周斌鵬，張 鉦

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730099)

冠心病是全球范圍內(nèi)最常見的心血管系統(tǒng)疾病，給患者個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1].急性冠脈綜合征為(ACS)冠心病的嚴(yán)重類型，可引發(fā)惡性心律失常、心力衰竭等，威脅患者的生命安全[2].有研究[3]發(fā)現(xiàn)：多支病變(左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈)的ACS患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)更大，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此，冠脈多支病變的影響因素已成為心血管疾病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，但目前研究多集中于老年人群[4].近年來隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏和壓力的增加，導(dǎo)致冠心病發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，45歲以下的中青年人群中冠心病和急性冠脈綜合征的發(fā)病率逐年增加[5].為此，本研究以早發(fā)急性冠脈綜合征患者為研究對(duì)象，分析冠脈病變嚴(yán)重程度的影響因素，旨在為改善早發(fā)急性冠脈綜合征患者的診治效果提供參考.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月—2018年12月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的急性冠脈綜合征患者496例，其中，男462例，女34例，年齡29～45歲，平均(41.42±3.66)歲.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書.根據(jù)冠脈造影顯示的病變支數(shù)分為單支病變組340例，多支病變組156例.

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的《中國(guó)急診急性冠脈綜合征臨床實(shí)踐指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷為急性冠脈綜合征，冠脈造影檢查1支及以上的冠狀動(dòng)脈狹窄程度>50%，年齡≤45歲.

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤、肝腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙的患者；擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎的患者；臨床資料不完整的患者.

1.2 方 法

收集患者的人口學(xué)特征：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、吸煙史，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；記錄患者并發(fā)癥及治療情況：高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、KilliP>I級(jí)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)植入、術(shù)中抽出血栓、左前降支病變、左回旋支病變、右冠狀動(dòng)脈病變、溶栓治療、冠脈心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流0級(jí)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)值、住院天數(shù)、最大支架長(zhǎng)度、總支架長(zhǎng)度、最小支架直徑、最大支架直徑.記錄患者入院首次測(cè)得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血糖(Glu)、糖化血紅蛋白(GHb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白(HDL、LDL)、血肌酐(Scr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Mb)、肌鈣蛋白(Tn)Ⅰ、腦尿鈉肽(BNP)、D-二聚體.冠脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影顯示血管腔直徑狹窄程度大于50%，統(tǒng)計(jì)冠脈病變支數(shù).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 單支病變組與多支病變組患者人口學(xué)特征

性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙史在單支病變組與多支病變組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表1.

2.2 單支病變組與多支病變組患者和治療情況

高血壓、糖尿病、冠心病家族史、左前降支病變、左回旋支病變、右冠狀動(dòng)脈病變、溶栓治療、冠脈TIMI血流0級(jí)、住院天數(shù)、最大支架長(zhǎng)度、總支架長(zhǎng)度在單支病變組與多支病變組患者間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).其中多支病變組合并高血壓、糖尿病、冠心病家族史，左前降支病變、左回旋支病變、右冠狀動(dòng)脈病變、冠脈TIMI血流0級(jí)的患者比例明顯高于單支病變組，住院天數(shù)、最大支架長(zhǎng)度、總支架長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于單支病變組，溶栓治療率明顯低于單支病變組.高脂血癥、KilliP>I級(jí)、IABP植入、術(shù)中抽出血栓、心臟EF值、最小支架直徑、最大支架直徑在單支病變組與多支病變組患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表2.

表1 單支病變組與多支病變組患者人口學(xué)特征Tab.1 Demographic characteristics between single vessel disease group and multi vessel disease group

表2 單支病變組與多支病變組患者疾病和治療情況Tab.2 Disease and treatment between single vessel disease group and multi vessel disease group

2.3 單支病變組與多支病變組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

多支病變組患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、D-二聚體水平明顯高于單支病變組，肌紅蛋白、肌鈣蛋白水平明顯低于單支病變組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨機(jī)Glu、GHb、HDL、Scr、CK-MB、BNP在單支病變組與多支病變組患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表3.

2.4 多因素Logistic回歸分析

以早發(fā)急性冠脈綜合征患者冠脈多支病變?yōu)橐蜃兞?，高血壓、糖尿病、有冠心病家族史、左前降支病變等上述分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示：合并高血壓、糖尿病有冠心病家族史，左回旋支病變、右冠狀動(dòng)脈病變、冠脈TIMI血流0級(jí)及TC、TG、LDL、D-二聚體水平升高是早發(fā)急性冠脈綜合征患者冠脈多支病變的獨(dú)立影響因素.見表4.

