韓圓 翟惠敏 陳小芳

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

國(guó)內(nèi)外研究[1-4]表明，急診科是一個(gè)高緊張、高壓力的工作場(chǎng)所，工作環(huán)境中有著眾多復(fù)雜的因素在影響著護(hù)士的身心健康、職業(yè)倦怠感和護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性。如何既全面又有針對(duì)性地識(shí)別急診護(hù)理工作環(huán)境中的影響因素，改善工作環(huán)境，穩(wěn)定急診護(hù)理隊(duì)伍，是管理者一直需要關(guān)注的問(wèn)題。本研究從守恒模式理論的角度，編制影響因素問(wèn)卷，為后續(xù)全面、多角度調(diào)查分析急診科工作環(huán)境中的因素提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)調(diào)研，初步確定條目池 成立急診健康工作環(huán)境課題研究小組，擬定檢索主題詞：“護(hù)理工作環(huán)境”“護(hù)士職業(yè)倦怠感”“護(hù)士工作滿意度”“護(hù)士職業(yè)幸福感”“急診科工作環(huán)境”“急診科護(hù)士”等，檢索“維普”“知網(wǎng)”“萬(wàn)方”“PubMed”“Web of Science”等數(shù)據(jù)庫(kù)，將搜索到的文獻(xiàn)逐一分析，對(duì)影響因素進(jìn)行歸納整理，初步形成影響因素調(diào)查問(wèn)卷的條目池。

1.2理論指導(dǎo)框架 萊溫守恒模式理論表明[5]機(jī)體與其所處環(huán)境之間總是在不斷地相互作用著，這種相互作用形成了開(kāi)放的和流動(dòng)性的系統(tǒng)，當(dāng)這種相互作用運(yùn)行自如、機(jī)體能順利地適應(yīng)環(huán)境的各種因素時(shí)，則會(huì)保持完整性，維持健康。人在與環(huán)境相互作用的過(guò)程中，總是試圖去保持能量獲取與支出的平衡，維護(hù)自身的完整性。理論包含的能量守恒、結(jié)構(gòu)完整性守恒、個(gè)體完整性守恒和社會(huì)完整性守恒4條守恒原則體現(xiàn)著護(hù)理工作中的生物、心理及社會(huì)因素作用的結(jié)果。因此，本研究將文獻(xiàn)調(diào)研的影響因素一一分類到4個(gè)守恒原則下，編制問(wèn)卷旨在從守恒模式理論的角度全面調(diào)查分析急診科工作環(huán)境影響因素。目前該理論在國(guó)內(nèi)外被用于臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理與護(hù)理研究中[6-8]，尚未見(jiàn)用于急診科工作環(huán)境影響因素的研究。

1.3問(wèn)卷不同方面影響因素分類的依據(jù) 根據(jù)守恒模式4個(gè)原則的概念，將影響或可能影響急診科護(hù)士生理負(fù)荷和心理負(fù)荷的工作環(huán)境因素分類到能量守恒方面。將引起機(jī)體組織、器官、系統(tǒng)產(chǎn)生損傷或者有損傷危險(xiǎn)的工作環(huán)境因素分類到結(jié)構(gòu)完整性方面。將影響個(gè)體自尊、自我認(rèn)同感、自我價(jià)值感以及個(gè)體獨(dú)特性的工作環(huán)境因素分類到個(gè)體完整性方面。將工作環(huán)境中導(dǎo)致急診科護(hù)士缺乏社會(huì)支持或社會(huì)支持不足的因素，分類到社會(huì)完整性方面，包括來(lái)自護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)院其他各部門(mén)科室及領(lǐng)導(dǎo)者的等。

1.4Delphi專家咨詢

1.4.1確定函詢問(wèn)卷 經(jīng)課題組討論與修改，形成專家函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷由4部分組成，第一部分包含研究目的、內(nèi)容和方法；第二部分包括理論的核心內(nèi)容和原則，護(hù)理工作環(huán)境相關(guān)概念界定包括工作環(huán)境、護(hù)理工作環(huán)境、健康工作環(huán)境；第三部分包含各維度條目因素以及相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。并附專家“修改意見(jiàn)”欄和“增加條目”行；第四部分包括專家基本信息、專家熟悉程度及評(píng)分依據(jù)。

