單心室剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理一例

孔欣園，袁莉

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266000）

1 病歷資料

患者，女性，28歲，身高160 cm，體重63.5 kg，既往人工流產(chǎn)手術(shù)3次，剖宮取胎術(shù)1次。主訴停經(jīng)35周+1天，活動(dòng)后胸悶、憋氣10余天入院。查體：口唇發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈無怒張，臥位聞及深大呼吸，雙肺呼吸音粗，心界擴(kuò)大，雙下肢水腫。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速、異常Q波、左心室肥大、ST-T段異常；心超示：先天性心臟病單心室（左室型）；三尖瓣閉鎖；主心腔雙出口；大動(dòng)脈異位；房間隔缺損；二尖瓣反流（中-重度）；肺動(dòng)脈高壓（重度）。診斷為：1.先天性心臟?。▎涡氖遥?，2.肺動(dòng)脈高壓（重度），3.孕35周+1天G6P0，4.瘢痕子宮。術(shù)前訪視患者，詳細(xì)詢問病史，自訴自幼于同齡人無異，心臟病未特殊治療，現(xiàn)不能平躺，吸氧狀態(tài)，心功能IV級(jí)。生命體征：T：36.3oC，P：112次/分，R：20次/分，BP：134/86 mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治觯何鯘舛菷O2(I) 50.00%，酸堿度 7.38，二氧化碳分壓40.50 mmHg，氧分壓 58.90 mmHg，氧飽和度 89.80%，實(shí)際碳酸氫鹽 24.10 mmol/L。血小板、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間未見明顯異常。綜合考慮行硬膜外麻醉。鼻導(dǎo)管吸氧入室，入室后局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，三腔深靜脈穿刺置管。ABP：140/80 mmHg，SPO2：78%，HR：120次/分。面罩吸氧7 L/分，SPO2：82%。囑患者左側(cè)臥位，取L2-3行硬膜外穿刺，穿刺過程順利，于頭側(cè)置管3 cm，平臥后硬膜外導(dǎo)管注射2%利多卡因3mL，證實(shí)效果安全后，追加2%利多卡因5 mL，5 min后測(cè)平面至T12，左側(cè)墊高。再次追加2%利多卡因5 mL，10 min后測(cè)平面至T8。期間血壓下降至110/65 mmHg，SPO2：81%，給予去甲腎上腺素2 ug/kg/min持續(xù)泵注，血壓維持至160/90 mmHg，SPO2：88%-92%。切皮血壓無波動(dòng)，無體動(dòng)，無明顯不適。剖胎兒時(shí)囑產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)用產(chǎn)鉗，避免大力按壓患者腹部擠壓，避免血壓波動(dòng)及肺動(dòng)脈壓升高。胎兒剖出后血壓升至170/100 mmHg，去甲腎上腺素減至1μg/kg/min。新生兒Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)10分，5分鐘評(píng)10分，轉(zhuǎn)至新生兒監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察。手術(shù)歷時(shí)40 min。

2 討論

產(chǎn)科學(xué)界明確規(guī)定心功能III-IV，肺動(dòng)脈高壓，右向左分流型先天性心臟病等為心臟病患者的妊娠禁忌證[1]。此例患者為復(fù)雜型先天性心臟病，屬妊娠絕對(duì)禁忌證。

單心室是非常罕見的紫紺型先天性心臟病，約占先心病發(fā)病率的1%左右。常合并肺動(dòng)脈的狹窄或閉鎖、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位以及二尖瓣、三尖瓣等瓣膜的狹窄或閉鎖，其中伴肺動(dòng)脈狹窄者較發(fā)生嚴(yán)重低氧。根據(jù)單心室的發(fā)育程度可分為4種類型：A型為單純左室型；B型為單純右室型；C型為原始室間隔缺如型；D型為雙側(cè)竇部缺如型。而根據(jù)大動(dòng)脈的位置又可分為4種亞型：I型即為大血管位置正常；II型即為大血管位置右移位；III型即為大血管左移位；IV型即為大血管為正常鏡面像。本例患者為AIII型[2]

該病在新生兒或嬰兒早期即可出現(xiàn)紫紺等臨床表現(xiàn)。未經(jīng)治療的單心室患者壽命較短，有資料稱自診斷之日起50%的A型患者平均死于14年內(nèi)。單心室患者不接受手術(shù)治療早期即便生存，但隨著心室負(fù)荷加重及心室功能進(jìn)一步受損，即會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，直至死亡。

麻醉處理的首要目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免心肌功能的嚴(yán)重降低，即增加氧供，降低氧耗，同時(shí)最重要的要保持肺循環(huán)和體循環(huán)之間的平衡，維持患者的動(dòng)脈氧合。影響動(dòng)脈氧合的因素主要包括血壓、紅細(xì)胞攜氧能力及肺血管的狀態(tài)。保證患者充足的血容量和充分的氧合，將硬膜外麻醉引起的擴(kuò)血管程度減至最小是最主要的措施。

此患者能夠存活至今且孕35周+1天，推測(cè)原因有：1.由于存在房缺，因而在心房水平存在左向右的分流，來自三尖瓣的靜脈血氧含量增高，與來自二尖瓣的動(dòng)脈血混合后，排入主動(dòng)脈的靜脈血成分減少[3]。2.心室左側(cè)收縮高于右側(cè)，即便存在肺動(dòng)脈高壓，但在收縮期仍以左向右分流為主。

通過此例麻醉有以下體會(huì)：1.此類患者的麻醉原則是防止體循環(huán)阻力降低，避免右向左分流加重，術(shù)中應(yīng)維持血壓在正常稍高水平。2.患者血凝正常，未口服抗凝藥物，可選擇硬膜外麻醉，分次給藥，避免血壓波動(dòng)。剖出胎兒時(shí)可造成血壓波動(dòng)，可提前預(yù)防。3.術(shù)前充分給氧，避免肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高[4]。4.因縮宮素可增加心房鈉尿肽的釋放，可降低體循環(huán)血管阻力，引起血壓下降，心率增快，導(dǎo)致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，此例病人避免使用[5]。