齊廣偉 陳蓮 鄭佳 樓毅 馬陽陽 楊澤然

肝臟間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，MHL）是一種較少見的肝臟良性腫瘤，好發(fā)于2歲以下兒童，在兒童肝臟良性間葉源性腫瘤中的占比僅次于血管瘤居于第2位[1]。因其臨床表現(xiàn)往往不典型，難以與其他肝臟腫瘤完全鑒別開來，因此，筆者收集了13例MHL患兒的資料，分析其臨床、病理和影像學(xué)檢查特征、治療及預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009年1月至2019年1月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治的13例MHL患兒的資料，其中男7例，女6例；發(fā)病年齡1～62個(gè)月，中位年齡17個(gè)月。臨床表現(xiàn)或主訴：表現(xiàn)為消瘦1例，表現(xiàn)為腹脹、腹部膨隆3例，表現(xiàn)為肝臟或腹部占位9例；病灶位于肝左葉3例，肝右葉7例，肝雙葉3例；腫瘤最大徑7～18cm，中位最大徑11cm。7例患兒檢測血清甲胎蛋白（AFP），血清AFP濃度為2.3～1 041.0ng/ml，其中2例AFP升高患兒年齡＞6個(gè)月，1例AFP升高患兒年齡為5個(gè)月。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患兒均顯示為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊，CT平掃呈低或等密度影，較大的囊腔內(nèi)可見條索狀分隔影，增強(qiáng)掃描病灶邊緣實(shí)性區(qū)呈明顯強(qiáng)化，部分患兒病灶邊緣可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶（圖1a）。磁共振成像（MRI）檢查示病灶T1加權(quán)成像（T1WI）為低信號，T2加權(quán)成像（T2WI）為高信號，增強(qiáng)后病灶實(shí)性區(qū)明顯強(qiáng)化。

1.3 治療及隨訪 所有患兒均接受手術(shù)切除，隨訪時(shí)間2～113個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17個(gè)月。2例失訪，其余患兒均未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.4 病理檢查 腫塊境界清楚，6例為單房囊實(shí)性腫塊（圖1b），7例為多房囊實(shí)性腫塊，囊腔內(nèi)可見淡黃色液體或膠凍樣物，囊腔周圍實(shí)性區(qū)灰白或灰黃色，質(zhì)地較韌。鏡下見病灶由比例不等的間葉成分、肝細(xì)胞島、膽管和大小不等囊腔組成，實(shí)性區(qū)見形態(tài)單一的疏松間葉成分呈片狀或結(jié)節(jié)狀分布，疏松的間葉成分由原始的梭形或星芒狀腫瘤細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，無明顯異型性，核分裂相罕見；灶區(qū)可見增生的膽管呈迷路分枝狀（圖1c），部分膽管囊性擴(kuò)張，周圍圍繞致密的膠原纖維（圖1d）；間葉成分內(nèi)還可見不均勻散在分布的肝細(xì)胞索或肝細(xì)胞島成分，部分胞質(zhì)透亮（圖1e）；局灶間質(zhì)富于黏液，形成黏液池或小囊腔結(jié)構(gòu)，無內(nèi)襯上皮細(xì)胞（圖1f）。

1.5 免疫組化特征 間葉成分彌漫表達(dá)波形蛋白（13/13），局灶表達(dá) α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）（9/13，圖1g）、結(jié)蛋白（7/13），膽管上皮彌漫表達(dá)廣譜角蛋白（CK）（13/13）、角蛋白 7（CK7）（13/13），肝細(xì)胞索彌漫表達(dá) Hepatocyte（13/13）、膽汁酸鹽輸出泵（BESP）（13/13，圖 1h）。

圖1 MHL影像學(xué)及病理特征[a：CT檢查示病灶呈類圓形，邊緣強(qiáng)化明顯；b：腫塊呈囊性，切面實(shí)性區(qū)灰白質(zhì)韌；c：腫瘤組織梭性間葉成分內(nèi)膽管呈迷路分枝狀（HE染色，×100）；d：部分膽管囊性擴(kuò)張（HE染色，×200）；e：間葉成分內(nèi)散在分布的肝細(xì)胞島（HE染色，×100）；f：形成黏液池或小囊腔結(jié)構(gòu)（HE染色，×40）；g：間葉成分局灶表達(dá) α-SMA（免疫組化染色，×100）；h：肝細(xì)胞島彌漫表達(dá) BESP（免疫組化染色，×100）]

2 討論

MHL是一種較罕見的肝臟良性腫瘤，多數(shù)患兒發(fā)生在5歲以內(nèi)，以2歲以內(nèi)的嬰幼兒最為常見[2]。本研究多數(shù)患兒發(fā)生在5歲以內(nèi)（12/13），半數(shù)以上的患兒發(fā)生在2歲以內(nèi)（7/13），其中2例在胎兒期即發(fā)病，與Harman等[2]的研究類似。MHL的發(fā)病病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是由于先天性膽管畸形伴原始間質(zhì)發(fā)育異常引起的發(fā)育畸形[3-5]。但基因?qū)W研究提示，MHL可伴有和肝未分化胚胎性肉瘤類似的19q13.4染色體易位，少數(shù)患兒存在 t（11；19）（q13；q13.4）染色體易位[6-7]，支持MHL為一種真性腫瘤。