1.4.2研究對(duì)象的選擇與納入 專家咨詢時(shí)間為2018年3-7月。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)從事護(hù)理教育、護(hù)理管理、護(hù)理研究、臨床護(hù)理等領(lǐng)域工作。(2)工作10年以上。(3)中級(jí)以上職稱。(4)自愿參加函詢研究。最終納入23名護(hù)理專家。

1.4.3條目刪除與修改標(biāo)準(zhǔn) 每輪的修改分別根據(jù)前一輪專家的評(píng)分及意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)整，具體刪改標(biāo)準(zhǔn)為：守恒模式相關(guān)及護(hù)理工作環(huán)境因素相關(guān)同時(shí)滿足：(1)評(píng)分均值<3.5分。(2)變異系CV>0.25。(3)滿分率<0.3。(4)條目刪除、修改、增添同時(shí)根據(jù)專家意見(jiàn)，若有兩名及以上的專家提出了相同的意見(jiàn)，再經(jīng)過(guò)課題組評(píng)議討論后決定取舍[9-11]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算專家積極性、專家提意見(jiàn)數(shù)、KendallW、變異系數(shù)(CV)、專家意見(jiàn)集中程度、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)專家判斷系數(shù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)[11-12]。 問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)：專家對(duì)各因素與守恒模式不同方面相關(guān)程度評(píng)分的Cronbach′s α系數(shù)來(lái)表示問(wèn)卷分類方面的內(nèi)部一致性[13]。計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)來(lái)表示問(wèn)卷的內(nèi)容效度，并對(duì)專家隨機(jī)選擇一致性進(jìn)行校正(記為K*)，專家間意見(jiàn)一致性越高，即I-CVI越大，K*值也越高，說(shuō)明問(wèn)卷?xiàng)l目的內(nèi)容效度越好[14-15]。

2 結(jié)果

2.1專家組成員特征 第三輪專家組成員由23名長(zhǎng)期從事護(hù)理領(lǐng)域工作的人員組成，其中主任護(hù)師占30.4%，副主任護(hù)師30.4%，教授、副教授占26%，正高職稱人數(shù)占47.8%，副高職稱人數(shù)占39,1%。碩士以上學(xué)歷者占82.6%，專家來(lái)自東北、西北、西南、華東、華中、華南6個(gè)地區(qū)。專家組成員特征，具體見(jiàn)表1。

表1 23名專家組成員特征 n

續(xù)表1 23名專家組成員特征 n

2.2Delphi函詢結(jié)果

2.2.1專家積極系數(shù) 第一輪發(fā)放32份問(wèn)卷，有效回收28份，回收率87.5%，67.9%的專家提出意見(jiàn)；第二輪發(fā)放28份問(wèn)卷，有效回收25份，回收率89.3%，64%的專家提出意見(jiàn)；第三輪發(fā)放問(wèn)卷27份，有效回收23份，回收率88.9%，39%的專家提出意見(jiàn)。三輪專家積極系數(shù)均高于70%[12]。

2.2.2專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過(guò)三輪專家函詢，各因素與能量守恒相關(guān)性的KendallW分別為0.35、0.44和0.45；各因素與結(jié)構(gòu)完整性守恒相關(guān)性的KendallW分別為0.49、0.35和0.45；各因素與個(gè)體完整性守恒相關(guān)的KendallW分別為0.50、0.32和0.39。結(jié)構(gòu)完整性方面與個(gè)體完整性方面的因素條目在第二輪根據(jù)專家的意見(jiàn)增加了一定數(shù)量的條目，導(dǎo)致專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較第一輪有所下降，第三輪意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度又有所升高。各因素與社會(huì)完整性守恒相關(guān)性的KendallW分別為0.45、0.51和0.56；不同方面因素的CV系數(shù)在0.06～0.24。能量守恒方面的因素與工作環(huán)境相關(guān)性的KendallW分別為：0.33、0.38和0.54，結(jié)構(gòu)完整性方面的因素與工作環(huán)境相關(guān)性的KendallW分別為0.39、0.29、0.48；個(gè)體完整性方面的因素與工作環(huán)境相關(guān)性的KendallW分別為0.51、0.49、0.58；社會(huì)完整性方面的因素與工作環(huán)境相關(guān)性的KendallW分別為0.51、0.49、0.58。各方面因素的CV系數(shù)為0.04～0.24。

