梁昭清 李素紅，龐德

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

近年來產(chǎn)后大出血的病人增多，特別是高齡產(chǎn)婦，妊高綜合征、胎盤異常等的孕婦在生產(chǎn)時(shí)存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，為妊娠晚期孕婦的凝血功能評(píng)估、診斷，研究探討、能準(zhǔn)確、直觀的實(shí)驗(yàn)診斷方法，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后大出血的發(fā)生、指導(dǎo)大出血產(chǎn)婦的合理用血很有必要。血栓彈力圖（TEG）是一種有力手段，不僅可分析低凝、正常凝血或血高凝情況，還可全面評(píng)估纖維蛋白形成、血小板聚集、纖維蛋白原及血塊溶解等過程，因此將TEG用于妊娠期孕婦的凝血功能評(píng)估有良好的效果。

1 TEG概述

1.1 檢測(cè)原理 TEG分析儀由一次性燒杯、自由懸針、扭絲構(gòu)成，在TEG檢測(cè)操作上，主要是選取0.35 ml的血液標(biāo)本沿著杯壁緩慢的加入至事先預(yù)熱到37oC的測(cè)試杯中，將測(cè)試杯以4°45′的角度進(jìn)行選擇，旋轉(zhuǎn)頻率為每10秒1轉(zhuǎn)[1]。測(cè)試杯旋轉(zhuǎn)過程中，血液中的纖維蛋白原利用燒杯壁同扭絲之間產(chǎn)生的聚集反應(yīng)變?yōu)檠龎K，然后借助同扭絲相連的自由懸針將血凝塊發(fā)生的相關(guān)改變記錄，將旋轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)的時(shí)間構(gòu)成函數(shù)繪制為圖像，形成的圖像就為TEG[2]。

1.2 檢測(cè)參數(shù) TEG的檢測(cè)上，常用以下參數(shù)：（1）凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）。從血液標(biāo)本加入到測(cè)試杯中開始計(jì)時(shí)，截止到檢測(cè)有纖維蛋白原形成所需時(shí)間，這可反映參與凝血過程的凝血因子作用。R值降低提示凝血因子水平升高；R值升高提示低凝狀態(tài)。（2）血塊形成時(shí)間（K值）。自凝血開始到TEG圖形成且振幅達(dá)到20 mm所需要的時(shí)間，該指標(biāo)主要反映纖維蛋白原功能， K值降低提示纖維蛋白原的水平升高。（3）凝固角（α-Angle）。自血凝塊形成點(diǎn)到描記圖最大曲線并做出切線同水平線的角度，主要反映凝血塊的生成速度，一般同K值一起描述纖維蛋白原功能。（4）最大振幅（MA值）。反映血凝塊的絕對(duì)強(qiáng)度、血凝塊穩(wěn)定性，MA值變化同血小板質(zhì)量、數(shù)量有密切的關(guān)聯(lián)，若MA值減小則血小板的聚集能力降低。（5）凝血綜合指數(shù)（CI）。該指標(biāo)由以上4個(gè)指標(biāo)共同推演而成，可以反映血液的總體狀況，可對(duì)凝血全程進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，一般而言CI正常范圍為-3-3，若小于-3為低凝，大于3為高凝。

2 TEG在產(chǎn)科妊娠晚期孕婦中的應(yīng)用

2.1 使用TEG對(duì)妊娠女性凝血功能進(jìn)行檢測(cè) 對(duì)妊娠期女性而言，從懷孕后機(jī)體的凝血功能就會(huì)發(fā)生微妙變化，表現(xiàn)為凝血因子活性、含量增加，隨著孕周的增加機(jī)體纖維蛋白原增多[3]，機(jī)體凝血系統(tǒng)處在高凝的狀態(tài)，這種狀態(tài)有助于預(yù)防分娩時(shí)刻或者產(chǎn)后大出血，然而若高凝狀態(tài)被打破就極易引起靜脈血栓這一并發(fā)癥，所以對(duì)妊娠女性尤其是妊娠晚期女性進(jìn)行凝血功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有重要意義。

常規(guī)凝血功能指標(biāo)的檢查，主要是檢查PT反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，TT反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原。然而常規(guī)凝血四項(xiàng)只可部分描述凝血過程，無法反映血小板、纖溶系統(tǒng)活性變化，這對(duì)妊娠晚期女性凝血功能的檢測(cè)不佳[4]。而使用TEG可充分反映凝血全過程及纖溶系統(tǒng)，并且TEG獲得的參數(shù)變化更加符合妊娠晚期孕婦凝血功能改變。鮑淑華等[5]使用TEG對(duì)妊娠晚期的孕婦進(jìn)行了凝血功能狀態(tài)的探討，在研究中選取了84例妊娠晚期孕婦為研究對(duì)象，分別采取TEG與常規(guī)凝血四項(xiàng)檢測(cè)進(jìn)行凝血功能的評(píng)估，結(jié)果顯示經(jīng)TEG發(fā)現(xiàn)10例（11.9%）存在凝血功能異常，經(jīng)常規(guī)凝血功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)26例（31.0%）存在凝血功能異常，顯示TEG檢測(cè)指標(biāo)在評(píng)估妊娠晚期孕婦是否存在高凝狀態(tài)較常規(guī)凝血功能指標(biāo)更加符合孕婦的實(shí)際情況。另有研究[6]，在常規(guī)凝血功能檢測(cè)中，25例凝血功能異?；颊咧杏?例符合臨床實(shí)際情況，檢測(cè)的準(zhǔn)確率為36.00%（9/25）；在TEG檢測(cè)中，9例凝血功能異?；颊咧杏? 例符合臨床實(shí)際情況，檢測(cè)的準(zhǔn)確率為88.89%（8/9）。由此可見，TEG相比常規(guī)凝血功能檢測(cè)，更能提高檢測(cè)的準(zhǔn)確率。

