大無(wú)償獻(xiàn)血的宣傳力度，采血前按照要求做好相關(guān)獻(xiàn)血前咨詢，初篩血液檢測(cè)工作；提高操作員的技術(shù)操作水準(zhǔn)，將預(yù)防工作做到位，降低血液報(bào)廢的概率。預(yù)防報(bào)廢情況發(fā)生，在提高采血工作人員的采血技術(shù)外，還要加強(qiáng)對(duì)成分制備工作人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其相關(guān)專業(yè)操作技能，提升工作人員分離制備能力，有針對(duì)性地對(duì)不同報(bào)廢原因采取有效預(yù)防[15-16]。于此同時(shí)，應(yīng)該不斷加強(qiáng)對(duì)成分制備過(guò)程中血液報(bào)廢原因的深入分析，制定出有效預(yù)防血液報(bào)廢的應(yīng)對(duì)措施，使血液報(bào)廢率得到有效控制并降低， 提高血液制品質(zhì)量，保證血液對(duì)臨床醫(yī)院的供應(yīng)充足，為臨床醫(yī)院搶救治療提供更好保障。