2.3專家權(quán)威系數(shù) 專家的熟悉程度及權(quán)威程度逐輪增加,權(quán)威系數(shù)均在80%以上，見(jiàn)表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.4專家意見(jiàn)集中程度及問(wèn)卷結(jié)果 據(jù)專家建議及評(píng)分，能量守恒維度刪除“補(bǔ)充生理能量的地方”“過(guò)勞肥”2個(gè)條目，增加“護(hù)士飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息”方面的條目10個(gè)；將“床位緊張”“床護(hù)比”“運(yùn)動(dòng)鍛煉”3個(gè)條目更換表述方式。結(jié)構(gòu)完整性守恒維度增加“軀體攻擊”“軀體性騷擾”2個(gè)條目。修改“健康問(wèn)題”“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”等4個(gè)條目。個(gè)體完整性維度調(diào)整“護(hù)士社會(huì)地位”至社會(huì)完整性維度，增加“語(yǔ)言攻擊”“語(yǔ)言威脅”“職業(yè)價(jià)值”“職業(yè)發(fā)展目標(biāo)”等8個(gè)條目。修改“參與護(hù)理科研”“發(fā)表意見(jiàn)”等5個(gè)條目。社會(huì)完整性維度刪除“家人及朋友關(guān)心”等4個(gè)條目，增加“院前急救人員心理健康講座”“醫(yī)務(wù)配合”等4個(gè)條目，修改部分條目語(yǔ)言表達(dá)，避免歧義。最終形成了包含4個(gè)方面，50個(gè)條目的問(wèn)卷，見(jiàn)表3。意見(jiàn)集中程度評(píng)分為4.61～4.87。

表3 急診健康工作環(huán)境測(cè)評(píng)問(wèn)卷各條目及得分情況 分

續(xù)表3 急診健康工作環(huán)境測(cè)評(píng)問(wèn)卷各條目及得分情況 分

2.5問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)

2.5.1問(wèn)卷分類結(jié)構(gòu)信度檢驗(yàn) 總問(wèn)卷的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.888，不同方面的因素的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.750～0.819。

2.5.2問(wèn)卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容效度檢驗(yàn) 該問(wèn)卷總的內(nèi)容效度為0.992。不同方面影響因素的內(nèi)容效度(CVI)為0.994～1.000，各條目的I-CVI均為0.913～1.000，各條目均達(dá)到優(yōu)秀條目。

3 討論

3.1編制急診護(hù)士健康工作環(huán)境影響因素問(wèn)卷的必要性與重要性 護(hù)理工作環(huán)境的評(píng)估是一項(xiàng)既復(fù)雜又重要的課題，國(guó)內(nèi)外已有較多成熟的工具用于臨床各科室護(hù)理工作大環(huán)境的測(cè)評(píng)[16-18]，但由于急診工作環(huán)境及工作性質(zhì)的特殊性，決定了與普通科室的環(huán)境有很大差異[19-20]。因此，很有必要編制針對(duì)性的影響因素調(diào)查問(wèn)卷，去調(diào)查分析急診科工作環(huán)境的影響因素。

護(hù)理工作環(huán)境中有較多的影響因素在干擾護(hù)士的身心健康以及患者的安全，嚴(yán)重影響護(hù)理工作和護(hù)理質(zhì)量，創(chuàng)建健康的護(hù)理工作環(huán)境是護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)和挑戰(zhàn)[18,21]，從守恒角度編制急診護(hù)士健康工作環(huán)境影響因素問(wèn)卷，識(shí)別急診科護(hù)理工作環(huán)境中影響護(hù)士生理、生理、社會(huì)等方面的非健康因素，給予干預(yù)，對(duì)穩(wěn)定急診科護(hù)理人力資源，保證患者安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等具有重要意義。

3.2急診護(hù)士健康工作環(huán)境影響因素問(wèn)卷編制的合理性和科學(xué)性

3.2.1萊溫守恒模式理論作為指導(dǎo)框架 萊溫守恒模式理論是研究人與環(huán)境相互作用的理論，適應(yīng)、完整性和守恒是其核心內(nèi)容。適應(yīng)是人與環(huán)境相互作用的過(guò)程是機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)過(guò)程，在這一過(guò)程中，機(jī)體如果能夠與環(huán)境之間達(dá)到協(xié)調(diào)狀態(tài)，即為適應(yīng)，達(dá)到健康[22]。理論的4個(gè)守恒原則與生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式高度一致，體現(xiàn)一種整體觀，用于研究工作環(huán)境中影響護(hù)士的生理、心理和社會(huì)因素較是符合的、科學(xué)的、貼切的。