2.2 使用TEG對(duì)妊娠晚期并發(fā)癥的檢測(cè)

2.2.1 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓屬于產(chǎn)科的并發(fā)癥，多發(fā)生在妊娠20周以后。在妊娠期高血壓的發(fā)病中，多項(xiàng)研究顯示以全身小動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮損傷為疾病的主要病理生理變化，胎盤組織因?yàn)楣┭蛔?，使得組織因子大量釋放，進(jìn)一步激活外源性、內(nèi)源性凝血途徑，引起持續(xù)性的血液高凝情況[7]。近年來的研究表明對(duì)孕16周前的妊娠期高血壓，提前口服阿司匹林可降低高危群體子癇前期發(fā)病率，而在用藥過程為避免不良后果發(fā)生，需要對(duì)凝血功能、血小板指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。TEG的應(yīng)用，正好滿足這一需求，通過監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)為用藥方案的調(diào)整提供合理的參考依據(jù)[8]。妊娠期婦女生理狀態(tài)會(huì)引起體內(nèi)凝血因子活性物質(zhì)處于較高水平，而當(dāng)其合并高血壓時(shí)，則會(huì)進(jìn)一步促使循環(huán)血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，等到分娩時(shí)，循環(huán)血液高凝狀態(tài)則又會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，增加產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此對(duì)于妊娠期高血壓疾病的孕婦，需早期給予一定的抗凝治療。

2.2.2 妊娠期糖尿病 妊娠糖尿?。℅DM）指婦女在妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已患的糖尿病者。GDM在妊娠婦女中的平均發(fā)生率為6.6%，通常發(fā)生于妊娠中晚期，相對(duì)于正常的妊娠女性而言，妊娠期糖尿病患者胎盤多存在明顯炎癥損傷及廣泛梗死，且還存在明顯血栓狀況。研究顯示妊娠晚期糖尿病組TEG各項(xiàng)指標(biāo)（Angle、MA、CI）明顯高于正常組，R、K值明顯較正常孕婦縮短。上述結(jié)果提示GDM患者凝血活酶的生成、Fbg和血小板的功能增強(qiáng)，CI值的增高表明GDM患者體內(nèi)整體凝血活性增強(qiáng)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。由此可見，TEG能反映血凝塊的穩(wěn)定性、血塊形成及溶解的動(dòng)態(tài)信息，其參數(shù)的變化幅度能為GDM患者的血凝情況提供更準(zhǔn)確的標(biāo)尺，從而評(píng)估孕婦的出血和血栓形成風(fēng)，合理指導(dǎo)臨床治療及干預(yù)，控制相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善母嬰預(yù)后[10]。

2.2.3 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病 在妊娠期女性中，受遺傳及自身因素等的影響，此類群體容易發(fā)生妊娠期血小板減少，該疾病的發(fā)病原因較復(fù)雜。與未妊娠的女性相比，妊娠女性群體血小板減少癥的發(fā)病率在4倍以上，所以早期準(zhǔn)確評(píng)估凝血功能對(duì)預(yù)防及干預(yù)血小板減少癥有重要意義[11]。TEG在妊娠女性中的應(yīng)用，借助MA值可反映血小板數(shù)量及血小板功能，這對(duì)預(yù)測(cè)妊娠女性血小板減少癥的發(fā)生有很大的幫助[12-13]。還有的研究了TEG對(duì)先天性纖維蛋白原減少癥的價(jià)值，結(jié)果顯示K值變化≥3.8 min，MA值≤54.2 mm，CI≤-3為此類群體發(fā)生妊娠并發(fā)癥的高危因素。

3 TEG指導(dǎo)孕產(chǎn)期前后的臨床合理用血

高危產(chǎn)婦在分娩過程或分娩后，容易出現(xiàn)大失血，針對(duì)這一情況需要及時(shí)給予其輸血，然而在輸血過程中若輸血成分及輸血量控制不佳則極易引起嚴(yán)重后果。因此，在分娩前或分娩后應(yīng)根據(jù)凝血功能狀態(tài)制定輸血方案。傳統(tǒng)指標(biāo)的局限性使越來越多的研究推薦使用TEG指導(dǎo)產(chǎn)后出血的管理[14]，在產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的輸血治療當(dāng)中，應(yīng)用TEG指導(dǎo)輸血，可以確保產(chǎn)婦的治療效果，也能減少血液成分的輸注量[15]。

4 結(jié)語

綜上所述，TEG是一種能反映凝血功能檢測(cè)有效的技術(shù)手段，該技術(shù)具有完整及全面評(píng)估凝血全過程的優(yōu)點(diǎn)，能夠更準(zhǔn)確的反映出妊娠孕婦中的凝血狀態(tài)。血栓彈力圖被越來越多的應(yīng)用在妊娠晚期孕婦的凝血功能檢測(cè)中，能為妊娠女性凝血功能及產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估提供有利的依據(jù)，值得推廣。