MHL常見的臨床表現(xiàn)為無明顯癥狀的腹部腫塊，少數(shù)患兒可出現(xiàn)腹脹、腹部隆起，腫塊生長迅速較大時(shí)，壓迫鄰近器官出現(xiàn)腹水、黃疸及充血性心力衰竭等相應(yīng)的壓迫癥狀[4]；MHL實(shí)驗(yàn)室檢查通常都是正常的，但也有AFP升高病例報(bào)道[8]。本文中7例檢測AFP的患兒中有3例AFP升高，其中1例患兒年齡＜6個(gè)月，這可能與部分患兒肝細(xì)胞未完全發(fā)育成熟有關(guān)，因此AFP升高時(shí)，要考慮到MHL，以免引起不必要的過度治療。MHL影像學(xué)均顯示為境界較清楚的類圓形腫塊，CT平掃呈低或等密度影，增強(qiáng)掃描病灶邊緣實(shí)性區(qū)呈明顯強(qiáng)化，少數(shù)病例病灶邊緣可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶；MRI示T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強(qiáng)后病灶邊緣及囊腔分隔實(shí)性區(qū)明顯不均勻強(qiáng)化，病灶的強(qiáng)化程度與腫瘤的間質(zhì)成分及增生的血管密度有關(guān)；影像學(xué)與肝未分化胚胎性肉瘤及囊性肝母細(xì)胞瘤等難以完全鑒別。MHL臨床及影像學(xué)特征沒有特異性，準(zhǔn)確及時(shí)地診斷可以避免不必要的過度治療。

MHL主要表現(xiàn)為單發(fā)腫塊，多發(fā)生于肝臟右葉[9]，多數(shù)病例為境界清楚囊性腫塊，囊內(nèi)含淡黃色清亮或膠凍樣物，囊周實(shí)性區(qū)呈灰黃或灰白色，質(zhì)地較韌。本組患兒發(fā)生于肝左葉3例、肝右葉7例及肝雙葉3例，其中6例為單房囊實(shí)性腫塊，7例為多房囊實(shí)性腫塊，與既往的研究類似[10]。其典型的組織學(xué)形態(tài)為比例不等的間葉成分、肝細(xì)胞索、膽管和大小不等囊腔組成；間葉成分疏松由原始的梭形或星狀腫瘤細(xì)胞組成，呈片狀或結(jié)節(jié)狀分布，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和；間葉成分內(nèi)可見大量的小膽管和肝細(xì)胞索，膽管呈迷路分枝狀，部分膽管囊性擴(kuò)張，部分肝細(xì)胞索胞質(zhì)透亮；部分患兒可見局灶間質(zhì)富于黏液，形成黏液池或小囊腔結(jié)構(gòu)。免疫組化特征為間葉成分表達(dá)波形蛋白、結(jié)蛋白及α-SMA，膽管上皮表達(dá)CK及CK7，肝細(xì)胞索彌漫表達(dá)Hepatocyte及BESP。

MHL需與其他好發(fā)于肝臟的腫瘤鑒別。（1）肝未分化胚胎性肉瘤，與MHL具有相似的影像學(xué)及巨檢特征，活檢時(shí)如果未取到典型部位，兩者也難以完全鑒別[11]；肝未分化胚胎性肉瘤組織學(xué)形態(tài)由梭形、卵圓形或星形細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞可片狀排列，也可稀疏分散在黏液基質(zhì)中，可見深染奇異的瘤巨細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性小體，腫瘤組織內(nèi)也可見陷入的肝細(xì)胞和膽管。其沒有特異性的免疫組化標(biāo)志物，但胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小體過碘酸希夫染色陽性。（2）肝母細(xì)胞瘤，兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，可以表現(xiàn)為和MHL相似的影像學(xué)和病理學(xué)特征[12]，其發(fā)病年齡和MHL較類似，患兒常伴有血清AFP濃度升高，腫瘤也常因出血壞死出現(xiàn)囊性變，組織學(xué)由胎兒型、胚胎性腫瘤成分及間葉組織組成，MHL尤其要和胎兒上皮和間葉混合型肝母細(xì)胞瘤鑒別，兩者的組織學(xué)形態(tài)有重疊，且肝母細(xì)胞瘤胎兒型上皮除體積稍小外與正常肝細(xì)胞相似，但MHL瘤組織內(nèi)的肝細(xì)胞索與正常肝臟一樣彌漫表達(dá)BSEP，而肝母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞BSEP失表達(dá)[13]，這有助于兩者鑒別。

雖然MHL是良性病變，且既往有報(bào)道MHL可以自然消退[10]，但因MHL和肝未分化胚胎性肉瘤具有相同的遺傳學(xué)特征，有學(xué)者認(rèn)為兩者是同一譜系的腫瘤，而且MHL既可同時(shí)伴發(fā)肝未分化胚胎性肉瘤[14]，也可以惡變?yōu)楦挝捶只咛バ匀饬鯷10，14-15]，治療上應(yīng)首選手術(shù)完整切除。本組13例患兒均行手術(shù)完整切除，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)或惡變。

總之，MHL是一種好發(fā)于嬰幼兒的少見兒童肝臟腫瘤，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無特異性，治療上以手術(shù)完整切除為主，預(yù)后良好，其具有獨(dú)特的組織學(xué)形態(tài)特征，準(zhǔn)確認(rèn)識和診斷MHL具有重要的臨床和預(yù)后意義。