3.2.2嚴(yán)格遵循德?tīng)柗品ǖ难芯糠椒?德?tīng)柗品ㄊ且环N專家共識(shí)法，經(jīng)過(guò)多次意見(jiàn)的反饋和內(nèi)容的修改，專家意見(jiàn)會(huì)趨于一致，是專家們集體智慧和學(xué)術(shù)見(jiàn)解的成果，具有一定的科學(xué)性和權(quán)威性，在指標(biāo)體系的構(gòu)建等方面被廣泛應(yīng)用[23]。專家的選擇及數(shù)量一般需要來(lái)自不同領(lǐng)域的專家15～50人[12]，這是影響函詢結(jié)果科學(xué)性的重要因素。本研究3輪專家數(shù)分別在28、25、23名，涉及護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研、臨床護(hù)理不同工作領(lǐng)域，來(lái)自東北、華東、華中、華南、西南、西北6個(gè)地區(qū)。其中華南地區(qū)專家占50%，原因在于本研究的目的重在調(diào)查廣東省醫(yī)院急診科的工作環(huán)境狀況。3輪專家的權(quán)威系數(shù)均在81%以上[24]，專家權(quán)威程度較高。在3輪專家咨詢中，第二輪專家意見(jiàn)一致性系數(shù)低于第一輪，原因可能在于第一輪專家咨詢后，根據(jù)專家的意見(jiàn)，新增了27個(gè)條目，對(duì)新增的條目的相關(guān)性，導(dǎo)致專家意見(jiàn)一致性降低，但第3輪專家意見(jiàn)一致性系數(shù)增高，顯著高于前兩輪。3輪函詢過(guò)后，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度波動(dòng)在0.4～0.5，效果理想[24]。

3.2.3問(wèn)卷信效度結(jié)果好 本研究專家評(píng)分的總問(wèn)卷的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.888，一般Cronbach＇s ɑ系數(shù)大于0.8表示問(wèn)卷具有較好的內(nèi)部一致性[15, 25]。此問(wèn)卷不同方面因素的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.750～0.819，說(shuō)明問(wèn)卷分類方面的內(nèi)部一致性較好。邏輯分析法是問(wèn)卷內(nèi)容效度評(píng)價(jià)常用的評(píng)價(jià)方法，也叫專家評(píng)價(jià)法?？茖W(xué)應(yīng)用專家評(píng)價(jià)法可以有效反映問(wèn)卷的良好內(nèi)容效度[14]。本研究經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研分析、守恒模式理論指導(dǎo)從不同方面分類了護(hù)理工作環(huán)境影響因素。對(duì)于分類的影響因素，嚴(yán)格按照專家咨詢法的步驟加以論證。專家人數(shù)的和不同工作領(lǐng)域的選擇均符合標(biāo)準(zhǔn)，專家咨詢過(guò)程做好了質(zhì)量控制，保證了咨詢過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性。本研究專家評(píng)定的問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.992。不同方面影響因素的內(nèi)容效度(CVI)為0.994～1.000，各條目的I-CVI均為0.913～1.000，I-CVI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 當(dāng)專家人數(shù)6人及以上時(shí)，I-CVI不可低于0.78。詳細(xì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：I-CVI>0.74為優(yōu)秀，0.60～0.74為良好，0.40～0.59為一般[14]。本研究結(jié)果均達(dá)到了優(yōu)秀的標(biāo)準(zhǔn)，問(wèn)卷的內(nèi)容效度較好。

綜上所述，在守恒模式理論框架指導(dǎo)下，應(yīng)用德?tīng)柗品ň幹屏税芰渴睾?、結(jié)構(gòu)完整性、個(gè)體完整性和社會(huì)完整性4個(gè)方面，50個(gè)條目影響因素問(wèn)卷，方法科學(xué)，過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，問(wèn)卷具有科學(xué)性，下一步可用于調(diào)查急診科工作環(huán)境的影響因素的實(shí)證研究。