組別nc(隨機(jī)血糖)/(mmol·L-1)糖化血紅蛋白/%c(總膽固醇)/(mmol·L-1)c(甘油三酯)/(mmol·L-1)c(高密度脂蛋白)/(mmol·L-1)c(低密度脂蛋白)/(mmol·L-1)單支病變組3406.85±3.296.38±2.264.03±1.171.81±1.010.99±0.202.52±0.93多支病變組1567.04±3.316.86±2.164.85±1.522.62±2.260.96±0.313.12±1.14t1.1730.8356.11913.2980.0855.728P0.1410.2770.0310.0030.9470.033組別nc(血肌酐)/(μmol·L-1)ρ(肌酸激酶同工酶)/(ng·mL-1)ρ(肌紅蛋白)/(ng·mL-1)ρ(肌鈣蛋白Ⅰ)/ (ng·mL-1)ρ(腦尿鈉肽)/(pg·mL-1)ρ(D-二聚體)/(ng·mL-1)單支病變組34074.93±21.9878.58±13.25277.32±31.083.55±6.85509.66±96.72938.12±157.66多支病變組15675.59±31.5177.03±20.61254.95±28.112.71±5.61506.85±71.083718.93±240.70t1.9380.10617.3915.9550.14727.591P0.0810.9110.0010.0320.8850.001

表4 早發(fā)急性冠脈綜合征患者冠脈多支病變的多因素Logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of coronary multi vessel lesions in patients with early-onset acute coronary syndrome

3 討 論

急性冠脈綜合征多發(fā)于老年人群，但隨著近年來我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，居民生活節(jié)奏的改變，導(dǎo)致中青年人群中急性冠脈綜合征的發(fā)病率逐年提高[6]，隨著冠脈病變支數(shù)的增加，患者病情逐漸加重[7].研究[8-9]發(fā)現(xiàn)：在60歲以上的老年急性冠脈綜合征患者中，冠脈病變支數(shù)3支及以上的患者血脂、C反應(yīng)蛋白、BMI更高，存在明顯的胰島素抵抗，且多合并高血糖、糖尿病、高膽固醇血癥.目前認(rèn)為，高膽固醇血癥是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是急性心肌梗死發(fā)生與發(fā)展的病理基礎(chǔ)[10]，同時(shí)高膽固醇血癥還損傷微血管，影響患者預(yù)后[11].本研究顯示：在45歲及以下的中青年急性冠脈綜合征患者中，冠脈多支病變者的血脂水平明顯高于單支病變者，且高膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)是冠脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示高血脂在早發(fā)急性冠脈綜合征的發(fā)生與發(fā)展中亦發(fā)揮重要作用，早發(fā)急性冠脈綜合征患者行降脂治療可能減少冠脈病變支數(shù)，改善冠脈血流，減輕病變程度，改善預(yù)后.

本研究顯示：合并高血壓、糖尿病、冠心病家族史是早發(fā)急性冠脈綜合征患者冠脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.長(zhǎng)期高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，而糖尿病患者體內(nèi)多存在代謝異常，血糖和血脂水平偏高[12].研究[13-14]發(fā)現(xiàn)：冠心病存在較為明顯的遺傳特征，雙親中有一方患冠心病，其子女發(fā)病率高出平均水平5倍，且發(fā)病年齡提前，病情發(fā)展迅速.本研究中與單支病變組患者相比，多支病變組左回旋支、右冠有病變的患者更多，TIMI血流分級(jí)為0級(jí)的患者也多，且均為冠脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.有研究[13]表明，左前降支狹窄最常見，大部分多支病變患者是在左前降支狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生左回旋支或者右冠狹窄.狹窄的冠脈支數(shù)越多，發(fā)生TIMI血流0級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)越大，更可能累及長(zhǎng)度更長(zhǎng)、直徑更小的支架.D-二聚體是纖維蛋白降解生成的產(chǎn)物，其濃度升高提示機(jī)體處于高凝血狀態(tài)，常用于臨床對(duì)血栓性疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估[15-16].本研究中多支病變組D-二聚體水平明顯高于單支病變組，且為冠脈多支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為臨床評(píng)估早發(fā)急性冠脈綜合征患者病情發(fā)展的有效指標(biāo).